【耳鼻喉9版】颈科学第二章 颈部检查

作者:孙虹单位:中南大学湘雅医院第二章

颈部检查第一节颈部一般检查第二节颈部影像学检查第三节颈部细胞学及病理学检查颈部一般检查第一节检查前详细询问病史，对检查的准确性有帮助。检查时让患者取坐位，充分暴露整个颈部及上胸部。在光线充足的诊室依次进行视诊、触诊、听诊。颈部检查基本事项耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）一、视诊观察颈部位置，及有无活动受限；有无斜颈或强迫头位；双侧颈部是否对称，有无肿块隆起；有无静脉充盈及血管异常搏动；注意喉结的位置及外形，喉体有无膨大；注意皮肤有无红肿、溃疡、皮疹、瘘口、瘢痕等；注意腮腺、下颌下腺及甲状腺是否肿大。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）1.颏下及下颌下区

二、触诊

患者取坐位，检查者站在患者对面，一手放在患者枕部，以转动患者头部，另一手的手指掌面在颏下及下颌下区进行触诊，注意有无淋巴结肿大及下颌下腺肿大。检查者也可坐或立于患者前面进行检查。

在患者完全松弛状态下，检查颈部向前后、左右活动情况，并按顺序对每个区域进行系统触诊：颏下及下颌下区检查法耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）2.颈前区（1）触诊甲状腺

常用的检查方法为患者取坐位，检查者站在其身后，双手拇指置于患者颈后，双手示指、中指分别触摸甲状腺两侧侧叶，注意其大小、形状、质地，有无肿块及压痛，肿块是否随吞咽上下运动（2）检查气管有无移位、软化等（3）检查喉体区域

疑有甲状舌管囊肿者，用拇指及示指触摸囊肿，并嘱患者做伸舌或吞咽动作，以观察囊肿活动情况。喉癌患者疑有喉体受累者，用拇指及中指轻提喉体，左右推动，注意喉体是否膨大，有无活动受限（4）检查会厌前间隙、喉前、气管前有无淋巴结肿大，注意肿大淋巴结的大小、质地及活动度、单个或多个等颈前区检查法耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）3.颈外侧区及锁骨上区

注意有无颈部肿块，肿块大小、质地及活动度、单个或多个、散在或融合、有无压痛及搏动。皮肤上有无瘘口，若发现瘘口，可用手指触诊或用探针探查瘘管的深度及方向。颈外侧区检查法

检查者的站位没有严格限制，视检查部位或检查者的工作习惯而定，以便于操作为原则。（1）检查颈前三角区时,检查者站在患者对面，一手置患者枕部，以协助颈部转动，另一手检查；（2）检查颈外侧区及颈后三角区时，使患者头部转向检查侧并稍向后倾斜以减少局部张力；（3）检查锁骨上区时，检查者站在患者后方，拇指放在患者肩上，其余四指触摸锁骨上窝；也可站或坐于患者对面进行检查。4.检查者的站位耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）三、听诊甲状腺功能亢进的患者因腺体内血流增加，可在甲状腺区内听到持续性、收缩期杂音；颈动脉体瘤者常可于颈动脉三角区听到明显的血管杂音；颈动脉瘤者，可在颈动脉行程的肿块所在部位听到收缩期杂音；咽和颈段食管憩室者，吞咽时可在颈部相应部位听到气过声；喉阻塞者可听到喉鸣音。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

四、透光试验在暗室内用不透光圆筒的一端紧贴肿块，用手电筒向肿块另一侧照亮，通过不透光圆筒观察有无红色透光现象。有红色透光现象为阳性，多为囊状水瘤。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）颈部影像学检查第二节

一、颈部B超检查

B超能了解肿块的大小、形状、数目，内部有无回声表现，肿块周围有无被膜以及与邻近组织的关系。颈部常见疾病的B超声像图特征：甲状舌管囊肿：肿块位于舌骨下方，声像图呈圆形或类圆形，包膜完整，其内为回声暗区，表示介质均匀，透光好，与周围组织多无粘连。甲状腺腺瘤或癌：甲状腺腺瘤呈圆形或椭圆形，边界清楚，表面光滑，有包膜，内为低回声区或等回声区，当瘤内出血或囊变时可见无回声暗区。如肿瘤内部回声不均，边界不清，无包膜或包膜不完整，且瘤体迅速增大，应警惕甲状腺癌的可能。颈动脉体瘤：肿块位于颈内、外动脉分叉处，呈低弱回声区，颈内、外动脉间距加宽，肿块包绕颈动脉，可见颈动脉壁局限性增厚，管腔受压变窄。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

神经鞘膜瘤：肿块呈圆形或椭圆形，内部为均匀的强回声区，有时可见液性暗区，包膜完整，与周围组织有明显界限，无侵犯性，但有挤压现象。颈部淋巴结转移癌及恶性肿瘤：声像图上表现为内部回声不均匀，强弱不等，多数呈实质性低弱回声，后方回声减弱，瘤内常有出血、坏死、液化的声像图特征，边界不清，无包膜或包膜不完整，边缘不整齐，形态不规则。腮腺多形性腺瘤及恶性肿瘤：腮腺多形性腺瘤为圆形或类圆形肿块，内部为中低回声，光点尚均匀。若瘤内发生囊性变或出血，内部可见无回声区，边界清楚，有包膜。若肿块形态不规则，边界不清，无包膜，内部回声不均匀并有衰减，则应考虑为恶性肿瘤。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

二、颈部X线检查

颈部X线正、侧位片可以显示：斜位片还可以观察椎间孔的大小及骨赘等。喉、气管腔有无狭窄、阻塞、偏斜及移位；喉、气管、食管内有无不透光异物；颈部软组织是否肿胀、积脓、气肿及有无不透光异物；咽后、食管后软组织是否肿胀、积脓；颈椎寰枢关节有无脱位，椎间隙有无增宽或变窄，颈椎曲度有无改变。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

三、颈部CT检查对骨组织的显示较MRI清晰；颈部CT扫描可显示肿块的位置、大小、形状及与周围组织的关系；通过测定CT值可大致判断肿块的性质（实性、囊性、混合性或脂肪组织）；CT增强能鉴别血管源性肿瘤与肿大淋巴结，判断肿瘤的血供，还可了解肿瘤与邻近血管的关系；CT扫描能明确显示颈椎有无骨质破坏。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

四、颈部MRI检查对软组织的分辨率比CT高MRI成像灰阶、T1和T2值的特点：信号强度越高，图像亮度越大，越呈白色，反之越呈黑色。颈部正常组织MRI图像显示的灰阶从白到黑的排列顺序是：脂肪、脏器、肌肉、快速流动的血液、骨骼、空气。T1和T2值与信号强度的关系：T1值越长，信号强度越低，图像越黑。T2值越长，信号强度越高，图像越白。颈部先天性囊肿常表现为显著的长T1和长T2。颈部肿块常表现为长T1、短T2。流空效应：体内流动的液体不产生信号。根据流空效应，不用血管造影剂即可诊断颈动脉瘤、颈动脉体瘤、血管畸形，还可区别血管与肿块或肿大淋巴结。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）颈部MRI轴位示右侧神经鞘膜瘤（1）淋巴结转移癌：CT扫描为孤立或多发性结节影，呈圆形或球形，大小不等，结节坏死时，结节中央呈低密度区，增强扫描时显示结节环形强化，环壁厚度不规则，与周围组织边界不清。MRI在T1加权图像上表现与周围肌肉信号强度相近，而在T2加权图像上较肌肉组织信号强度增高，结节中央坏死在T1加权图像上呈较低信号，在T2加权图像上呈较高信号强度，增强扫描后，在T1加权图像上与CT表现相类似。颈部常见疾病的CT和MRI表现：（2）神经源性肿瘤：包括神经鞘膜瘤及神经纤维瘤。CT扫描多呈圆形或椭圆形肿块，边界清楚，包膜光滑，神经鞘膜瘤的包膜较厚，肿块密度均匀，部分肿块显示瘤内囊性变，部分肿块可见钙化，注入造影剂后肿瘤较少强化。神经纤维瘤包膜不明显，常多发，呈丛状结节，密度较周围血管稍低，增强后强化不明显。MRI轴位上显示神经源性肿瘤多呈圆形或椭圆形，边界光滑，在T1加权图像上，与肌肉组织信号相同，在T2加权图像上呈稍高信号强度，中央坏死区呈长T2信号强度，伴有厚壁。矢状位及冠状位可显示肿瘤与邻近大血管关系。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（3）甲状腺腺瘤：CT扫描肿瘤多呈类圆形，单发或多发，大小不等，边界清楚，瘤内呈低密度改变，少数可见钙化；注入造影剂后，病灶可有强化，但密度仍低于周围正常甲状腺组织。MRI表现为肿瘤边界清楚，与甲状腺组织比较，在T1加权图像上呈低信号或等信号强度，在T2加权图像上呈高信号强度，如瘤内出血则在T1和T2加权图像上均表现为高信号强度。（4）甲状腺癌：CT扫描早期呈多结节状，迅速发展为团块状或分叶状软组织影，肿块内密

度不均匀，边界不清，可有钙化，增强扫描强度不均匀，坏死区无强化。MRI表现在T1加权图像上为稍高、稍低或等信号，若有瘤内出血，可为高

信号，在T2加权图像上，信号呈不均匀增高。（5）恶性淋巴瘤：CT扫描早期呈单个或多个结节，后期常融合成较大肿块，与周围组织分界不清，常有压迫推移表现，肿块密度不均匀，增强后多为不均匀强化。MRI表现为T1加权图像上呈低信号或等信号强度，在T2加权图像上呈不均匀的高信号强度。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）颈部MRI冠状位示右侧颈动脉体瘤（6）

颈动脉体瘤：CT扫描表现颈动脉三角区内可见圆形或椭圆形肿块，边界清楚，瘤内为软组织密度，增强后呈显著均匀性强化，CT值可达90~130Hu，肿瘤边界更加清楚。MRI表现在T1加权图像上显示与邻近肌肉组织相等或稍高的信号强度，T2加权图像上显示比肌肉组织更高的信号强度耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）颈部MRI矢状位示右侧脂肪瘤（7）

脂

肪

瘤

：CT值为－80~100Hu是脂肪瘤在CT扫描上的独特表现，与周围正常脂肪组织分界不清，其内可有分隔，邻近组织可有受压移位，小的脂肪瘤无明显包膜，CT上可能与正常脂肪组织难以区分，需与对侧同一部位进行比较。MRI表现在T1、T2加权图像上显示与正常脂肪组织信号相等或稍高信号。（8）

脂肪肉瘤：CT值为－50~20Hu不等，瘤内常有坏死、出血等密度不均匀表现，边界不清，增强后周边显著强化，相邻组织受侵犯。MRI表现为T1加权图像上信号较正常脂肪组织低，在T1、T2加权图像上信号强度较正常脂肪组织稍高，边界不规则，相邻组织受浸润。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

五、颈部PET检查仪器本身空间分辨率高；采用电子准直的符合计数，灵敏度高；易进行衰减校正和定量分析；常用的发射正电子核素为人体生命元素，是葡萄糖、脂肪酸和氨基酸等分子的组成成分，本身参与机体代谢。临床上常用葡萄糖代谢显影，可以从分子水平反映人体正常或疾病时的代谢状态。

因代谢变化发生在肿瘤的非常早期阶段，故肿瘤的代谢变化早于形态变化。因此应用脱氧葡萄糖（FDG）PET检查要比CT扫描敏感，但因前者缺乏精细的解剖定位，其诊断准确性仍较低。FDGPET/CT是将功能影像PET图像与形态学的CT图像相结合，形成两种技术的优势互补，对肿瘤的早期诊断具有重要意义。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

六、颈部DSA检查DSA检查适应证：血管源性疾病：临床上考虑为血管源性的疾病，如动、静脉畸形，动、静脉瘘等行DSA检查可进一步明确诊断。与血管有关的肿瘤：如颈动脉球体瘤、颈静脉球体瘤、蔓状血管瘤等，DSA检查可明确诊断，了解肿瘤血供情况，并可进行血管内介入治疗。介入治疗：DSA除了应用于颈部肿块的诊断外，还可进行血管内介入治疗，即在DSA导向下，经血管内导管将栓塞物注入肿瘤血管内以阻断肿瘤的血供，达到减少术中出血或治疗肿瘤的目的。因此，对于一些血供丰富的肿瘤（如鼻咽血管纤维瘤、蔓状血管瘤等），术前可行血管内介入栓塞，以减少术中出血。常用栓塞材料有吸收性明胶海绵、不锈钢球、聚乙烯醇等。了解颅内动脉供血的代偿能力：术前作双侧颈动脉及椎-基底动脉造影，了解颅内动脉有无交通支，术中能否作颈内动脉结扎。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）DSA检查禁忌证：

全身情况差，有严重心、肾、肝功能不全，凝血功能障碍，动脉硬化斑块等。常见颈部肿块DSA检查的改变颈动脉体瘤的特征性改变：在颈总动脉分叉处可见血管显影丰富的肿块，肿块将颈内、外动脉分开，分叉增宽；肿块压迫颈内、外动脉，并将颈内、外动脉分离呈弧形或抱球状；肿块将分叉部推向前方。颈部良性肿瘤（神经鞘膜瘤及多形性腺瘤）：较大肿瘤可压迫颈动脉移位，瘤体本身无或极少血管显影。颈部恶性肿瘤：与血管相邻或较大的恶性肿瘤可包绕及压迫血管，以致血管腔变窄或闭塞，尤其是静脉更易受压。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）七、放射性核素检查甲状腺病变的异常显影：热结节：结节部位浓聚131I的功能高于周围正常腺体，多见于功能自主性甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等良性病变。温结节：结节部位浓聚131I功能与周围正常腺体相同。多见于结节性甲状腺肿。冷结节：结节部位浓聚131I的功能明显低于周围正常腺体组织或完全无浓聚。单个冷结节可见于甲状腺癌甲状腺癌转移灶的显影：

利用131I全身显影来寻找甲状腺转移病灶