感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征个案护理

感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者男性，58岁，因“发热伴咳嗽、气促3天，意识模糊1小时”于2025年3月12日14:00急诊入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，同时出现活动后气促，休息后可稍缓解。自行服用“布洛芬”退热效果不佳，症状逐渐加重。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应但回答不切题，遂急送我院。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制情况不详；高血压病史8年，血压最高160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，近期未监测血压。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温39.5℃，脉搏132次/分，呼吸38次/分，血压75/45mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（鼻导管吸氧5L/min）。2.意识状态：意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼3分，语言4分，运动3分），对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。3.呼吸系统：呼吸急促，节律不规则，双侧胸廓对称，呼吸动度减弱，双肺可闻及广泛湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。4.循环系统：心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢湿冷，皮肤花斑，指端发绀，毛细血管充盈时间延长至5秒。尿量约10ml/h（入院后留置导尿）。5.腹部体征：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。6.实验室及影像学检查：（1）血常规：白细胞计数（WBC）22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）92.3%，淋巴细胞百分比（L%）5.8%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）85×10⁹/L。（2）血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.21，动脉血氧分压（PaO₂）45mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）32mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）15mmol/L，碱剩余（BE）-12mmol/L，乳酸（Lac）6.8mmol/L。（3）生化检查：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）72U/L，血肌酐（Scr）185μmol/L，尿素氮（BUN）12.5mmol/L，血糖22.3mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。（4）降钙素原（PCT）18.5ng/ml，C反应蛋白（CRP）210mg/L。（5）胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影及实变影，以双肺下叶为主，符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。（6）心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。入院诊断：1.感染性休克；2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；3.重症肺炎；4.2型糖尿病；5.高血压病2级（很高危组）；6.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；7.急性肾损伤（AKI）；8.肝功能异常。二、护理问题与诊断（一）感染性休克相关护理问题1.组织灌注不足：与感染导致的循环衰竭有关。患者入院时血压75/45mmHg，四肢湿冷，皮肤花斑，毛细血管充盈时间延长至5秒，尿量约10ml/h，乳酸6.8mmol/L，提示外周及内脏组织灌注严重不足。2.体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关。患者体温持续高达39.5℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例显著升高，PCT、CRP等感染指标明显异常。（二）急性呼吸窘迫综合征相关护理问题1.气体交换受损：与肺顺应性降低、通气/血流比例失调有关。患者呼吸急促（38次/分），SpO₂82%（吸氧5L/min），血气分析示PaO₂45mmHg，PaCO₂32mmHg，胸部CT提示双肺弥漫性病变，符合ARDS的气体交换障碍表现。2.呼吸形态改变：与呼吸功能不全、呼吸肌疲劳有关。患者呼吸节律不规则，呼吸动度减弱，需依赖增加呼吸频率来维持通气，存在呼吸肌疲劳风险。（三）其他护理问题1.焦虑：与病情危重、环境陌生、担心预后有关。患者意识模糊好转后可能出现对疾病的恐惧及对治疗的担忧，家属也因患者病情危急而表现出焦虑情绪。2.营养失调：低于机体需要量，与感染应激、摄入不足、高代谢状态有关。患者处于重症感染状态，机体代谢率升高，而目前无法正常进食，易出现营养缺乏。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、末梢循环差、出汗较多有关。患者四肢湿冷，活动受限，局部皮肤长期受压且潮湿，易发生压疮。4.电解质紊乱：低钾血症、低钠血症，与感染性休克导致的体液分布异常、摄入不足有关。实验室检查示血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，需及时纠正。5.有感染加重的风险：与侵入性操作（如气管插管、留置导尿、中心静脉置管）有关。患者目前有多项侵入性操作，破坏了机体天然屏障，增加了感染风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24-48小时内）1.循环系统：血压维持在90-100/60-70mmHg，心率控制在100-120次/分，尿量增加至≥0.5ml/（kg·h），乳酸水平降至≤2mmol/L，毛细血管充盈时间≤2秒。2.呼吸系统：呼吸频率降至20-25次/分，SpO₂维持在92%以上（呼吸机辅助通气下），血气分析示PaO₂≥60mmHg，PaCO₂维持在35-45mmHg，pH恢复至7.35-7.45。3.体温：体温降至38.5℃以下，逐渐恢复正常。4.意识状态：意识逐渐清醒，GCS评分提高至13分以上。5.电解质：血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L。（二）长期护理目标（入院1-2周内）1.感染控制：体温恢复正常，血常规、PCT、CRP等感染指标降至正常范围，肺部感染得到有效控制。2.呼吸功能：顺利脱离呼吸机，能够自主呼吸，SpO₂在空气环境下维持在95%以上，胸部CT示双肺病变明显吸收。3.循环功能：停用血管活性药物，血压、心率维持在正常范围，组织灌注良好，尿量正常。4.器官功能：肝肾功能恢复正常，血糖控制在目标范围（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）。5.营养状况：营养摄入充足，体重稳定，白蛋白水平恢复正常。6.并发症预防：未发生压疮、呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）等并发症。7.心理状态：患者及家属焦虑情绪缓解，积极配合治疗与护理。四、护理过程与干预措施（一）感染性休克的护理干预1.液体复苏护理：遵循“早期、足量、快速”原则，立即建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路（右侧颈内静脉），监测中心静脉压（CVP）。入院后30分钟内快速输注晶体液（0.9%氯化钠注射液）500ml，随后根据CVP及血压调整输液速度。初始目标CVP维持在8-12cmH₂O，若CVP达标但血压仍低，遵医嘱加用血管活性药物。每15-30分钟监测一次血压、心率、CVP，记录每小时尿量。入院后第1小时内共输注液体1000ml，2小时内输注1500ml，患者血压逐渐升至85/55mmHg，CVP8cmH₂O，尿量增加至20ml/h，乳酸降至4.5mmol/L。后续根据病情调整输液量，24小时内共输注液体4500ml，其中晶体液3500ml，胶体液（羟乙基淀粉）1000ml。2.血管活性药物应用护理：遵医嘱给予去甲肾上腺素1μg/（kg·min）静脉泵入，根据血压变化调整泵速，维持收缩压在90mmHg以上。密切观察药物疗效及不良反应，注意四肢末梢循环改善情况，防止药物外渗导致局部组织坏死。使用专用通路输注血管活性药物，严禁与其他药物混合输注。当患者血压稳定在95/60mmHg以上，乳酸降至2.0mmol/L时，逐渐减少去甲肾上腺素用量，入院后第4天成功停用。3.抗感染治疗护理：尽早留取血培养、痰培养、尿培养等标本，明确病原菌。遵医嘱给予广谱抗生素亚胺培南西司他丁钠1.0gq8h静脉滴注，严格按照时间给药，确保药物浓度维持在有效水平。观察抗生素使用后的疗效及不良反应，如有无皮疹、腹泻、肝功能异常等。入院后第3天，痰培养结果示肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性），根据药敏结果调整抗生素为美罗培南1.0gq8h静脉滴注，继续抗感染治疗。4.体温管理：患者体温39.5℃，给予物理降温（冰袋置于前额、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每30分钟监测一次体温。当体温降至38.5℃以下时，停止物理降温。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服。密切观察体温变化趋势，记录体温曲线。入院后第2天，患者体温降至37.8℃，第3天恢复正常。5.循环监测：持续心电监护，监测心率、血压、SpO₂、心电图变化。每小时监测尿量，记录24小时出入量。每日复查血气分析，监测乳酸水平变化，评估组织灌注情况。定期复查血常规、生化指标、凝血功能等，及时发现器官功能损害。（二）急性呼吸窘迫综合征的护理干预1.机械通气护理：患者入院后因呼吸衰竭迅速行气管插管，连接呼吸机辅助通气。初始通气模式设置为压力控制通气（PCV），吸气压力18cmH₂O，呼气末正压（PEEP）10cmH₂O，呼吸频率20次/分，吸入氧浓度（FiO₂）60%。根据血气分析结果调整呼吸机参数，目标是在保证SpO₂≥92%的前提下，尽量降低FiO₂（≤60%）和PEEP，防止氧中毒及肺损伤。密切观察呼吸机运行情况，检查管路连接是否紧密，有无漏气。每班记录呼吸机参数及使用情况，定期更换呼吸机管路（每7天一次）。2.呼吸功能监测：持续监测SpO₂，每2小时复查血气分析，根据结果调整通气参数。观察患者呼吸节律、呼吸动度、胸廓起伏情况，听诊双肺呼吸音，评估肺部通气情况。监测气道压力，包括气道峰压（PIP）、平台压（Pplat），若Pplat＞30cmH₂O，及时调整通气参数，防止呼吸机相关肺损伤。入院后第3天，患者血气分析示pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂40mmHg，FiO₂降至50%，PEEP调整为8cmH₂O。3.气道管理：保持气道通畅，按需吸痰，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，吸痰后再次给予纯氧2分钟。严格执行无菌操作，吸痰管一次性使用。给予气道湿化，使用加热湿化器，维持气道内温度37℃左右，湿度100%，防止气道干燥、痰液结痂。定期进行肺部叩击，促进痰液排出。每日评估拔管指征，当患者意识清醒，呼吸功能改善，FiO₂≤40%、PEEP≤5cmH₂O时仍能维持PaO₂≥60mmHg，遵医嘱进行脱机试验。入院后第7天，患者成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧3L/min，SpO₂维持在95%以上。（三）其他护理干预1.意识状态监测：每小时评估患者意识状态，记录GCS评分。保持环境安静，减少刺激，避免患者躁动。当患者意识逐渐清醒后，加强沟通交流，告知病情及治疗进展，缓解其焦虑情绪。入院后第2天，患者意识清醒，GCS评分14分。2.电解质紊乱纠正：根据实验室检查结果，遵医嘱给予氯化钾注射液加入液体中静脉滴注，初始剂量为10%氯化钾15ml加入500ml0.9%氯化钠注射液中，缓慢滴注（每小时不超过20mmol/L）。每日复查电解质，根据结果调整补钾剂量。同时给予0.9%氯化钠注射液补充血钠，纠正低钠血症。入院后第2天，血钾恢复至3.6mmol/L，血钠恢复至136mmol/L。3.血糖管理：患者血糖22.3mmol/L，遵医嘱给予胰岛素泵入，初始剂量为0.1U/（kg·h），每小时监测血糖一次，根据血糖结果调整胰岛素泵速，目标血糖控制在8-10mmol/L。当血糖稳定后，改为每4小时监测一次血糖。入院后第3天，患者血糖控制在9.0mmol/L左右，改为皮下注射胰岛素治疗。4.营养支持护理：患者入院后第2天，在血流动力学稳定后给予肠内营养支持，经鼻胃管输注肠内营养制剂（瑞素），初始剂量为20ml/h，逐渐增加至80ml/h，每日总量约1500ml。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，保持床头抬高30°-45°，防止误吸。定期监测白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养状况。入院后第10天，患者白蛋白水平恢复至35g/L。5.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤，使用气垫床预防压疮。观察皮肤颜色、温度、有无破损，特别是骶尾部、足跟等易受压部位。患者住院期间未发生压疮。6.导管护理：妥善固定气管插管、中心静脉导管、留置导尿管等各种导管，标明留置时间，定期更换敷料（中心静脉导管每7天更换一次，留置导尿管每7天更换一次）。严格执行无菌操作，防止导管相关性感染。每日评估导管留置必要性，尽早拔除不必要的导管。中心静脉导管于入院后第8天拔除，留置导尿管于入院后第10天拔除。7.心理护理：加强与患者及家属的沟通，及时告知病情变化及治疗效果，耐心解答疑问，给予心理支持。鼓励家属参与患者护理过程，增强患者及家属的信心。患者及家属焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗与护理。8.康复护理：当患者病情稳定后，指导其进行床上活动，如翻身、四肢屈伸等，防止肌肉萎缩。逐渐增加活动量，从坐起、床边站立到行走，促进康复。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.液体复苏及时有效：入院后迅速建立静脉通路，严格按照感染性休克液体复苏指南进行补液，密切监测生命体征及循环指标，及时调整输液量及速度，患者循环功能在短时间内得到改善，为后续治疗赢得了时间。2.机械通气管理精准：根据患者病情变化及时调整呼吸机参数，加强气道管理，严格执行无菌操作，有效预防了呼吸机相关性肺炎的发生，患者顺利脱离呼吸机。3.多器官功能监测全面：密切监测患者的呼吸、循环、肝肾功能、电解质、血糖等指标，及时发现并纠正异常，防止了器官功能进一步损害。4.并发症预防到位：通过加强皮肤护理、导管护理、营养支持等措施，患者住院期间未发生压疮、导管相关性感染等并发症。（二）护理不足1.早期心理干预不够