镇痛镇静在ICU中的应用

镇痛镇静谵妄评估工具

在ICU的应用点击此处可添加副标题镇静镇痛治疗现状□镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房(ICU)

病人基本治疗

一部分，保持患者安全和舒适是ICU

综合治疗的一部分。

综合治疗的基础。□应用镇静药物：□减轻应激反应□辅助治疗患者的紧张焦虑及躁动□提高患者对机械通气、各种ICU

日常诊疗操作的耐受能力镇静镇痛治疗现状镇静策略提供安全、舒适的镇静状态，同时避免镇静不足或过度镇静的危害。□应用准确性好、可重复的评分工具定时评估镇静水平。□阿片类药物和一种镇静药物在内的镇痛镇静联合用药方案。□医护人员良好合作与沟通，是镇静策略成功实施的关键。镇静镇痛管理面临的问题护士缺乏专业培训□了解镇静镇痛管理方案

口评估工具的选择和使用□药物剂量的维持和调整医护合作的问题护理人员配置不足的问题一、镇静镇痛治疗目标镇静深度保持患者应答反应和清醒为镇静目标□ICU患者保持轻度镇静水平可以缩短机械通气时间，缩

短ICU

住院天数。□保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不会

增加心肌缺血的发生率。□调整镇静药输注速率维持浅水平的镇静。病人因为病重而难以自理；各种有创诊治操作；自身伤病的疼痛。病人被约束于床上；灯光长明；昼夜不分；各种噪声(机器声、报警声、呼喊声

…

…

);睡

眠剥夺；邻床病人的抢救或去世

…

…气管插管及气管切开，长时间卧床对疾病预后的担心；对死亡的恐惧；对家人的思念与担心

……1.自身严重疾

病的影响2.环境因素3.

隐匿性疼痛4.对未来生命

的担忧ICU

病人为什么要镇痛镇静6ICU

病人镇痛镇静的目的和意义1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感

2.帮助消除心理恐惧，改善病人睡眠，诱导遗忘，减

少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆3.减轻或消除病人焦虑，躁动甚至谵妄，防止病人的

无意识行为，干扰治疗，保护病人的生命安全4.降低氧耗量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤●5.保证治疗措施的实施，防止并发症和意外的发生ICU

病人镇痛镇静的目的和意义·6.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机·

体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧·输送状态，并减轻各器官的代谢负担。⑩7.有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并⑩较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减⑩

少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害。二、评估工具的选择和使用疼痛评估：对于成人ICU

所有患者常规监测疼痛。行为疼痛评分

(BPS)与重症疼痛观察工具(CPOT)对于内科

术后、创伤(脑外伤除外)不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人ICU

患者是最适当与可靠的行为主体。为疼痛评分来监测疼痛。河南省人民醫院7

10无痛

轻度疼痛中度疼痛重度疼痛无痛有点痛

轻微疼痛

疼痛明显

疼痛严重剧烈痛疼痛主观评估数字评定量表

(numeric

rating

scale,NRS)0-10

NRS中，0表示无痛，10表示最痛，数字

越大表示越痛，要求患者从0到10的11个点中

选择最能代表其疼痛强度的数字012345678910不痛

疼痛难忍疼痛主观评估面

部

表

情

疼

痛

量

表(faces

pain

scale-revised,FPS-R)通过面部表情显示不同程度的疼痛，0表示无

痛，10表示非常痛，从左至右依次表示越来越

痛，由患者指向表示其疼痛程度的那张脸河南省人民醫院无痛

轻度疼痛

中度疼痛

无痛有点痛轻微疼痛

疼痛明显

疼痛严重

剧烈痛37

10重度疼痛疼痛客观评估危重症患者疼痛观察工具CPOT(critical-care

painobservationtool)评估患者四个行为方面：·面部表情

·动作·肌张力、声音·对机械通气的依从性每方面数值0-2;CPOT

数值范围0-8来确定疼痛行为的数值；0代表不痛，8代表最痛。指

标描

述评

分分值面部表情未观察到肌肉紧张自然，放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶绷紧和提肌收缩紧张1以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合扮怪相2体

动不动(并不表示不存在疼痛)无体动0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注保护性体动I拉拽管道，试图做起来，运动肢体/猛烈摆动,不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬出来烦乱不安2肌肉紧张对被动的运动不做抵抗放松0对被动的运动做抵抗紧张和肌肉僵硬1对被动的运动做剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬2重症监护疼痛观察工具指

标描

述评

分分值对呼吸机的顺应性(气管插管)无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽但是耐受1不同步：机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机2或发声(拔管后)用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0叹息，呻吟叹息，呻吟I喊叫，啜泣喊叫，啜泣2总分范围0～8重症监护疼痛观察工具常见镇静及谵妄评估工具镇静-激动评分(SAS)Richmond

躁动镇静评分(RASS)脑电双频指数(BIS)CAM-ICU1·评

分临床特点·7.危险躁动拉扯气管插管，翻越床栏，攻击医护人员·6.非常躁动需要束缚并反复语言劝阻，咬气管插管·5.躁动焦虑或身体躁动，劝阻可安静·4.安静合作安静，容易唤醒，服从指令·3.镇静嗜睡状态·2.非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，●有自主运动·1.不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应镇静-激动评分(SAS)分值状态描述+4攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动频繁地无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但无攻击性，或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂(少于10秒)清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动(但无眨眼)-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应Richmond

躁动镇静评分(RASS)RASS

实施方法>

观察病人，是否警觉或安静(评分为零)是否病人符合持续躁动或兴奋(+1-+4)>如果病人不警觉，大声呼唤病人名字嘱病人睁眼看讲话者，必要时重复患者有睁眼和目光交流可持续超过10s

(评分-

1)患者有睁眼和目光交流持续不超过10s

(评分-2)患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流(评分-3)>如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨患者对生理刺激有一些活动(评分-4)患者对呼唤或生理刺激无反应(评分-5)脑电双频指数(Bispectralindex,BIS):是目前以脑电来判断镇静水平的方

法监测麻醉深度较为准确的一

种方法。局限性：因为需要一定的技术

设备，故在临床上开展起来一定困难。脑电双频指数

(BIS)a.A-2000XPBIS监护仪代表状态正常状态镇静状态麻醉状态呈现爆发抑制完全无脑电活动状态(大脑皮质抑制)BIS值85-10065-8540-65<400脑电双频指数

(BIS)⑩⑩

⑩

⑩

⑩

⑩

⑩应用范围：口评判麻醉深度和意识状态。口指导ICU

镇静评分及用药。口控制镇静深度，避免镇静不足或过量。脑电双频指数

(BIS)口诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。CAM-ICU意识模糊评估法(CAM):专门为非精神科医生开发的临床谵妄评估工具1]CAM-ICU则是将CAM应用于ICU患者ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)是成人ICU最真实和可靠的监测谵妄工具之一(A)一

—2013IPAD指南[1]Inouye

SK,van

Dyck

CH,Alessi

CA,Balkin

S,Siegal

APHorwitz

RI

Clarifyingconfusion:the

confusion

assessment

method.A

new

method

for

detection

ofdelirium.Ann

Intern

Med.1990;113:941-948.◆谵妄是以基线心理状态的损

害或变化，意识丧失，或思

维紊乱或意识水平改变，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征[1]。[1]PunBT,ElyEW.

Theimportanceof

diagnosingandmanaging

ICU

delirium.Chest2007;132:624-636谵妄定义意识水平的紊乱对环境意识清晰度的降低；注意力的集中、维持和转移的能力下降认知的改变记忆功能障碍

神志不清语言障碍知觉受损的进展如幻觉、妄想谵妄特点谵妄三种亚型兴

奋

型

：以躁动烦躁不安、试图

拔除各种管道为特征抑

制

型

：以退缩感情平淡、表情淡漠、嗜睡、反

应减少为特征混

合

型

：是指患者在两者之间波动。Truman

B,ElyEW.Monitoring

delirium

in

criticallyillpatients.Crit

Care

Nurse100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%MICU,noMICU,noMV

MV+MV[1]Pandharipande

PCotton

BA,ShintaniA,et

al.Motoric

subtypes

of

delirium

inmechanically

ventilatedsurical

andtrauma

intensive

care

unitpatients.Intenive

CareMed

2007;33:1726-31.[2]Pisani

MA,Araujo

KLB,Van

Ness

PH,etal.A

research

algorithm

to

improvedetectionofdelirium

in

the

intensive

care

unit.Crit

Care

2006;10:R121-9.ICU谵妄发生率MICU,noMV+MV,age>“60”SICU,MV

TICU,MVCAM-ICUCICU,MVICU谵妄危险因素高血压和/或酗酒史预先存在的老年痴呆症ICU谵妄入院时较高

的疾病严重

程

度

。缺血/梗死--2013

IPAD指南ICU

谵妄危害住ICU谵

妄ICU

死亡率增加住院时间延长CAM-ICU价值ClinicalInterventionsinAging

Dovepressopen

accessto

scientific

andmedicalresearchOpen

Access

Full

TextArticle

ORIGINAL

RESEARCHValidity

and

reliability

oftheThaiversionofthe

Confusion

AssessmentMethodfor

theIntensive

Care

Unit(CAM-ICU)ClinIntervCAM-ICUversionTotalAgeSensitivity

SpecfcityPPVNPVCohen's

Knumber(n)(years)(95%CI)

(95%CI)(95%CI)(95%CI)(95%CI)Ey(origna

CAM-ICU)⁰96ND(93.0%-10009%)98.0%-100.0%92.0%-100.0%98.0%-100.0%0.97*(0.92-0.99)German³54ND88.0%-92.0%)100.0%100.0%91.0%-94.0%0.96*Spanish2129ND79.4%(63.2%-89.7%)97.9%1926%-994%)86.7%(62.1%-96.3%)86.7%162.1%-96.3%)0.79*(0.66-0.92)国内外研究显示：CAM-ICU对ICU

谵妄具有很高的识别能力。(91.8%-93.4%)

(87.7%-90.8%)

(87.79%-90.39%)(92.2%-93.4%)92.3%(64.0%-99.8%)

94.7%(85.4%-98.9%

80.0%(51.9%-95.79%)

98.2%(90.3%-100.0%)ChinesePesent

stuoy0.92*(0.8-0.97)0.82*≥50≥6012670CAM-ICU价值研究提示：护士主导的对ICU

患者应用CAM-IC

U

进行评估，可以改善患者谵妄的治疗效果1。[1]Joo-Hee

Jung,Jung-Hye

Lim,Eun-Jung

Kim,et

al.

The

Experience

of

Delirium

Care

andClinical

Feasibility

ofthe

CAM-ICU

in

a

Korean

ICU[J].Clinical

NursingResearch;2012,XX(X):1-17.)1●评估意识水平：将镇静评估与

谵妄评估联系起来第二步

CAM-ICU谵妄如何评估·

评估意识内容：第一步描述好斗行为、暴力行为、当下就对工作人员构成危险

拉扯或拔除各种管道或插管；具有攻击性频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗焦虑、恐惧、动作不具攻击性主动注意照顾者非完全清醒状态，但声音刺激后能够维持清醒状态(睁眼并有眼睛接触>10秒)声音刺激后能维持短暂清醒状态(睁眼和眼睛接触<10

秒

)声音刺激后有活动或睁眼反应(但无眼睛接触)-4

深度镇静

对声音刺激无反应，但身体刺激后有活动或睁眼-5

不可叫醒

对声音或身体刺激均无反应[1]SesslerCN,GosnellMS,GrapMJet

al.AnnJRespirCritMed.2002;166:1338-1344.12]ElyEW,TrumanB,Shintani

Aetal..JAMA.2003;289:2983-2991.第一步.评估意识水平：RASS[1-2]如

果RASS

得分为4或-5分停止评估(患者无意识),过一会再次评估

如

果RASS≥-3继

续CAM-ICU评估(患者的CAM-ICU是阳性还是阴性?)攻击性极度躁动

躁动烦躁不安清醒且平静

嗜睡轻度镇静声音刺激身体刺激-2+1第二步.评估意识内容：CAM-ICU[1-3]特征1:意识状态急性改变或波动和特

征

2:注意力障碍和特征3:意识水平改变

或

特征4:思维混乱特征1和特征2同时为阳性，加上特征3或特征4其中之一

为阳性时，即认为发生了谵妄。[1]Inouye

SK,vanDyckCH,AlessiCA,Balkin

S,SiegalAPHorwitzRI.AnnInternMed.1990;113:941-948.[2]E/yEW,MargolinR,FrancisJetal.CritCareMed.2001;29:1370-1379.[3]ElyEW.Inouye

SK,BemardGRetal.JAMA.2001:286:2703-27101.意识状态急性改变或波动：●

与基线状况相比，患者的