DB5117-T 70-2023 延续护理服务规范

ICS03.080.01CCSA16DB5117达州市市场监督管理局发布前言 Ⅱ引言 Ⅲ 12规范性引用文件 13术语与定义 14服务对象 15服务流程 16服务内容及要求 47服务保障 58应急预案 69服务质量管理 6附录A（资料性）延续护理服务审核申请单 8附录B（资料性）延续护理服务前风险评估单 附录C（资料性）延续护理服务知情同意书 附录D（资料性）延续护理服务首次评估单 附录E（资料性）延续护理服务记录单 15附录F（资料性）延续护理服务终止记录单 附录G（规范性）延续护理服务访视包必备物资清单 附录H（资料性）延续护理服务访视包可选物资清单 附录I（资料性）延续护理服务访视包清洁保养记录单 附录J（资料性）延续护理服务评价及意见征集单 本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》给出的规则起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由达州市中西医结合医院提出。本文件由达州市卫生健康委员会归口。本文件起草单位：达州市中西医结合医院、达州市中心医院、达州市妇女儿童医院、通川区人民医院、通川区中医院、达川区人民医院、达川区中医院、达州市职业技术学院、三里坪街道社区卫生服务中心、马房坝社区卫生服务站。本文件主要起草人：李容华、苏晓梅、潘梅英、王善玲、张贵清、喻培、周灵静、金露、胡海燕、袁铭、廖梅茵、周俊汝、万金豆、马娜娜、张中翠、杨达清、杜芳、邓武生、李学艳、孙良丽、彭圣、石华平、李霞、张永娟、冯秀红、潘玲、闫春晓、袁雪梅、孙晋宗。随着经济的发展和人民生活水平的不断提高，人民对美好生活的向往日益增长，加之人口老龄化程度持续加深，失能、半失能老年人口数日益增长，对专业的医疗、护理、药学、安宁疗护等医疗服务呈现庞大而刚性的需求，现有医疗卫生资源难以满足群众健康需求，开展延续护理服务成为解决此问题的重要方式之一。近年来，国家政策对延续护理的重视不断增加：《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》、《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》等文件均指出，要拓展护理服务领域，开展和推进延续护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭。延续护理作为医疗机构服务的延伸，为有照护需求的服务对象提供专业、便利的护理服务，可作为住院治疗模式的延续和补充，达到预防疾病、促进健康及维护健康的目标。目前由于延续护理服务流程、服务内容及方法、服务保障及服务质量管理等相关内容缺乏统一要求，使得延续护理长期以来难以规范化管理。为明确延续护理的服务流程、服务内容及要求、服务保障、服务质量管理，特制定本文件。延续护理服务规范本文件规定了延续护理服务的服务流程、服务内容及要求、服务保障、服务质量管理。本文件适用于达州市辖区内开展延续护理服务的各级各类医疗机构。2规范性引用文件本文件无规范性引用文件。3术语与定义下列术语和定义适用于本文件。3.1延续护理continuationofcare延续护理是指设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，护士针对患者出院后最需解决的护理问题，制定并落实具体随访计划，让患者享受到全程、专业的护理服务，实现护理服务的全面性、协调性、延续性和协作性。3.2老年人theaged年满60周岁的自然人。3.3产褥期puerperium胎盘娩出后至母体全身各器官（除乳房以外）恢复或接近未孕状态所需的一段时间。3.4新生儿newborn从脐带结扎到生后28d内的婴儿。4服务对象延续护理服务对象为医院诊疗后的高龄或失能老年人等行动不便的人群以及需延续护理的其他人群。5服务流程服务流程应遵守图1的规定。2否否是是是图1服务流程图35.1申请服务对象或其监护人向相应的医疗卫生机构提出延续护理服务申请，并填写《延续护理服务审核申请单》，提供诊疗相关资料（如病历、出院证明等）。《延续护理服务审核申请单》参见附录A。5.2实施条件评估5.2.1延续护理服务人员收到《延续护理服务审核申请单》后，应于48h内评估服务对象是否符合实施条件，评估内容应至少包括以下方面：a)服务过程中延续护理团队可能面临的风险；b)团队服务能力；c)服务对象健康状况；d)监护人的健康状况和照护技巧。5.2.2服务过程中延续护理团队可能面临的风险应按照附录B《延续护理服务前风险评估单》所涉及的内容进行评估，并予以记录。5.2.3服务对象满足实施条件的，应与服务对象或其监护人签订《延续护理服务知情同意书》。《延续护理服务知情同意书》参见附录C。5.2.4服务对象不满足实施条件的，服务机构应向服务对象或其监护人详细说明原因，并给予建议。5.3护理5.3.1签订《延续护理服务知情同意书》后，填写《延续护理服务首次评估单》，并于24h内完成首次护理。《延续护理服务首次评估单》参见附录D。5.3.2延续护理团队应根据首次护理情况，制定个体化护理计划。5.3.3延续护理团队应根据护理计划提供护理服务。5.3.4每次护理结束后，应及时填写《延续护理服务记录单》。《延续护理服务记录单》参见附录E。5.4完成计划并终止服务5.4.1服务对象出现以下情况之一的，可终止服务计划：完成治疗；病情好转；病情恶化；转院；死亡；其他。5.4.2延续护理团队填写《延续护理服务终止记录单》。《延续护理服务终止记录单》参见附录5.5服务对象满意度评价终止服务后，需调查服务对象对服务周期内的满意度情况及相关意见和建议，并填写《延续护理服务评价及意见征集单》。《延续护理服务评价及意见征集单》参见附录J。45.6资料归档计划实施结束后，延续护理服务人员应对所涉及的资料进行整理并归档。6服务内容及要求服务内容应与医疗主体所持有的医疗机构执业许可证一致。6.1护理评估应根据服务对象的健康需求，对其进行评估，评估内容可参照《延续护理服务首次护理评估单》进行。6.2赋能指导在提供护理服务过程中，应根据服务对象的护理评估结果和健康需求，利用适宜技术对服务对象及其监护人进行以下赋能指导服务：a)运动赋能指导，具体包括以下内容：●节能技巧；●关节保护技巧；●单手操作技巧；●转移技巧；●主动运动与被动运动。b)营养膳食赋能指导，具体包括以下内容：●营养需求分析；●健康膳食指导；●普通饮食指导；●特殊人群膳食指导；●疾病膳食指导。c)心理健康赋能指导，具体包括以下内容：●心理调试指导；●家庭支持指导；●社会支持指导。d)睡眠指导，具体包括以下内容：●睡眠时间指导；●睡眠习惯指导；●睡眠环境指导；●睡眠方法指导。e)疾病预防赋能指导，具体包括以下内容：●慢性非传染性疾病预防指导；●并发症的观察及处理指导。f)预防意外伤害指导。6.3辅助医疗辅助医疗包括气道护理、管道护理、进食护理、导尿护理、排泄护理、伤口造口护理、中医护理、康复护理等。6.4预约转诊6.4.1为有需要转诊的服务对象，提供预约转诊服务，服务内容包括但不限于以下方面：a)为服务对象预约相应的专科科室、接诊医生和诊疗时间，并及时转诊；b)转诊后5d内，通过通讯工具、互联网信息服务平台或其它方式主动跟进服务对象的诊疗详情以及健康状况，并据此提供个性化的健康管理服务。6.4.2预约转诊服务应达到“精准转诊、无缝对接”的要求。6.4.3预约转诊服务流程应遵守图2的要求。否否是是是否图2预约转诊流程图7服务保障7.1人员要求67.1.1延续护理团队的组成要求延续护理团队宜根据居民健康需求和服务内容选配成员，包括但不限于：a)执业护士；b)执业医师；c)健康管理师；d)康复理疗师。7.1.2延续护理团队人员资质要求7.1.2.1护士应至少具备以下条件：具有有效的《中华人民共和国执业护士证书》；具有护师及以上职称；从事临床护理工作5年以上；通过市及以上卫生健康行政部门认可的延续护理相关培训；无违反相关法律法规记录及不良执业行为记录。7.1.2.2其他专业技术人员应具备与岗位相符的资质。7.2设施设备要求7.2.1应为延续护理服务团队配置延续护理服务访视包。7.2.2访视包的必备物资应符合附录G《延续护理服务访视包必备物资清单》的要求，并根据服务对象的需求增配其他可选物资，可选物资清单参见附录H《延续护理服务访视包可选物资清单》。7.2.3延续护理服务访视包应按期清洁保养，并填写《延续护理服务访视包清洁保养记录单》。《延续护理服务访视包清洁保养记录单》参见附录I。7.3服务要求7.3.1服务提供过程中，延续护理服务团队应严格遵守护理人员行为规范。7.3.2护士应严格遵守操作规程及查对制度；操作完毕密切观察，无异常后方可离去。7.3.3护士上门服务期间宜佩戴工作记录仪和报警装置。7.3.4非合格药品或一次性材料及各种耗材一律不出诊。8应急预案延续护理服务应急预案需包含急救处理方法、具体操作流程以及应急后处置方式，必要时应立即启动转诊工作。8.1应急预案包括但不限于以下方面：a)服务对象突发病情变化应急预案；b)服务过程中操作失误导致的其他意外应急预案；c)服务人员职业暴露应急预案；d)服务人员人身安全应急预案。9服务质量管理79.1服务期间应由开展延续护理服务的医疗机构指定专门的部门对服务质量进行持续监督。9.2建立服务质量监督机制，接受服务对象监督。9.3服务终止后，填写《延续护理服务评价及意见征集单》，并根据评价情况和服务对象需求，进行服务内容和方法的调整。8（资料性）延续护理服务审核申请单A.1延续护理服务审核申请单见表A.1。表A.1延续护理服务审核申请单□独居□固定与他人同住□轮流与他人8.是否参保:□职工医保□居民医保□商业保险□无□导尿管更换时间：□鼻胃管更换时间：□气道护理□管道护理□进食护理□导尿护理□排泄护理9表A.1延续护理服务审核申请单（续）（资料性）延续护理服务前风险评估单B.1延续护理服务前风险评估单见表B.1。表B.1延续护理服务前风险评估单有1234512341231评估者：评估日期：（资料性）延续护理服务知情同意书C.1延续护理服务知情同意书见表C.1。表C.1延续护理服务知情同意书服务对象签名：监护人签名:与服务对象关系:身份证号:（资料性）延续护理服务首次评估单D.1延续护理服务首次评估单见表D.1。表D.1延续护理服务首次评估单教育程度:□文盲□小学□中学□中专□大专资料来源:□服务对象□监护人□朋友□其他过敏史:□无□有(过敏源:□青霉素□头孢类□链霉素□磺胺类□其它:)□不明确诊断:意识状态:呼之□能应□不应对答:□切题□不切题饮食:□自行进食□协助进食□完全依赖他人□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管饮食习惯:□清淡□偏咸□偏甜□偏油腻□偏辛辣饮食类型:□普食□软食□半流质□流质□特殊饮食排尿:□正常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□膀胱造瘘□其他:□修饰□控制大便□控制小便□上下楼梯）□完全不能自理皮肤状况:□完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点□压力性损伤□其他心理状况:□平静□开朗□焦虑□激惹□悲哀□抑郁□其他表D.1延续护理服务首次评估单（续）引流物性状:性质:□刺痛□压榨性痛□烧灼痛□绞痛□胀痛□钝痛□酸痛其他症状和体征:是否表D.1延续护理服务首次评估单（续）评估人签名：服务对象为卧床的，填“卧床”（资料性）延续护理服务记录单E.1延续护理服务记录单见表E.1。表E.1延续护理服务记录单姓名性别年龄住址间TR℃%气道护理管道护理进食护理导尿护理排泄护理中医护理康复护理健康教育左/右左/右（资料性）延续护理终止记录单F.1延续护理服务终止记录单见表F.1。表F.1延续护理服务终止记录单姓名：性别：□男□女开始服务日期：□完成治疗□病情好转□病情恶化□转院（医院科）□了解□部分了解□不了解服务对象：□完全理解□部分理解□不理解监护人对宣教理解程度：□完全理解□部分理解□不理解□平静□开朗□焦虑□激惹□悲哀□抑郁□其他：□自理□部分不能自理(□进食□穿衣□行走□如厕□沐浴□转移□修饰□控制大便□控制小便□上下楼梯）□完全不能自理□正常□纳差□吞咽困难□恶心□呕吐□管饲□胃肠造瘘（□完整□伤口：□压力性损伤：□其它：□无□有(□缓解□部分缓解□未缓解）□正常□引流（导尿管/尿套型号更换尿管日期）□□正常□便秘：次数_____次/___天；□腹泻□失禁□造瘘□其他/备注：□规律用药□未规律用药