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文档简介
正畸不退款协议书甲方(正畸服务提供方):名称:[正畸机构名称]统一社会信用代码:[具体代码]法定代表人:[负责人姓名]地址:[机构地址]联系方式:[联系电话]乙方(正畸服务接受方):姓名:[患者姓名]性别:[患者性别]身份证号码:[具体号码]地址:[常住地址]联系方式:[联系电话]鉴于乙方有正畸需求,甲方具备提供正畸服务的专业资质和能力,双方经友好协商,就乙方接受甲方提供的正畸服务事宜达成如下协议:一、正畸服务具体描述1.正畸项目:乙方选择的正畸项目为[具体正畸方式,如传统金属托槽矫正、隐形矫正等]。2.治疗周期:预计正畸治疗周期为[X]个月,自乙方首次就诊并签署本协议之日起计算,但实际治疗周期可能因乙方个体情况、配合程度等因素有所延长或缩短。3.治疗内容:甲方将为乙方提供全面的口腔检查、诊断,制定个性化的正畸治疗方案,并按照方案进行牙齿矫治操作,包括但不限于安装矫治器、定期调整矫治力度、提供口腔卫生指导等。在治疗过程中,甲方将根据乙方牙齿移动情况及时调整治疗策略,确保治疗效果达到行业标准和双方预期。二、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利按照本协议约定向乙方收取正畸服务费用。根据乙方牙齿状况和治疗进展,合理调整正畸治疗方案,但应提前告知乙方调整的原因、内容及可能产生的影响。在乙方未按照约定支付费用或未配合治疗时,有权暂停或终止正畸服务,并要求乙方承担相应责任。2.义务具备合法有效的正畸服务资质,配备专业的正畸医生团队和必要的诊疗设备,为乙方提供符合行业规范和标准的正畸服务。向乙方详细说明正畸治疗的过程、风险、预期效果等相关信息,确保乙方充分了解并自愿接受治疗。在正畸治疗过程中,定期对乙方进行复诊检查,密切关注乙方牙齿矫治情况,及时发现并处理可能出现的问题。为乙方提供必要的口腔卫生指导和护理建议,帮助乙方维护口腔健康,促进正畸治疗效果。妥善保管乙方的病历资料、治疗记录等相关信息,未经乙方书面同意,不得向第三方泄露。(二)乙方权利义务1.权利有权了解正畸治疗的具体方案、流程、风险及预期效果等信息,要求甲方进行详细解释。在正畸治疗过程中,对治疗方案、治疗效果等有疑问时,有权向甲方提出咨询,并要求甲方给予合理答复。若甲方未按照本协议约定提供正畸服务或存在其他违约行为,乙方有权要求甲方承担违约责任,采取补救措施或赔偿损失。2.义务向甲方如实告知自身口腔健康状况、既往病史、过敏史等与正畸治疗相关的重要信息,配合甲方进行全面的口腔检查和诊断。按照本协议约定及甲方要求,按时支付正畸服务费用。严格按照甲方制定的正畸治疗方案和口腔卫生指导进行配合治疗,包括按时佩戴矫治器、定期复诊、保持口腔清洁等。在正畸治疗期间,如出现牙齿疼痛、矫治器损坏等异常情况,应及时与甲方联系,并按照甲方指示进行处理。未经甲方书面同意,不得自行中断或终止正畸治疗,否则应承担由此给甲方造成的损失。三、费用及支付方式1.正畸服务费用:乙方应向甲方支付的正畸服务总费用为人民币[X]元(大写:[大写金额])。该费用包含正畸治疗过程中的各项费用,如检查费、治疗费、矫治器费用、复诊费等,但不包括可能因乙方特殊需求或超出本协议约定治疗范围而产生的额外费用。2.支付方式乙方应在签署本协议之日向甲方支付定金人民币[X]元(大写:[大写定金金额])。剩余费用人民币[X]元(大写:[大写剩余金额]),乙方应按照甲方制定的缴费计划,在每次复诊时根据实际治疗进度支付相应费用。具体缴费计划如下:第[X]次复诊时支付人民币[X]元;第[X]次复诊时支付人民币[X]元;……最后一次复诊时结清剩余费用。3.费用调整:若因乙方个体情况特殊,导致正畸治疗方案发生重大变更需要增加治疗项目或延长治疗周期,从而使正畸服务费用增加的,甲方应提前告知乙方增加费用的具体金额及原因,乙方应在知晓后[X]个工作日内支付增加的费用。若乙方拒绝支付增加的费用,甲方有权暂停或终止正畸服务,由此产生的一切后果由乙方自行承担。四、不退款约定1.基于正畸服务的特殊性及前期投入成本,双方经协商一致,明确本正畸服务费用一经支付,除本协议约定的特殊情况外,乙方不得要求甲方退还已支付的费用。2.特殊情况包括但不限于:甲方因自身原因无法继续履行本协议约定的正畸服务,经双方协商一致解除协议后,甲方应按照乙方已支付费用与已接受服务价值的比例退还剩余费用。已接受服务价值的计算方式为:已接受服务价值=正畸服务总费用×(已接受治疗时间/预计治疗总时间)。因不可抗力因素导致正畸治疗无法继续进行,且双方均无过错的情况下,甲方应根据实际情况退还乙方尚未发生的正畸服务费用。不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况,如自然灾害、政府行为、社会异常事件等。五、违约责任(一)甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供正畸服务,或提供的服务不符合行业规范和标准,导致乙方正畸治疗效果不佳或出现其他不良后果的,甲方应承担相应的违约责任。甲方应采取补救措施,如重新制定治疗方案、免费进行后续治疗等,以尽量减少对乙方造成的损失。若因甲方违约行为给乙方造成人身损害或财产损失的,甲方应依法赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.若甲方违反保密义务,未经乙方书面同意向第三方泄露乙方病历资料、治疗记录等相关信息,甲方应向乙方支付违约金人民币[X]元(大写:[大写违约金金额])。若因甲方泄密行为给乙方造成损失超过违约金金额的,甲方还应赔偿乙方超出部分的损失。(二)乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时支付正畸服务费用,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的,甲方有权暂停或终止正畸服务,并要求乙方支付已产生的正畸服务费用及逾期违约金。乙方应在甲方要求的期限内补足费用并继续接受治疗,若乙方在甲方通知后[X]日内仍未补足费用,视为乙方自动放弃正畸治疗,甲方有权不再为乙方提供后续服务,且乙方已支付的费用不予退还。2.若乙方未按照本协议约定及甲方要求配合正畸治疗,如未按时佩戴矫治器、未定期复诊等,导致正畸治疗效果受到影响或治疗周期延长的,乙方应自行承担相应后果,甲方有权根据实际情况调整治疗方案并要求乙方支付因乙方违约行为而增加的治疗费用。若乙方的违约行为给甲方造成损失的,乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.若乙方未经甲方书面同意自行中断或终止正畸治疗,乙方已支付的正畸服务费用不予退还,同时乙方应向甲方支付违约金人民币[X]元(大写:[大写违约金金额])。若乙方的违约行为给甲方造成损失超过违约金金额的,乙方还应赔偿甲方超出部分的损失。甲方有权要求乙方继续履行本协议或采取其他合理措施弥补甲方损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本
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