冠心病的护理查房记录

单击此处

添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02冠心病作为心血管系统的常见病、多发病，近年来随着人口老龄化加剧和生活方式改变，发病率呈逐年上升趋势。数据显示，我国冠心病患者已超千万，其所致的心肌梗死、心力衰竭等严重并发症，不仅威胁患者生命安全，也给家庭和社会带来沉重负担。护理工作在冠心病患者的全程管理中扮演着关键角色——从急性期的生命支持，到恢复期的功能锻炼，再到长期的健康指导，每一个环节都需要护理人员精准评估、科学干预。护理查房是临床护理工作的重要组成部分，通过多学科团队（医生、护士、康复师等）对典型病例的集中讨论，既能系统梳理患者的护理问题，优化护理方案，又能促进护理人员专业知识的更新与临床思维的培养。本次查房选取了一例典型的冠心病患者，旨在通过详细的病例分析、护理评估及措施制定，为临床同类患者的护理提供参考，同时强化团队对冠心病护理关键点的掌握，提升整体护理质量。前言病例介绍03病例介绍本次查房的患者为张某，男性，65岁，因“反复胸痛3年，加重伴胸闷1周”于近日收入我科。患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5分钟，休息后缓解，未规律诊治；此后症状间断发作，多与劳累、情绪激动相关。1周前因家务劳动后胸痛再发，持续时间延长至10-15分钟，含服硝酸甘油缓解效果减弱，并出现活动后胸闷、气促，夜间平卧时偶感呼吸困难，遂由家属陪同就诊。既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，未规律服用降压药；否认糖尿病、脑血管病病史；吸烟史30年，每日10支，已戒3年；偶饮少量白酒。查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg（右上肢）；神志清楚，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无明显水肿。病例介绍辅助检查：-心电图：窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常值<24U/L）；-心脏彩超：左室舒张功能减退，射血分数（LVEF）55%（正常>50%）；-冠脉CTA：前降支中段狭窄约70%，右冠状动脉近段狭窄约60%。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）；2.高血压病2级（高危）。（患者目前已给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯扩冠，美托洛尔控制心率，氨氯地平降压等治疗，病情暂平稳。）护理评估04通过与患者及家属的沟通、床边查体及查阅病历，我们从生理、心理、社会等多维度对患者进行了全面评估：护理评估患者主诉：“最近胸痛比以前厉害，稍微动一动就喘不上气，晚上睡觉要垫高枕头才舒服，心里总发慌，怕自己突然犯病。”对疾病认知有限，仅知道“心脏血管堵了”，不清楚规范治疗的重要性，担心长期服药的副作用（如“听说吃阿司匹林会胃出血”）。家属表示患者性格内向，平时不爱表达不适，此次因症状加重才同意就医，家属对护理配合意愿较高，但缺乏照护经验。主观资料1.生命体征：血压波动于140-155/90-95mmHg，心率75-90次/分（服用美托洛尔后），呼吸频率18-22次/分，血氧饱和度97%-99%（未吸氧状态）。2.症状体征：静息状态下无胸痛，稍事活动（如床边如厕）即感胸闷，无大汗、恶心、呕吐；双肺未闻及啰音，颈静脉无怒张，双下肢无水肿。3.实验室及检查：心肌酶谱轻度升高，提示心肌细胞有轻微损伤；冠脉CTA显示两支血管中度狭窄，存在心肌缺血风险；心脏彩超提示左室舒张功能减退，心功能II级（NYHA分级）。4.生活习惯：病前饮食偏咸（每日盐摄入约8-10g），喜食腌制食品；活动以家务为主，无规律运动；睡眠质量一般，夜间易醒。客观资料患者因疾病反复发作产生明显焦虑情绪，表现为反复询问“会不会心梗”“能不能根治”，夜间入睡困难；对未来生活能力担忧（“以后还能买菜做饭吗？”）。家庭支持系统良好，配偶全程陪同，子女定期探望，但家属对疾病知识了解不足，需加强指导。心理社会评估护理诊断05基于护理评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：护理诊断依据：患者有反复胸痛史，近期发作频率增加、持续时间延长，心电图显示ST-T改变，心肌酶轻度升高。（二）活动无耐力与心输出量减少、心肌缺血导致的氧供需失衡有关在右侧编辑区输入内容依据：稍事活动即感胸闷、气促，NYHA心功能II级，日常活动受限。疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧有关依据：冠脉多支病变（前降支70%狭窄、右冠60%狭窄），存在斑块破裂、血栓形成风险；心肌缺血可能诱发心电不稳定；长期心肌缺血可导致心功能进一步下降。潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉“心里发慌”“怕犯病”，夜间入睡困难，反复询问病情。依据：对疾病认知仅停留在“血管堵了”，不清楚按时服药、控制危险因素的重要性，担心药物副作用。（五）知识缺乏（特定的）缺乏冠心病规范治疗、用药及自我管理的相关知识焦虑与疾病反复发作、担心预后有关护理目标与措施06护理目标与措施针对上述护理诊断，制定具体目标及实施措施，重点围绕缓解症状、预防并发症、改善心理状态及提升自我管理能力展开。疼痛（胸痛）目标：患者住院期间胸痛发作次数减少、程度减轻，能掌握疼痛缓解的方法。措施：1.休息与环境：急性期（入院3天内）以卧床休息为主，取半卧位（抬高床头15-30），减少心肌耗氧；保持病房安静、温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%），避免噪音、强光刺激。2.疼痛监测：指导患者使用0-10分数字评分法（NRS）评估疼痛程度，每次胸痛发作时记录时间、部位、性质、持续时间、缓解方式及伴随症状（如出汗、恶心），发现疼痛持续>15分钟或含服硝酸甘油无效时立即通知医生。3.用药护理：严格遵医嘱使用扩冠、抗血小板及调脂药物，观察疗效及副作用。例如，单硝酸异山梨酯可能引起头痛、面部潮红，需提前向患者解释；阿司匹林建议餐后服用，观察有无黑便、牙龈出血等出血倾向；美托洛尔需监测心率（维持静息心率55-60次/分），避免心率过慢。4.心理干预：胸痛发作时陪伴患者，握住其手轻声安慰：“别紧张，我们已经给您用药了，很快会缓解的。”通过深呼吸训练（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒）帮助放松，分散注意力（如播放轻音乐）。活动无耐力目标：患者住院期间活动耐力逐渐提高，能完成床边洗漱、室内短距离行走（50米内），活动后无明显胸闷、气促。措施：1.制定个体化活动计划：采用“阶梯式”活动方案，从卧床休息→床上肢体活动（如握拳、踝泵运动，每日3次，每次5-10分钟）→床边静坐（每日2次，每次10分钟）→床边站立（每日2次，每次5分钟）→室内行走（从10米开始，逐渐增加至50米）。2.活动监测：每次活动前评估心率、血压（静息心率<90次/分、血压<160/100mmHg方可活动）；活动中观察面色、呼吸，询问有无胸闷、头晕；活动后立即测量心率（较静息时增加不超过20次/分）、血压（较基础值波动不超过20mmHg），记录患者主观感受。3.营养支持：保证每日蛋白质摄入（如鸡蛋、鱼肉、豆制品），避免过饱（7-8分饱），减少心脏负担；鼓励多饮水（每日1500-2000ml，无水肿者），防止血液黏稠。目标：及时发现并发症先兆，降低发生风险。措施：1.急性心肌梗死：持续心电监护，观察ST段动态变化；密切关注胸痛是否加剧（如从压榨性变为刀割样）、持续时间>30分钟、伴大汗/恶心/呕吐；定期复查心肌酶（入院后6小时、12小时、24小时），若肌钙蛋白显著升高（>0.5ng/mL）提示心梗可能，立即准备急救（如嚼服阿司匹林300mg、联系导管室）。2.心律失常：心电监护重点观察有无室性早搏（>5次/分）、房颤（心律绝对不齐）、二度以上房室传导阻滞；询问患者有无心悸、头晕、黑矇；备齐急救药品（如胺碘酮、阿托品）及除颤仪，确保处于备用状态。3.心力衰竭：每日同一时间测量体重（晨起空腹、排尿后），记录24小时尿量（保持尿量>1500ml/日）；观察有无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢水肿；听诊肺部有无湿啰音，监测BNP（脑钠肽）变化（若升高提示心衰加重）。潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭焦虑目标：患者焦虑情绪缓解，能配合治疗，睡眠质量改善。措施：1.认知干预：用通俗语言向患者解释病情（如“您的血管像水管一样有点堵，但还没完全堵住，通过吃药和改变生活习惯能控制”），介绍成功病例（“之前有位大爷和您情况类似，现在规律用药，每天都能去公园遛弯”），纠正错误认知（如“吃阿司匹林不一定会胃出血，我们会监测的”）。2.情感支持：每天至少1次床边沟通，鼓励患者表达感受（“您最近是不是担心病情？可以和我说说”）；指导家属多陪伴，倾听患者需求（如“老伴多和他聊聊开心的事，比总劝他‘别想太多’更有用”）。3.改善睡眠：指导睡前温水泡脚（40℃左右，15分钟）、听舒缓音乐；避免晚餐过晚（睡前2小时不进食）、饮用咖啡/浓茶；必要时遵医嘱短期使用助眠药物（如艾司唑仑），并观察效果。目标：患者及家属能复述冠心病的诱因、用药注意事项及自我监测要点。措施：1.一对一宣教：用图文手册结合口头讲解，重点说明：-诱因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等，需尽量避免；-用药：每种药物的作用（如“阿司匹林是防血栓的，不能随便停”）、服用时间（如“美托洛尔早上吃，和饭一起或饭后都行”）、常见副作用及应对（如“吃他汀后如果肌肉酸痛要及时说”）；-自我监测：每日测血压（早晚各1次，记录在本子上）、数脉搏（静息时每分钟55-60次正常），胸痛发作时立即停下休息并含服硝酸甘油（若5分钟不缓解可再含1片，最多3片，仍不缓解打120）。2.家属培训：教会家属识别患者病情变化的信号（如“如果他突然说胸痛特别厉害、出大汗，或者嘴唇发紫，要马上叫护士”），指导协助患者完成活动计划（如“陪他散步时走慢些，他说累了就停下来歇会儿”）。知识缺乏并发症的观察及护理07并发症的观察及护理冠心病患者病情多变，并发症的早期识别与处理是降低死亡率、改善预后的关键。结合本例患者冠脉多支病变、心功能减退的特点，需重点关注以下并发症：观察要点：胸痛性质突然加重（如从压榨性变为撕裂样），持续时间超过30分钟，含服硝酸甘油无效；伴面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐；心电图出现ST段弓背向上抬高（与入院时对比）；心肌酶（肌钙蛋白、CK-MB）进行性升高。护理措施：立即让患者绝对卧床，保持环境安静；给予高流量吸氧（4-6L/min）；迅速建立静脉通道，遵医嘱注射吗啡镇痛（注意呼吸抑制）；准备急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或溶栓治疗（需评估出血风险）；安抚患者及家属情绪（“我们已经启动急救流程，医生马上来”）。急性心肌梗死观察要点：心电监护显示室性早搏（尤其是RonT现象）、室性心动过速、房颤、二度II型及三度房室传导阻滞；患者主诉心悸、头晕、黑矇，严重时出现意识丧失。护理措施：立即报告医生，持续心电监护；若为室速/室颤，立即配合电除颤；若为缓慢性心律失常（如心率<40次/分），遵医嘱使用阿托品或安装临时起搏器；密切观察生命体征，记录心律失常发作时间及持续时间。心律失常观察要点：活动后气促加重，夜间不能平卧（需高枕或端坐呼吸）；尿量减少（<1000ml/日），双下肢水肿（按压有凹陷）；肺部听诊可闻及湿啰音（从肺底开始，逐渐向上蔓延）；BNP显著升高（>400pg/mL）。护理措施：取半卧位或端坐位，减少回心血量；限制钠盐摄入（每日<5g），控制液体入量（每日<1500ml）；遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），注意监测电解质（尤其是血钾，避免低血钾诱发心律失常）；观察水肿消退情况（每日测量腿围），指导患者穿宽松衣物，避免皮肤压疮。心力衰竭健康教育08健康教育健康教育是冠心病患者出院后维持疗效、预防复发的核心环节。我们通过“出院前集中宣教+个性化指导”模式，帮助患者及家属掌握以下内容：疾病知识向患者解释冠心病的本质（冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血）、危险因素（高血压、吸烟、高盐饮食等）及控制的重要性（“就像给水管定期清理，控制血压、血脂能减慢血管堵塞的速度”），强调“冠心病是慢性病，需要长期管理，但控制好了能和正常人一样生活”。1.坚持规律服药：明确告知“抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类药物（阿托伐他汀）需要终身服用，不能自行停药”，避免因症状缓解而随意减量（“血管里的斑块不会因为不疼了就消失，停药反而容易长血栓”）。2.识别药物副作用：如服用阿司匹林后出现黑便、牙龈出血，服用他汀后出现肌肉酸痛、乏力，服用美托洛尔后心率<50次/分或血压<90/60mmHg，需及时就诊。3.正确使用急救药物：硝酸甘油应随身携带，避光保存（避免放在贴身口袋受热），有效期6个月（开封后3个月）；胸痛发作时立即舌下含服1片，若5分钟不缓解可再含1片，最多3片，仍不缓解立即拨打120（“含药时最好坐着，避免站着头晕摔倒”）。用药指导1.低盐低脂：每日盐摄入<5g（约1啤酒瓶盖），避免咸菜、腌肉；油脂摄入<25g/日（用控油壶定量），选择橄榄油、菜籽油，少吃动物油、肥肉、油炸食品。2.高纤维高维生素：多吃新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（如苹果、猕猴桃）、全谷物（如燕麦、糙米），促进肠道蠕动，防止便秘（用力排便会增加心脏负担）。3.适量优质蛋白：每日摄入鸡蛋1个（不弃蛋黄）、牛奶200ml、瘦肉（鱼、鸡）50-100g，避免过量增加心脏负担。饮食指导1.运动原则：“循序渐进、量力而行”，以“运动后微微出汗、不感疲劳、次日无不适”为度。2.推荐运动：首选有氧运动，如散步（每日30分钟，每周5次）、太极拳（动作缓慢，适合老年人）、游泳（水温不宜过冷）；避免剧烈运动（如快跑、登山）、突然用力（如搬重物）。3.注意事项：运动时间选择餐后1-2小时（避免空腹或饱餐后立即运动）；冬季运动前需热身（如室内慢走5分钟），避免冷空气刺激；若运动中出现胸痛、头晕、气促，立即