肝性脑病昏迷护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02肝性脑病，曾被称为肝昏迷，是严重肝病或门-体分流术后引发的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调为主要表现的综合征。当病情进展至昏迷阶段时，患者意识完全丧失，生命体征波动大，多器官功能受累，护理难度显著增加。此时，系统化的护理查房不仅是对患者病情的全面梳理，更是团队协作、经验共享的重要契机——通过多维度评估、精准诊断、个性化干预，能最大程度减少并发症，为患者争取苏醒机会，改善预后。今天，我们以本科室收治的一例肝性脑病昏迷患者为切入点，展开护理查房，希望通过详细讨论，提升对该阶段护理要点的认知，为临床实践提供参考。前言病例介绍章节副标题03病例介绍患者张某，男性，58岁，既往有乙肝肝硬化病史10余年，长期服用抗病毒药物，但近年因自觉“病情稳定”，未规律复查。近日因家属发现其“行为异常2天，呼之不应6小时”急诊入院。家属描述：2天前患者开始出现胡言乱语、夜间失眠，误以为“老年痴呆”未重视；6小时前唤其吃饭无反应，推搡无动作，遂送医。入院时查体：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg；深昏迷状态，GCS评分3分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应1分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；皮肤巩膜重度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆，移动性浊音阳性（提示大量腹水）；四肢肌张力增高，病理征阳性；口腔可闻及明显肝臭味（烂苹果与臭鸡蛋混合气味）。病例介绍辅助检查：血氨230μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）；肝功能：ALT120U/L，AST150U/L，总胆红素320μmol/L，直接胆红素210μmol/L，白蛋白28g/L；凝血功能：PT25秒（正常11-14秒），INR2.1；血气分析：pH7.52（碱中毒），BE+6mmol/L；头部CT未见脑出血及梗死灶。入院后治疗：予乳果糖灌肠降低血氨，门冬氨酸鸟氨酸静脉输注促进氨代谢；白蛋白联合利尿剂（呋塞米+螺内酯）纠正低蛋白血症、减少腹水；头孢哌酮舒巴坦预防感染；维持水电解质平衡（补充氯化钾、葡萄糖）；机械通气（患者自主呼吸弱，血气提示二氧化碳潴留）。目前患者仍处于深昏迷状态，留置胃管、尿管，心电监护持续。护理评估章节副标题04护理评估通过对患者的全面评估，我们从以下维度梳理病情特点，为后续护理诊断提供依据：1健康史评估患者有乙肝后肝硬化基础，长期未规范随访，本次发病前无明显诱因（家属否认近期高蛋白饮食、消化道出血、感染等常见诱因，但结合入院体温37.8℃，需警惕隐匿性感染）。肝硬化病程中曾出现2次腹水（均经利尿治疗缓解），无肝性脑病发作史，本次为首次昏迷，提示肝功能失代偿加重。01020304意识状态：深昏迷，无自发睁眼、语言及肢体活动，疼痛刺激无反应，GCS评分最低值，提示中枢神经系统严重受抑制。神经系统：肌张力增高、病理征阳性，是氨毒性作用导致脑神经元损伤的表现；瞳孔对光反射迟钝，需动态观察是否进展为脑疝。生命体征：心率偏快（110次/分）可能与低血容量、感染或氨中毒有关；血压偏低（95/60mmHg）需警惕有效循环不足；体温37.8℃提示存在感染风险（腹腔感染、肺部感染可能性大）。消化系统：肝臭是硫醇类物质代谢异常的典型体征；大量腹水增加腹腔压力，可能影响呼吸功能，且腹水是细菌良好的培养基，易继发自发性细菌性腹膜炎（SBP）。05皮肤黏膜：重度黄染提示胆红素代谢障碍；肝掌、蜘蛛痣为肝硬化特征性表现；皮肤弹性差（白蛋白28g/L）提示低蛋白血症，皮肤脆弱易破损。2身体状况评估3辅助检查评估血氨显著升高（230μmol/L）是肝性脑病的核心生化指标；肝功能提示肝细胞广泛损伤（ALT、AST升高）、胆汁淤积（总胆红素及直接胆红素升高）、合成功能下降（白蛋白降低）；凝血功能异常（PT延长、INR升高）提示肝脏合成凝血因子能力减退，出血风险增加；血气分析提示代谢性碱中毒（可能与利尿剂使用、低钾血症有关），碱中毒会促进氨通过血脑屏障，加重脑损伤。患者配偶年近六旬，文化程度较低，对肝性脑病认知仅停留在“肝病严重”层面，面对患者昏迷表现出明显焦虑（反复询问“还能醒吗？”“会不会疼？”）；子女因工作在外，暂未赶到，家属支持系统薄弱。患者本人无宗教信仰，病前性格开朗，突发昏迷对家庭心理冲击大。4心理社会评估护理诊断章节副标题05护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题（按优先顺序排列）：1意识障碍：与血氨升高导致脑功能紊乱有关依据：深昏迷状态，GCS评分3分，对刺激无反应。4.2潜在并发症：脑水肿/脑疝、上消化道出血、电解质紊乱、肺部感染、压疮依据：血氨持续升高可导致脑细胞水肿；肝硬化门脉高压易并发食管胃底静脉曲张破裂；利尿剂使用、摄入不足可能引发低钾/低钠；昏迷患者咳嗽反射减弱易误吸；长期卧床皮肤受压。4.3营养失调（低于机体需要量）：与昏迷不能经口进食、肝功能减退导致消化吸收障碍有关依据：白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白降低（具体数值未回报），近期体重未监测（家属诉“近3个月瘦了10斤”）。4.4有感染的风险：与免疫力低下（肝硬化）、侵入性操作（胃管、尿管、气管插管）4.5自理能力缺陷：与昏迷导致无法完成进食、如厕、清洁等日常活动有关依据：体温37.8℃，腹水存在（SBP风险），机械通气（VAP风险）。、长期卧床有关在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容依据：完全依赖他人护理。1意识障碍：与血氨升高导致脑功能紊乱有关依据：家属反复询问病情，睡眠差，情绪低落。6焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施针对上述护理诊断，制定具体目标及干预措施，重点围绕“维持生命体征稳定、降低血氨、预防并发症、改善营养、心理支持”展开。1意识障碍的护理目标：24小时内维持生命体征平稳，72小时内血氨降至150μmol/L以下，避免脑损伤加重。措施：-环境管理：将患者安置于单间，减少声光刺激；保持室温22-24℃，湿度50-60%；操作集中进行，避免频繁打扰。-生命体征监测：每小时记录T、P、R、BP，特别注意呼吸频率与节律（若出现潮式呼吸或叹息样呼吸，警惕中枢性呼吸衰竭）；持续心电监护，观察有无心律失常（氨中毒可影响心肌电活动）。-体位护理：取平卧位，头偏向一侧（防舌后坠及误吸）；若有脑水肿迹象（如双侧瞳孔不等大、血压升高、心率减慢），可将床头抬高15-30，以利颅内静脉回流。-安全防护：使用床栏防坠床；修剪指甲防自伤；约束带固定四肢（松紧以能插入1指为宜），每2小时松解1次并观察皮肤血运。-促进氨代谢：严格遵医嘱使用降氨药物（如门冬氨酸鸟氨酸），观察输液反应（有无恶心、呕吐）；乳果糖灌肠时，取左侧卧位，肛管插入深度20-25cm（避免药液外渗），保留30分钟以上，记录排便次数及性状（以每日3-5次软便为宜，过频需调整剂量）。1意识障碍的护理2潜在并发症的预防与护理目标：住院期间不发生严重并发症（如脑疝、消化道大出血），感染、压疮等并发症发生率≤10%。2.1脑水肿/脑疝观察要点：每2小时评估瞳孔大小、对光反射（正常3-4mm，等大等圆）；监测意识变化（若GCS评分下降或出现去大脑强直，提示加重）；记录24小时出入量（入量≤出量+500ml，防液体潴留）。干预措施：遵医嘱使用20%甘露醇（125ml快速静滴，q6h），观察尿量（用药后30分钟尿量应＞50ml/h）；限制钠盐摄入（每日＜2g）；避免用力排便（可予开塞露辅助），以防颅内压骤升。2潜在并发症的预防与护理2.2上消化道出血观察要点：每日检查胃管引流液颜色（正常为草绿色，若为咖啡样或血性，提示出血）；监测大便隐血（每日1次）；观察血压变化（若收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分，警惕失血性休克）。干预措施：胃管注入冰盐水+去甲肾上腺素（8mg+100ml冰盐水）时，速度宜慢（10-15ml/分钟），注入后夹管30分钟；静脉使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑），维持胃液pH＞4；出血期间禁食，出血停止24小时后可予温凉流质（如米汤）。2潜在并发症的预防与护理2.3电解质紊乱观察要点：每日复查血电解质（重点关注血钾、血钠）；记录尿量（＜400ml/天提示肾前性少尿）；观察有无肌无力（低钾）、抽搐（低钠或低钙）。干预措施：补钾时遵循“见尿补钾”（尿量＞40ml/h），浓度≤0.3%（500ml液体中加10%氯化钾不超过15ml），速度≤20mmol/h；低钠患者限制水分摄入（＜1500ml/天），严重低钠（＜120mmol/L）遵医嘱补高渗盐水（3%氯化钠），需缓慢输注（每小时提升血钠＜1mmol/L）。2潜在并发症的预防与护理2.4肺部感染观察要点：每4小时听诊双肺呼吸音（若闻及湿啰音，提示感染）；监测体温（＞38.5℃需做血培养+药敏）；观察痰液性状（黄色脓痰提示细菌感染）。干预措施：机械通气患者每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），促进排痰；吸痰时严格无菌操作（吸痰管一用一换），深度不超过气管插管前端2-3cm；每日口腔护理2次（用氯己定漱口液），防口腔细菌移位；抬高床头30，防胃内容物反流误吸。2潜在并发症的预防与护理2.5压疮观察要点：每2小时检查骨突处皮肤（骶尾、髋部、脚踝），观察有无发红、破损；使用Braden量表评估压疮风险（评分＜12分提示高风险）。干预措施：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身1次（记录翻身时间）；保持皮肤清洁干燥（出汗后及时擦拭），大小便后用温水清洗会阴；骨突处垫软枕（如骶尾部垫水胶体敷料），减少摩擦力。2潜在并发症的预防与护理目标：1周内白蛋白升至30g/L以上，前白蛋白恢复正常范围。措施：-肠内营养：患者昏迷，予鼻饲饮食。初始选择短肽类肠内营养剂（如瑞代），从50ml/h开始，逐渐增加至100-125ml/h（总量1500-2000kcal/天）；鼻饲前回抽胃残余量（＞150ml需暂停或减慢速度）；温度保持38-40℃（可使用加温器），防腹泻。-肠外营养：补充脂肪乳（20%中长链脂肪乳250mlqd）、氨基酸（复方氨基酸18AA500mlqd），与肠内营养交替输注；注意监测血脂（甘油三酯＞3.3mmol/L需暂停脂肪乳）。-饮食调整：严格限制蛋白质摄入（＜0.5g/kg/天，约30g/天），以植物蛋白（如豆浆）为主（含支链氨基酸多，产氨少）；增加碳水化合物（占总热量60-70%），如米汤、藕粉；补充维生素（如维生素C、B族），可通过肠内营养剂或静脉输注。3营养支持护理目标：住院期间体温≤38℃，血白细胞、C反应蛋白无显著升高。措施：-腹腔感染预防：每日观察腹水情况（腹围测量，标记前上棘水平）；若腹水浑浊，及时留取腹水标本送检（常规、生化、培养）；遵医嘱使用抗生素（头孢哌酮舒巴坦），观察疗效（3天后体温应下降）。-尿管护理：每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次；保持尿管通畅（避免打折、受压）；集尿袋低于膀胱水平（防逆流）；每7天更换尿管1次（严格无菌操作）。-手卫生：所有接触患者的操作前均需洗手（七步洗手法），戴无菌手套（如吸痰、鼻饲）；限制探视人数（每日≤2人），探视者需戴口罩。4感染预防护理目标：住院期间无因护理不当导致的皮肤破损、坠积性肺炎等。措施：-生活护理：每日口腔护理2次（昏迷患者用棉球擦拭，禁漱口）；会阴护理2次（男性患者注意包皮垢清洁）；每2小时翻身拍背1次（记录翻身卡）；头发、指甲每周清洁修剪1次。-功能锻炼：每日进行四肢被动活动（各关节屈伸、旋转，每个动作5-10次），防肌肉萎缩、关节僵硬；按摩受压部位皮肤（用50%酒精或红花油），促进血液循环。5自理能力缺陷护理6家属心理支持目标：3天内家属焦虑情绪缓解（能配合护理操作，睡眠改善）。措施：-病情沟通：每日固定时间（如上午10点）与家属谈话，用通俗语言解释病情（如“现在昏迷是因为血里的毒素影响了大脑，我们正在用药物排毒素”），避免使用“没希望”“可能不行”等负面词汇；展示护理记录（如体温、血氨变化），让家属看到治疗进展。-情感支持：主动询问家属需求（如是否需要休息区、热水）；鼓励家属表达感受（“您别着急，慢慢说”）；允许家属短暂陪伴（每次10分钟），触摸患者手部（传递温暖）。-知识教育：教家属观察简单体征（如“如果他的手突然抽动，或者呼吸变得很急促，要马上叫护士”）；指导如何参与护理（如协助翻身时扶住肩膀），增强其参与感。并发症的观察及护理章节副标题07肝性脑病昏迷患者因多器官功能受损，并发症发生率高，需重点关注以下几类：并发症的观察及护理脑水肿是氨毒性作用、脑血流异常导致的脑细胞肿胀，若未及时处理，可发展为脑疝（小脑扁桃体疝或海马沟回疝），危及生命。观察要点：意识障碍突然加重（如从深昏迷转为去大脑强直）、双侧瞳孔不等大（一侧散大固定）、血压升高（收缩压＞160mmHg）、心率减慢（＜60次/分）、呼吸不规则（如抽泣样呼吸）。护理时需快速静滴甘露醇（125ml在15-30分钟内滴完），保持呼吸道通畅（必要时气管插管），避免一切增加颅内压的操作（如用力按压腹部）。1脑水肿与脑疝肝硬化门脉高压导致食管胃底静脉曲张，昏迷患者因应激反应、胃黏膜缺血，更易发生出血。观察要点：胃管引出咖啡样液体或鲜血，大便呈柏油样，血压下降（较基础值降低20mmHg以上），心率增快（＞120次/分），面色苍白、四肢湿冷。一旦发现出血，立即禁食、胃肠减压，建立双静脉通道（一路扩容，一路止血），遵医嘱使用生长抑素（如奥曲肽）降低门脉压力，必要时准备三腔二囊管压迫止血。2上消化道出血利尿剂使用、摄入不足、呕吐（昏迷患者虽无自主呕吐，但胃管引流可导致消化液丢失）易引发低钾、低钠、低氯。低钾表现为肌无力、腹胀、心电图U波；低钠表现为嗜睡、抽搐、脑水肿加重；低氯可导致代谢性碱中毒（加重氨中毒）。护理时需严格记录出入量，每日复查电解质，根据结果调整补钾、补钠方案（如低钾患者可鼻饲香蕉泥，或静脉补钾）。3电解质紊乱4肺部感染昏迷患者咳嗽反射消失，口咽部分泌物易误吸；机械通气破坏呼吸道防御屏障，均增加肺部感染风险。观察要点：体温持续＞38.5℃，痰液量多、色黄，肺部听诊湿啰音，血气分析氧分压下降（PaO2＜60mmHg）。护理时需加强气道管理（如定期雾化吸入稀释痰液），每2小时翻身拍背，必要时行纤维支气管镜吸痰；根据痰培养结果调整抗生素（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌需用万古霉素）。5压疮低蛋白血症、长期卧床、皮肤水肿使压疮风险极高，常见于骶尾部、髋部、足跟。观察要点：皮肤发红（压之不褪色）、水疱、破溃。护理时需使用气垫床，每2小时翻身，保持皮肤清洁干燥，对Ⅰ期压疮（红斑期）可予透明贴保护，Ⅱ期（水疱期）用无菌注射器抽出水疱液后覆盖泡沫敷料，Ⅲ期（溃疡期）需清创后用银离子敷料抗感染。健康教育章节副标题08健康教育患者目前处于昏迷阶段，健康教育重点为家属指导；若患者苏醒，需进一步开展个体化教育。病情观察：教会家属识别病情变化的“危险信号”，如抽搐、呼吸急促、瞳孔不等大，发现后立即呼叫医护人员；记录患者排便次数（乳果糖需保持每日3-5次软便）、尿量（每日＞1000ml）。01护理配合：指导家属参与基础护理（如协助翻身时托住腰部），避免用力拖拽患者（防皮肤擦伤）；鼻饲时家属可准备新鲜米汤（需过滤），与肠内营养剂交替使用（增加患者对食物的“熟悉感”）。02心理调适：鼓励家属轮流陪伴（避免过度疲劳），建议每天留1人休息；推荐家属加入“肝病患者家属群”，与其他家属交流经验，缓解孤独感。031家属教育（昏迷期）饮食指导：强调低蛋白饮食的重要性（每日蛋白质＜40g，以植物蛋白为主，如豆腐、豆浆），避免食用动物内脏、海鲜等高氨食物；限制钠盐（每日＜2g），防腹水加重；多吃新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（如苹果、梨），补充维生素（需切碎或打泥防误吸）。用药指导：告知患者需终身服用抗