【耳鼻喉9版】颈科学第七章 颈部肿块及颈清扫术

作者:郑宏良陈世彩朱敏辉

张才云单位:海军军医大学附属长海医院第七章

颈部肿块及颈清扫术作者：郑宏良陈世彩单位:海军军医大学附属长海医院第一节

颈部肿块第一部分颈部良性肿块第二部分颈部恶性肿块重点难点熟悉了解掌握常见的颈部良性肿瘤的临床特点及诊治原则颈部恶性肿瘤的分类、临床特点、诊治原则颈部肿块的分类耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）颈部肿块是一种常见临床体征颈部肿块分类：先天性肿块后天性肿块炎性肿块特异性炎性（结核性等）非特异性炎性肿块肿瘤源性肿块良性和恶性肿瘤（原发性和转移性恶性肿瘤）免疫性肿块外伤及手术后血肿积液等

耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）颈部良性肿瘤BenignTumorofTheNeck第一部分

最常见：甲状腺腺瘤唾液腺多形性腺瘤等其次：神经鞘膜瘤神经纤维瘤神经纤维瘤病血管瘤脂肪瘤纤维瘤等耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）一、 神经鞘膜瘤（neurilemmoma）（一）神经鞘膜瘤--定义：神经鞘膜瘤起源于神经鞘膜的施万细胞，可发生于舌咽、迷走、副神经和膈神经、颈交感神经、颈丛、臂丛等神经，较多发生于迷走、颈交感神经及舌咽神经。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）多数为孤立性肿块，生长缓慢，有完整包膜，很少发生恶变；多位于颈动脉三角区及咽旁间隙。肿块较小时，常无症状，有时患者无意中摸到肿块。肿块较大时压迫神经，出现相应的神经受压症状，如：压迫迷走神经出现声嘶压迫舌下神经出现伸舌偏斜压迫颈交感神经出现Horner综合征压迫膈神经出现病侧膈肌抬高肿块位于咽旁间隙者，可向咽侧壁突出，引起吞咽不畅、讲话含糊不清甚至呼吸困难。（二）神经鞘膜瘤--临床表现耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（三）神经鞘膜瘤--检查根据肿块起源的神经不同，肿块位于不同部位。起源于迷走神经者，多位于颈动脉三角区；起源于舌下神经者，多位于下颌下深处；起源于颈丛者，多位于胸锁乳突肌后缘中部；起源于臂丛者，多位于锁骨上颈后三角区。肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚，与周围组织无粘连，左右活动好，上下活动（即沿神经干走行方向）范围较小，质地中等，少数有囊性变者，可触及波动感。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（四）神经鞘膜瘤--诊断初步诊断：颈部出现孤立性无痛性肿块，生长缓慢，呈圆形或椭圆形，边界清楚，左右活动好，上下活动受限，伴或不伴有神经压迫症状，即可作出初步诊断。明确诊断：B超、CT、MRI、DSA检查显示肿瘤血供不甚丰富，边界清楚，少数呈囊性变。可进一步明确诊断。

耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（五）神经鞘膜瘤--鉴别诊断鉴别诊断：位于颈动脉三角区的神经鞘膜瘤要与颈动脉体瘤鉴别。前者：多位于颈总动脉及颈内动脉的外后方，常将颈动脉向前方推移，在肿块表面可触及动脉搏动，推开动脉，可在其下摸到肿块。后者：位于颈总动脉分叉处，颈内外动脉被推向肿瘤的内外两侧。肿块浅表可触及颈动脉传递性搏动，压迫颈总动脉近端，肿块可略缩小；DSA显示肿瘤血供相当丰富。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（六）神经鞘膜瘤--治疗手术切除：目前唯一有效的治疗方法。手术途径：采取经颈外及经口两种途径。经颈外进路：采用较多。优点是术野暴露好，便于完整切除肿块，并能保护肿瘤周围的神经、血管等重要结构免受损伤。经口进路：采用较少。适于肿块主要向咽腔突出，体积较小，活动较好，主要的血管在肿瘤外侧者。注意事项：对于肿瘤起源的神经，尽管采用了囊内剥离的方法切除，仍难以保留神经的连续性，易出现神经损伤。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）二、神经纤维瘤（neurofibroma）定义：起源于神经鞘内，可发生于感觉神经、运动神经或交感神经，为生长缓慢的孤立性肿块，无明显包膜，有恶变可能。病理：镜下瘤组织主要由施万细胞及神经纤维细胞组成，细胞呈梭形，瘤细胞间充满大量胶原纤维及黏液或黏液样物质，有时在瘤内可见到轴突，这是区别于神经鞘膜瘤的主要要点之一。临床表现：与神经鞘膜瘤极其相似。诊断和治疗：同神经鞘膜瘤。手术切除无法保留肿瘤起源神经的连续性，术后会出现相应神经受损的表现。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）三、神经纤维瘤病（neurofibromatosis）定义及病理：又称多发性神经纤维瘤，是一种与遗传有关的全身性疾病。其病理改变与神经纤维瘤相似。临床表现：可发生于颈部、躯干、四肢等全身不同部位，可同时或先后发生同样的肿瘤。肿瘤处皮肤粗糙，皮肤及皮下组织增厚，形成象皮肿样病变，有时可出现黑色或棕色的色素沉着，称之为多发性咖啡奶斑。在肿瘤部位可有毛发丛生。有些患者还伴有脊椎侧弯、肢体弓状畸形以及假关节形成等。

耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）神经纤维瘤病（neurofibromatosis）诊断：单凭病理切片难以与神经纤维瘤区别，必须结合临床多发灶的特点才能确立诊断。治疗：病变范围较广泛，难以彻底切除，而且还可发生恶变。在肿瘤出现局部压迫症状或影响美容时，可考虑局部手术切除。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）四、血管瘤（hemangioma）（一）血管瘤--概述：属中胚层组织发育异常的一种先天性疾病。根据其形态学特点不同，血管瘤被分为许多类型。颈部血管瘤以下三种多见：毛细血管瘤海绵状血管瘤毛细-海绵状血管瘤（混合型）耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（二）血管瘤—病理毛细血管瘤：由发育良好的单层内皮细胞及极少量结缔组织构成，管腔内有少量血细胞。肿块多局限，呈分叶状，无完整包膜，色红，略突出皮肤，与周围正常皮肤分界清楚，压之不褪色。海绵状血管瘤：由大小不等、形状不一且互相沟通的血窦构成，瘤体柔软，呈紫色或蓝色，突出皮肤或粘膜表面，与周围正常皮肤粘膜分界不清，压之褪色。瘤体较毛细血管瘤大而厚，常侵犯皮下、粘膜下及深层组织。混合型血管瘤：具有上述两种血管瘤的特点。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）可无明显自觉症状。毛细血管瘤：在出生时或出生后不久发现颈部呈点状或片状发红，略高出皮肤，边界清楚，压之不褪色。随着年龄的增大，病变范围缓慢扩大或无明显变化。海绵状血管瘤：多在婴幼儿期发生病变，但因病变深在，早期不易发现，至儿童甚至成年期才发现，主要表现为病变部位皮肤隆起呈紫蓝色，质柔软如海绵，边界不清，压之褪色。可同时伴有咽、喉等深层组织及粘膜的侵犯，严重者可出现吞咽及呼吸困难等。（三）血管瘤--临床表现耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（四）血管瘤--诊断及鉴别诊断毛细血管瘤诊断较容易。海绵状血管瘤有时须与淋巴管瘤鉴别，穿刺抽获血液，即可作出诊断。临床上发现颈部海绵状血管瘤常同时伴有口腔、咽、喉部黏膜侵犯，故应常规进行间接喉镜或纤维喉镜检查，以了解咽、喉病变情况。CT、MRI检查有助于了解肿瘤累及深层组织情况。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（五）血管瘤--治疗冷冻治疗：虽不遗留瘢痕，但冷冻穿透深度只有数毫米，故只适宜于表浅的血管瘤。硬化剂注射：注意每次注射剂量不可太多，范围不宜太广，以免引起广泛的组织坏死、感染及远处血栓。放射治疗：放疗有一定的副作用，应慎用。激光治疗：常利用Nd：YAG激光热凝固作用进行血管瘤治疗。糖皮质激素治疗：适宜于瘤体范围较广，其他方法治疗无效的婴儿期毛细血管瘤。手术治疗：适用于病变较局限或其他方法治疗无效的成人海绵状血管瘤。化学药物治疗：可用平阳霉素、博来霉素局部注射。

耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）五、脂肪瘤（lipoma）

临床表现：发生在颈部的脂肪瘤可为单发性、多发性或弥漫性生长。一般生长缓慢，多无自觉症状，常无意中或体检时发现。弥漫性脂肪瘤可压迫神经，引起神经受压症状，或引起颈部活动受限，甚至影响呼吸及吞咽功能。诊断：颈部可摸到单个或多个无痛性肿块，质软，呈分叶状，与周围组织分界不清。位于皮下者，与皮肤有一定粘连，活动度较小。表浅者，诊断较易；但位于深部者，有时难以与神经鞘膜瘤、淋巴结肿大鉴别。B超、CT和MRI检查可明确诊断。治疗：手术切除，预后良好。

耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）六、纤维瘤（fibroma）较为少见边界清楚，质硬，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连，可活动多位于颈侧，可单发或多发很少出现症状应与淋巴结肿大、神经纤维瘤鉴别较大者手术切除，较小者可先观察耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）颈部恶性肿瘤MalignantTumorofTheNeck第二部分一、转移性恶性肿瘤（metastaticmalignanttumor）转移性恶性肿瘤占颈部恶性肿瘤约80%分类：源自头颈部的转移性恶性肿瘤（约80%）源自胸腹腔的转移性恶性肿瘤原发灶不明的转移性恶性肿瘤（一）转移性恶性肿瘤的分类及特点耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）1.源自头颈部的转移性恶性肿瘤

头颈部组织、器官的淋巴液都引流到颈部，故头颈部恶性肿瘤均可发生颈部淋巴结转移。颈部器官活动量较大，如咀嚼、吞咽、说话等，对恶性肿瘤的局部转移可能有一定的促进作用。颈部转移性恶性肿瘤的发生率与原发灶的生物学特征、组织分化程度、病程早晚和患者自身的抵抗力等因素有关。其发生部位则与原发灶淋巴引流部位有关。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（1）鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）鼻咽癌发生颈部淋巴结转移率最高（约占60%）。鼻咽部淋巴先汇入咽后或咽旁淋巴结，然后再汇入颈深上淋巴结。鼻咽癌患者早期可出现同侧颈深上淋巴结肿大，单个或多个，质硬，不活动，无压痛；晚期可转移至同侧颈深下淋巴结或对侧颈深上淋巴结，肿块逐渐增大可压迫第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经，出现相应脑神经受压症状。临床不少鼻咽癌患者以颈部肿块为首发症状而就诊。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（2）口咽恶性肿瘤（oropharyngealmalignanttumor）口咽恶性肿瘤常转移至下颌下淋巴结及颈深上淋巴结。扁桃体肉瘤、扁桃体癌容易出现早期颈淋巴结转移；与鼻咽癌相似，常以颈部肿块为首发症状就诊。颈部肿块质硬，固定，生长迅速，一般无压痛，除非继发感染或侵犯颈动脉。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（3）下咽癌（hypopharyngealcarcinoma）下咽部淋巴组织丰富，较易发生淋巴结转移。早期常转移至同侧颈动脉三角区颈深部淋巴结，少数转移至气管旁及锁骨上淋巴结。多为分化程度较差的癌。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（4）喉癌（laryngocarcinoma）早期声门型喉癌很少发生颈淋巴结转移。声门上型及声门下型喉癌则易发生颈淋巴结转移。前者常转移至Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结；后者还易转移至Ⅵ区淋巴结。早期为同侧转移，晚期可出现双侧颈淋巴结转移。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（5）甲状腺癌（thyroidcarcinoma）甲状腺髓样癌、未分化癌和乳头状癌易发生颈淋巴结转移（约50%～70%），滤泡状癌较少发生转移（约10%）。甲状腺癌常转移至喉、气管前及颈内静脉周围淋巴结，晚期可转移至下颌下及锁骨上淋巴结。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（6）鼻腔鼻窦恶性肿瘤（malignanttumorofnasalcavityandparanasalsinus）：早期较少出现颈淋巴结转移，晚期常转移至下颌下及颈深上淋巴结。（7）颌面及口腔恶性肿瘤（maxillofacialandoralmalignanttumor）：舌癌、口底癌、软腭癌易出现颈淋巴结转移，常转移至下颌下、颏下及颈深上淋巴结。唇癌、颊癌、腮腺恶性肿瘤发生颈淋巴结转移较晚。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）2.源自胸腹腔的转移性恶性肿瘤

颈部不仅引流头颈部的淋巴，而且是全身淋巴的总汇区。胸腹腔原发癌主要有乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌、胰腺癌等。源自胸腹腔的恶性肿瘤主要转移至锁骨上淋巴结，一般左侧多于右侧。源自胸腹腔恶性肿瘤可经胸导管、颈淋巴管逆行转移至锁骨上淋巴结。左半胸腔、腹腔及盆腔器官的恶性肿瘤等转移至左侧锁骨上淋巴结。右半胸腔器官的恶性肿瘤转移至右侧锁骨上淋巴结。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）3.原发灶不明的转移性恶性肿瘤

是指颈部肿块经活检和病理证实为转移癌，经过反复全面的临床检查、相关影像学检查等均找不到原发灶的一类颈部转移性肿块。对于这类患者，可采取先治疗转移灶（放疗或手术），同时继续寻找原发灶。其中约1/5~1/3的患者仍可找到原发灶。其余患者找不到原发灶，其原因：可能是原发灶很小而且极其隐蔽，难以查出；抑或病程中原发灶自发性消退，但颈部转移灶继续存在和发展。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（二）转移性恶性肿瘤的诊断

（1）如肿块进行性增大，触之质硬，无压痛，与周围组织粘连，活动度较差，应考虑为恶性肿瘤。（2）对绝大多数恶性肿瘤而言，确诊转移性肿块必须有病理诊断依据。（3）但必须注意，对疑似转移性恶性肿瘤的颈部肿块，在没有确认原发病灶之前，绝对不能轻易从颈部肿块上取活组织检查，以免加速肿瘤局部侵袭的进程。（4）经多方反复检查未能确认原发灶者，方可由有临床经验的高年资专科医师谨慎地决定先取颈部肿块活检以确认诊断。1. 确定肿块的性质耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）2. 原发灶的寻找和确诊（1）仔细询问病史：包括肿块发生的时间、发展速度、全身和局部症状，以及与原发灶有关的病史。（2）肿块的位置：与原发灶淋巴结引流的区域有关。（3）全面的体格检查：除细致的耳鼻咽喉、口腔、甲状腺、唾液腺相关器官仔细检查外，还应检查胸肺、肝、脾和全身淋巴结等。（4）内镜检查：包括鼻内镜、纤维鼻咽镜、纤维喉镜、纤维支气管镜、纤维食管镜、胃镜、结肠镜等。（5）超声检查：主要对颈部肿块本身、颈部淋巴结、甲状腺、唾液腺、肝、胆、脾、胰等脏器进行B超检查。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）2. 原发灶的寻找和确诊（6）影像学检查：怀疑鼻腔鼻窦、咽部、喉部、胸部、腹部等处的病变可行相应的X线片、CT或MRI检查。（7）放射性核素扫描：有助于寻找原发病变和其他转移病灶。（8）正电子发射断层成像（PET）：有助于寻找原发灶和他处的转移病灶。（9）血清学检查：可对与疑似诊断相关的抗原、抗体等生物标志

物进行血清学检查。（10）细胞学检查及病理学检查：对不明原因的颈部肿块，给予细针穿刺细胞学检查。在反复检查后仍找不到原发灶、颈部肿块穿刺不能明确诊断的，则可切取肿块组织送病理学检查。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（三）转移性恶性肿瘤的治疗主要是治疗原发灶鼻咽癌转移者多采取放疗或综合治疗。喉癌，鼻腔、鼻窦、下咽、甲状腺癌转移者多采取手术或以手术为主的综合治疗，并根据转移灶的范围选择根治性、改良性颈清扫术。颈部转移灶可根据原发灶不同，采取不同的治疗措施。不明原因的转移性鳞癌，行颈部淋巴结清扫术后，局部行放疗或放化疗。不明原因的转移性腺癌，颈部淋巴结清扫术后，是否放疗视个体情况而定。肿瘤晚期，手术难以切除或患者一般情况差不能耐受手术者，采用放疗或放化疗及靶向治疗。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）二、原发性恶性肿瘤（primarymalignanttumor）1.恶性淋巴瘤（malignantlymphoma）

发生于淋巴网状组织的恶性肿瘤。好发于青中年男性。主要表现为淋巴结肿大，或先在淋巴结外组织内形成肿块，然后再累及邻近的淋巴结。全身各组织器官的淋巴组织均可发生，多见于颈部、腋窝、腹股沟、纵隔及腹部淋巴结，以浅表淋巴结肿大居多。根据病理学特点分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类型，每一型又分为多种亚型。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）2. 神经源性恶性肿瘤（neurogenicmalignanttumor）发生在颈部的很少见。主要包括神经纤维肉瘤和神经纤维瘤恶变神经纤维肉瘤常与丛状神经纤维瘤或神经纤维瘤同时发生神经纤维瘤恶变多由丛状神经纤维瘤和神经纤维瘤病恶变所致。其共同临床特点是肿块迅速生长，常向周围组织侵犯，可出现局部疼痛，触之肿块质硬、不活动或活动受限，可有压痛，并可出现远处转移。宜广泛性手术切除，术后放疗或化疗，有远处转移者行化疗。本病预后较差。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）作者：郑宏良朱敏辉单位:海军军医大学附属长海医院第二节

甲状腺及甲状旁腺肿瘤（一）甲状腺解剖（二）流行病学及病理分类（三）甲状腺腺瘤（四）结节性甲状腺肿（五）甲状腺癌一、甲状腺肿瘤（tumorofthyroid）

耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（一）甲状腺解剖耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）女性发病率高，男女发病比例1：4。病理分类良性（85%）（二）流行病学及病理分类结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤

恶性（5%~15%）未分化癌滤泡癌乳头状癌髓样癌耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）1.临床表现2.辅助检查3.诊断4.治疗（三）甲状腺腺瘤耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）病程长、症状不明显体格检查时偶然发现颈部粗及局部压迫感多数为单发，圆形或椭圆形结节表面平滑，质地较软无压痛，可随吞咽上下移动肿块较大可引起压迫症状胸骨后甲状腺肿可使头部、颈部和上肢静脉回流受阻部分可发生癌变1.临床表现耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）B超（首选方法）质地均匀，有包膜，可伴有晕环多数为实性等低回声者多见2.辅助检查CT检查低密度类圆形结节边界清、光滑，界清耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）病程缓慢长期症状不明显颈前区单侧孤立性、表面光滑甲状腺B超、CT、MRI等辅助检查通过上述特点基本可诊断甲状腺腺瘤，最终明确需病理3.诊断耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）外科手术切除单侧腺叶全切或次全切除一侧腺叶+峡部切除4.治疗耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（四）结节性甲状腺肿1.临床表现2.辅助检查3.诊断4.治疗耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）

双侧甲状腺弥漫性肿大

常为多个，表面光滑，随吞咽上下活动

多数患者无症状

较大甲状腺肿可引起压迫症状

少数可发生癌变1.临床表现耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）2.辅助检查B超伴有囊肿的甲状腺结节多为良性结节多结节，无钙化，与周边边界清晰CT多发密度大小不一的结节影与周围组甲状腺组织界限清耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）3.诊断病史较长结节表面光滑、质地软吞咽时可随着喉和气管上下移动甲状腺B超、颈部CT等检查均有助于诊断，但并无特征性表现最终确诊依赖病理，注意排除恶性肿瘤可能。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）4.治疗一般不需要治疗肿大明显者可使用左甲状腺素诊断性治疗手术方式包括:甲状腺结节切除甲状腺部分切除甲状腺大部切除甲状腺次全切除术耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）甲状腺结节切除术耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（五）甲状腺癌1.临床表现2.辅助检查3.TNM分期4.诊断5.治疗耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）1.临床表现乳头状癌和滤泡状癌：初期多无明显症状，前者有时可因颈淋巴结肿大而就医。随着病程进展，肿块逐渐增大，质硬，吞咽时肿块移动度降低。未分化癌：症状发展迅速，可侵犯周围组织产生声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、Horner综合征等。髓样癌：除上述症状外，肿瘤产生5-羟色胺和降钙素，患者可出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等症状。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）2.辅助检查B超：低回声或极低回声实性结节、边界不清晰形态不规则（纵横比≥1）中央血管增多内见多发增强小光点CT：砂粒样钙化为甲状腺癌的特征性表现颈部邻近区域可发生淋巴结转移强化程度低于正常甲状腺实质耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）3.TNM分期原发灶Tx

原发肿瘤无法测定T0

未发现原发肿瘤T1

肿瘤限于甲状腺内，最大直径≤2㎝T1a

肿瘤限于甲状腺内，最大直径≤1㎝T1b

肿瘤限于甲状腺内，最大直径≥1≤2㎝T2

肿瘤限于甲状腺内，最大直径≥2㎝且≤4㎝T3

肿瘤限于甲状腺内，最大直径＞4㎝T4a

中度进展性疾病，肿瘤体积超过甲状腺被膜并侵犯皮下软组织，喉，气管，食管或喉返神经T4b

重度进展性疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管未分化癌均为T4区域淋巴结Nx

区域淋巴结无法评估N0

无区域淋巴结转移N1

区域淋巴结转移N1a

转移至Ⅳ区（气管前，气管及喉前/delphian淋巴结）N1b

肿瘤转移至单侧，双侧，对侧颈部或上纵隔淋巴结远处淋巴结M0

无远处转移M1

有远处转移耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）4.诊断甲状腺肿块质硬、固定颈部淋巴结肿大有压迫症状者存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者结合B超，CT及病理学等辅助检查明确诊断耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）5.治疗（1）手术治疗—原发灶处理全切除：头颈部放射线照射史原发灶最大直径>4cm多癌灶不良病理亚型远处转移双侧颈部淋巴结转移伴有腺外侵犯甲状腺腺叶+峡部切除术：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且≤1cm复发危险度低无头颈部放射线接触史无颈部淋巴结和远处转移耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）甲状腺微小乳头状癌腺叶+峡部切除术甲状腺乳头状癌甲状腺全切除术耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）5.治疗（1）手术治疗—转移灶处理保留甲状旁腺和喉返神经，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术行择区性颈部淋巴结清扫术：Ⅵ区转移淋巴结的数量原发灶的位置、大小、病理分型术中对非VI区淋巴结的探查情况耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）甲状腺癌中央区淋巴结清扫术甲状腺癌侧颈部淋巴结清扫术耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）以局部姑息治疗为目的有肉眼可见的残留肿瘤疼痛性骨转移位于关键部位、无法手术或131I治疗短期效果十分满意缓解期较短，约3～6个月，最后仍可能死于远处转移主要用于未分化癌（2）外放射治疗耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（3）内分泌治疗

所有甲状腺癌作全甲状腺切除的患者要终生服用甲状腺素，以防甲状腺功能减退和抑制TSH增高。有残留病灶或初始治疗高危患者需将TSH抑制于0.1mU／L以下。低危但甲状腺球蛋白阳性、超声检查正常(化验有异常但影像学无异常)的患者维持TSH于0.1～0.5mU／L。低危且无残余病灶患者维持TSH在0.5～2.0mU／L。复查数年都无病生存的患者可将TSH维持在正常范围。长期接受TSH抑制治疗患者应服用钙剂和维生素D。

耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（4）放射性核素131I治疗

对于复发或远处转移而又不能手术切除的病灶，只要肿瘤内含有功能性的滤泡成分能显示出吸碘功能，就可以用放射性碘治疗。手术后行131I治疗的患者，如满足下列标准，可被认定为“肿瘤临床治愈”：没有肿瘤存在的临床证据。没有肿瘤存在的影像学证据。清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg（一般为Tg<1ng/mL）。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（一）甲状旁腺解剖（二）甲状旁腺肿瘤分类及概述（三）甲状旁腺肿瘤诊断（四）甲状旁腺肿瘤治疗二、甲状旁腺肿瘤（tumorofparathyroid）

耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（一）甲状旁腺解剖

耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（二）甲状旁腺肿瘤分类及概述腺瘤（80%~85%）、增生（10%）及癌肿（6%）原发性甲状旁腺功能亢进的主要原因（分三型）

指骨内侧骨膜下皮质吸收Ⅰ型 最为多见，以骨病为主，骨膜下骨质吸收是本病的特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处Ⅱ型 以肾结石为主，血清钙平均为2.88mmol/LⅢ型 兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（三）甲状旁腺肿瘤诊断定性检查：血钙：如反复多次超过2.75mmol/L，应视为疑似病例。血磷：<0.87mmol/L为低血磷，诊断意义不如钙增高。PTH：原发性甲状旁腺功能亢进症时PTH可高于正常人的5～10倍，但有10％可正常。尿中cAMP排泄增多，系骨质吸收较灵敏指标。耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）定位检查：B超：腺瘤多表现为卵圆形、椭圆形或长条形低回声，边界清楚，腺癌可发生钙化局部包膜不完整。CT：密度类似颈部大血管，当肿瘤发生囊性变、坏死时，其内出现低密度灶，可呈囊性表现，增强后明显强化。99mTc扫描可发现85%～100%的甲状旁腺腺瘤。甲状旁腺腺瘤CT99mTc扫描耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）肿瘤应将病变腺体切除。增生应作甲状腺大部分切除，即将三个腺体的全部和一个腺体的50%切除。甲状旁腺腺癌，应作整块切除，如有明显粘连或包膜受侵，应切除同侧甲状腺组织，必要时探查淋巴结。手术成功，血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可获得纠正，血磷可于术后迅速升至正常，而血钙亦可在1～3天后下降至正常范围内。（四）甲状旁腺肿瘤治疗耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）作者：郑宏良张才云单位:海军军