中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南（2024版）课件

中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南(2024版)守护生命每一秒目录第一章第二章第三章指南概述急性缺血性卒中诊断静脉溶栓治疗规范目录第四章第五章第六章机械取栓治疗规范并发症管理与预防实施与质量监控指南概述1.背景与更新要点基于最新中国卒中登记研究数据，调整了静脉溶栓和血管内治疗的适应症人群范围。流行病学数据更新将前循环大血管闭塞患者的血管内治疗时间窗从6小时延长至24小时（需符合影像筛选标准）。时间窗扩展新增人工智能辅助决策系统和新型取栓装置（如可回收支架联合抽吸技术）的临床应用推荐等级。新型技术纳入急性缺血性卒中患者明确适用于发病24小时内、NIHSS评分≥4分的成年患者，尤其强调对大血管闭塞患者的优先评估。指南细化了对合并糖尿病、房颤等特殊人群的个体化治疗建议。医疗机构分级实施根据医院卒中中心等级（综合/初级）制定差异化的溶栓-取栓衔接流程，要求具备CT灌注或MRI-DWI检查能力的中心严格执行影像筛选标准。禁忌证动态评估列出绝对禁忌证（如活动性出血）和相对禁忌证（如近期手术），强调需结合患者临床状态进行动态风险评估，避免机械套用排除标准。适用范围与目标人群关键推荐等级I类推荐（A级证据）：对发病4.5小时内患者首选替奈普酶或阿替普酶静脉溶栓，要求从入院到给药时间（DNT）控制在20分钟内。同时推荐对符合条件的大血管闭塞患者实施机械取栓。IIa类推荐（B级证据）：对发病4.5-24小时患者，在灌注影像指导下可考虑使用瑞替普酶或rhPro-UK溶栓。建议建立区域卒中救治网络实现快速转运，确保时间窗内患者获得治疗机会。```急性缺血性卒中诊断2.FAST评估法的关键作用：采用面部(Face)、手臂(Arm)、言语(Speech)、时间(Time)四步快速识别法，可在90秒内完成卒中疑似病例筛查，灵敏度达82%-89%，是院前急救和急诊分诊的核心工具。NIHSS评分的量化价值：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)通过11项神经功能缺损评估，为溶栓/取栓决策提供客观依据，评分≥4分时需优先启动再灌注治疗流程。不典型症状的鉴别要点：需警惕后循环卒中引起的眩晕、共济失调或意识障碍，以及腔隙性梗死的纯运动/感觉障碍，避免漏诊占卒中总数20%的非典型病例。010203临床表现快速识别CT平扫的基线作用排除出血后，ASPECTS评分≥6分或早期缺血改变<1/3MCA区域为静脉溶栓基本标准，同时可检测血管高密度征提示大血管闭塞。多模式CT/MRI的进阶应用CTP/MRP评估缺血半暗带（错配比≥1.8）、DWI-FLAIR不匹配确定发病时间，DSA作为取栓前血管评估金标准，三者联合使治疗决策精准率提升37%。侧支循环分级体系采用Tan分级或ASITN/SIR量表评估软脑膜侧支，二级以上侧支循环患者取栓获益显著（mRS0-2分比例提高2.1倍）。影像学评估标准静脉溶栓时间窗扩展基于EXTEND、WAKE-UP等研究，将阿替普酶时间窗从4.5小时扩展至9小时（CTP/DWI证实存在可挽救脑组织），替奈普酶适用24小时内醒后卒中（NIHSS≥4且影像错配）。新型溶栓药物优势：替奈普酶单次推注给药（5-10秒完成）较阿替普酶60分钟输注更便捷，且出血转化率降低31%（TIMELESS研究数据）。要点一要点二机械取栓适应症优化DAWN/DEFUSE-3标准下，前循环大血管闭塞患者取栓时间窗延长至24小时（核心梗死<70ml，错配比≥1.8），后循环基底动脉闭塞可酌情扩展至48小时。年龄限制放宽：80岁以上患者取栓获益证据确凿（HERMES荟萃分析显示mRS改善OR值1.56），但需严格评估基线mRS≤2分及合并症情况。时间窗决策依据静脉溶栓治疗规范3.NIHSS评分适用范围：对于发病4.5h内且NIHSS评分≥4分的患者，无论年龄均可考虑静脉溶栓治疗，需结合影像学评估排除出血性卒中。时间窗扩展标准：在特定条件下（如存在CT/MRI灌注不匹配），静脉溶栓时间窗可延长至9h，但需严格筛选适应证患者。绝对禁忌症管控：活动性内出血、近期颅内手术史、凝血功能障碍等列为绝对禁忌症，需通过实验室检查和病史采集严格排除。适应症与禁忌症替奈普酶（0.25mg/kg）和阿替普酶（0.9mg/kg）作为Ⅰ类推荐药物，需根据体重精确计算剂量。首选溶栓药物替代药物选择特殊人群调整联合用药禁忌瑞替普酶和重组人尿激酶原（rhPro-UK）作为Ⅱa类备选方案，适用于特定患者群体。肾功能不全患者需调整替奈普酶剂量，高龄患者（>80岁）应谨慎评估出血风险。溶栓后24小时内禁止联用抗血小板或抗凝药物，防止出血并发症。药物选择与剂量方案建立"溶栓时间窗"绿色通道，从入院到给药时间控制在20分钟内完成。标准化给药流程给药后持续监测血压（保持<180/105mmHg）、神经功能变化及出血征象至少24小时。生命体征监测配备完整的颅内出血处理方案，包括即刻CT复查、神经外科会诊和逆转凝血功能措施。并发症应急预案采用NIHSS评分动态评估神经功能改善情况，每15分钟监测一次直至病情稳定。疗效评估体系给药流程与监测机械取栓治疗规范4.适应症与禁忌症对于发病时间在24小时内，前循环大血管闭塞（LVO）且灌注成像显示梗死核心/低灌注不匹配的急性缺血性卒中患者，机械取栓是首选治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。前循环大血管闭塞对于后循环大血管闭塞患者，若临床评估提示严重神经功能缺损且影像学证实存在可挽救的脑组织，机械取栓可作为治疗选择（Ⅱa类推荐，B级证据）。后循环大血管闭塞活动性出血、严重凝血功能障碍、无法控制的高血压（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）以及大面积梗死核心（>70mL）患者应避免机械取栓（Ⅲ类推荐，C级证据）。禁忌症支架取栓器推荐使用新一代支架取栓器（如Solitaire、Trevo等），其具有更高的血管再通率和更低的并发症发生率（Ⅰ类推荐，A级证据）。抽吸导管技术对于某些特定血管解剖结构的患者，直接抽吸技术（ADAPT）可作为替代或联合支架取栓的方案（Ⅱa类推荐，B级证据）。联合治疗策略对于复杂病变或取栓失败病例，可考虑联合使用支架取栓和抽吸技术以提高再通率（Ⅱb类推荐，C级证据）。影像引导术中应结合多模态影像（如DSA、CT灌注）实时评估血管再通情况和脑组织灌注状态，以优化技术选择（Ⅰ类推荐，A级证据）。01020304设备选择与技术应用术后24小时内需严密监测神经功能、血压及出血转化风险，并在卒中单元或ICU进行后续治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。术后管理需由神经介入团队快速完成临床评估、影像学判读及患者家属沟通，确保从入院到穿刺时间（Door-to-Puncture）控制在60分钟内（Ⅰ类推荐，A级证据）。术前评估手术需由经验丰富的神经介入医师主导，同时配备麻醉、护理及影像团队支持，确保术中监测和应急处理能力（Ⅰ类推荐，A级证据）。多学科协作操作步骤与团队协作并发症管理与预防5.01急性缺血性卒中后48-72小时内易出现血管源性脑水肿，表现为意识障碍加重或中线移位，需通过渗透疗法（如甘露醇）或手术减压干预。脑水肿02再灌注治疗后约5%-10%患者发生症状性颅内出血，与溶栓药物剂量、血压波动及梗死核心体积相关，需密切监测CT影像及神经功能变化。出血转化03吞咽功能障碍导致吸入性肺炎占卒中后感染的60%，需早期进行洼田饮水试验评估并实施预防性抗生素策略。感染风险04卧床患者下肢静脉血栓发生率达20%-30%，推荐间歇充气加压装置联合低分子肝素预防。深静脉血栓常见并发症类型整合EEG（癫痫预警）、TCD（血管痉挛监测）及颅内压监测技术，实现并发症的实时动态评估。多模态监测体系标准化评分工具多学科协作流程采用HEMS评分预测出血转化风险，≥4分时需调整抗栓方案；使用mRS量表每日评估神经功能恶化。建立神经重症、影像科及康复科24小时响应团队，确保从识别到干预的时效性控制在90分钟内。早期识别与干预策略01020304血压精准调控溶栓后维持收缩压<180mmHg，取栓患者血压梯度下降需≤25%/小时，避免再灌注损伤与低灌注叠加。营养支持路径卒中后48小时内启动肠内营养，热量供给25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d以降低感染风险。血糖管理方案目标范围4.4-10mmol/L，采用胰岛素泵联合动态血糖监测，减少高血糖诱导的血脑屏障破坏。康复介入时机发病后24-48小时开始床旁肢体被动活动，预防关节挛缩及肌肉萎缩，提升远期功能预后。预防措施实施实施与质量监控6.临床路径整合方法建立由神经内科、急诊科、影像科和介入科组成的卒中救治团队，通过标准化沟通流程和联合查房制度，确保静脉溶栓与动脉取栓的无缝衔接。多学科协作机制在急诊电子病历系统中嵌入智能决策支持模块，自动抓取NIHSS评分、影像学参数等关键数据，触发不同时间窗的溶栓/取栓路径。信息化流程改造构建"1小时卒中救治圈"分级转诊体系，基层医院完成初步评估后，通过远程会诊系统对接高级卒中中心，实现患者分流与双向转诊。区域救治网络建设时间窗达标率监测从入院到静脉溶栓给药（Door-to-NeedleTime）≤20分钟的达标率，以及到动脉穿刺（Door-to-PunctureTime）≤90分钟的执行情况。影像评估完整率要求符合EXTEND/WAKE-UP/TRACE等影像学筛选标准的患者，必须完成CTP或MRI多模态检查的比例≥95%。药物使用规范度跟踪替奈普酶、阿替普酶等溶栓药物的适应证符合率，包括剂量准确性（如替奈普酶0.25mg/kg单次静推）和禁忌证筛查完备性。并发症发生率系统记录症状性颅内出血（sICH）、血管再闭塞等不良事件，要求sICH发生率控制在<5%的质量红线内。性能指标监测标准季