昏迷状态护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言昏迷是临床常见的急危重症状态，指患者意识完全丧失，对外界刺激无反应，是大脑皮质和皮质下网状结构发生高度抑制的结果。它既是多种疾病（如脑卒中、颅脑损伤、代谢性脑病、中毒等）发展到严重阶段的临床表现，也可能直接威胁患者生命。对于昏迷患者而言，护理质量往往是决定预后的关键——从维持基本生命体征到预防并发症，从基础生活护理到家属心理支持，每一个护理环节都需要细致入微的观察与精准操作。护理查房作为临床护理工作的重要组成部分，是提升护理质量、促进经验交流的有效手段。通过集体讨论病例，能系统梳理患者的护理问题，明确护理重点，制定个性化护理方案，同时也能帮助低年资护士积累临床经验，强化多学科协作意识。今天，我们以一例急性脑出血昏迷患者为切入点，展开本次护理查房，旨在从“评估-诊断-干预-观察”全流程深入探讨昏迷患者的护理要点，为临床实践提供参考。病例介绍章节副标题03病例介绍本次查房病例为48岁男性患者张某（化名），因“突发意识不清3小时”由急诊收入神经外科ICU。家属代诉：患者于当日晨起后无明显诱因出现头痛，自述“像头要炸开一样”，随后逐渐出现言语含糊、右侧肢体无力，约1小时后呼之不应，伴呕吐胃内容物1次（非喷射性），无抽搐、大小便失禁。家属立即拨打急救电话，途中患者意识未恢复，急诊以“昏迷原因待查”收入院。主诉与现病史既往史与个人史既往有高血压病史5年，最高血压180/110mmHg，未规律服用降压药，未监测血压；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史20年，约20支/日，偶饮酒；否认家族遗传病史。入院查体T37.8℃，P102次/分，R24次/分（浅快，节律不整），BP195/115mmHg；深昏迷状态（GCS评分3分：E1V1M1）；双侧瞳孔不等大（左3mm，右5mm），对光反射消失；右侧肢体肌张力增高，左侧肢体肌张力减低，双侧巴氏征阳性；颈抵抗（+）；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率齐，未闻及杂音；腹软，无压痛。头颅CT示：左侧基底节区高密度影，大小约4.5cm×3.8cm，周围可见水肿带，中线结构右移约0.8cm；血常规：白细胞12.6×10⁹/L，中性粒细胞85%；血气分析：pH7.32，PaO₂82mmHg，PaCO₂48mmHg；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L；凝血功能、肝肾功能未见明显异常。辅助检查诊疗经过入院后立即予气管插管机械通气（模式SIMV，FiO₂40%），脱水降颅压（20%甘露醇125mlq6h），控制血压（乌拉地尔微泵泵入，目标血压140-160/90-100mmHg），维持水电解质平衡等治疗，目前患者仍处于深昏迷状态，留置胃管、尿管，需完全依赖护理。护理评估章节副标题04护理评估通过系统的护理评估，我们需全面掌握患者的生理、心理及社会状态，为后续护理诊断与干预提供依据。生理评估1.意识状态：GCS评分3分（最低分），无自发睁眼、无言语反应、无肢体活动，对疼痛刺激（按压眶上神经）仅见左侧肢体轻微回缩，提示大脑皮质及脑干网状激活系统严重受损。2.生命体征：体温37.8℃（低热，可能与中枢性发热或肺部感染相关）；心率偏快（102次/分），与颅内压增高导致的代偿性心率增快有关；呼吸浅快且节律不整，机械通气辅助下血氧饱和度维持在95%-98%；血压偏高（195/115mmHg），需警惕再出血风险。3.瞳孔与神经系统体征：双侧瞳孔不等大（左3mm，右5mm），对光反射消失，提示可能存在脑疝（颞叶钩回疝）；右侧肢体肌张力增高、左侧肢体肌张力减低，双侧巴氏征阳性，符合左侧基底节区出血导致的对侧肢体功能障碍。4.呼吸系统：双肺湿啰音，结合白细胞及中性粒细胞升高，需考虑吸入性肺炎或坠积性肺炎可能。5.营养与代谢：患者昏迷后无法经口进食，目前胃肠功能未完全恢复（胃管回抽可见少量咖啡色液体，潜血试验弱阳性），存在潜在上消化道出血风险；血钾、血钠偏低，需关注电解质紊乱对心肌及神经肌肉的影响。6.排泄功能：留置尿管，尿液澄清，每日尿量约1500-2000ml；大便未解（已3日），需警惕便秘或肠麻痹。生理评估心理与社会评估患者为家庭主要经济支柱（经营小超市），育有1名在读高中生；配偶（46岁）无固定工作，长期协助患者经营；父母均70岁，体健但需子女照顾。家属对病情认知不足，入院后表现出明显焦虑（反复询问“还能醒吗？”“会不会瘫痪？”），夜间睡眠差，存在潜在心理应激反应。护理诊断章节副标题05A基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理主要护理诊断如下：B1.意识障碍：与脑出血致脑组织损伤、颅内压增高有关（依据：GCS评分3分，对刺激无反应）。C2.清理呼吸道无效：与昏迷后咳嗽反射减弱、吞咽反射消失、机械通气有关（依据：双肺湿啰音，血气分析提示低氧血症）。D3.有感染的危险：与机械通气、留置尿管、长期卧床有关（依据：白细胞及中性粒细胞升高，存在肺部感染高危因素）。E4.潜在并发症：脑疝、上消化道出血、压疮、深静脉血栓形成（依据：中线结构移位、胃管回抽咖啡色液体、长期卧床）。护理诊断5.营养失调（低于机体需要量）：与昏迷无法经口进食、胃肠功能紊乱有关（依据：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，胃管回抽少量咖啡色液体）。6.照顾者角色紧张：与患者病情危重、家属缺乏护理知识有关（依据：家属焦虑、睡眠差，反复询问病情）。护理诊断护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施针对护理诊断，制定具体目标与干预措施，强调“预防为主、动态调整”原则。目标1：维持意识状态稳定，延缓脑损伤进展具体目标：24小时内颅内压控制在20mmHg以下（通过甘露醇剂量调整及血压管理实现），72小时内无脑疝加重表现（瞳孔、意识无进一步恶化）。护理措施：-颅内压监测：密切观察意识、瞳孔变化（每15-30分钟1次），若出现双侧瞳孔散大、对光反射消失、呼吸节律改变（如潮式呼吸），立即通知医生；-体位管理：抬高床头15-30，避免颈部扭曲（使用软枕固定），以促进颅内静脉回流；-血压调控：遵医嘱微泵泵入乌拉地尔，维持收缩压140-160mmHg（避免血压过高诱发再出血，过低加重脑灌注不足），每15分钟监测血压1次；-脱水治疗护理：甘露醇需快速静滴（125ml在15-30分钟内滴完），观察尿量（每小时尿量＞30ml）及电解质变化（尤其是血钾），避免肾损伤；-避免颅内压增高诱因：吸痰前予纯氧2分钟（预防低氧血症加重脑损伤），操作时间＜15秒；保持大便通畅（必要时予开塞露纳肛），避免用力排便。目标2：保持呼吸道通畅，改善氧合具体目标：72小时内双肺湿啰音减少，血气分析PaO₂＞90mmHg，PaCO₂35-45mmHg。护理措施：-气道管理：机械通气参数根据血气结果调整（目前FiO₂40%，潮气量450ml，呼吸频率16次/分），每日评估脱机指征；-有效吸痰：按需吸痰（听诊有痰鸣音、血氧饱和度下降时），选择外径＜气管插管内径1/2的吸痰管（本例用12Fr），深度超过气管插管前端1-2cm，边退边旋转吸引，负压100-150mmHg；-气道湿化：使用加热湿化器（温度34-37℃，湿度44mg/L），每日气道滴注生理盐水（20ml/h持续泵入），避免痰液黏稠；-胸部物理治疗：每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击），促进痰液排出；病情允许时予振动排痰仪辅助（每次10-15分钟）；-口腔护理：使用氯己定含漱液（棉球擦拭），每日4次，预防口腔细菌移位至下呼吸道。目标3：预防感染发生（重点肺部、泌尿系、颅内感染）具体目标：住院期间体温≤38℃，白细胞≤10×10⁹/L，尿培养无致病菌生长。护理措施：-肺部感染预防：严格无菌操作吸痰（戴无菌手套，一用一换）；呼吸机管路每周更换（污染时及时更换），集水杯保持低位；每日评估拔管指征（如意识好转、自主呼吸有力、血气正常）；-泌尿系感染预防：保持会阴部清洁（每日用温水清洗2次），尿管固定于大腿内侧（避免牵拉），集尿袋低于膀胱水平（防止反流），每4小时开放尿管1次（训练膀胱功能），每日尿量维持在1500-2000ml；-颅内感染预防：观察脑脊液性状（本例未行腰穿，若有引流管需注意引流液颜色、量），保持穿刺点敷料干燥（渗液时及时更换）；-体温监测：每4小时测体温1次，高热时予物理降温（冰帽、冰毯），避免酒精擦浴（可能刺激皮肤）；遵医嘱使用抗生素（本例已予头孢哌酮舒巴坦2gq8h），观察药物反应（如皮疹、腹泻）。目标4：预防并发症（压疮、深静脉血栓、上消化道出血）具体目标：住院期间皮肤完整无压疮；双下肢周径差＜2cm（无深静脉血栓）；胃管回抽无咖啡色液体（无上消化道出血）。护理措施：-压疮预防：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身1次（记录翻身时间）；评估Braden评分（本例6分，极高危），骨隆突处（骶尾、髂前上棘、足跟）予泡沫敷料保护；保持皮肤清洁干燥（及时清理汗液、尿液），避免摩擦力与剪切力（翻身时托扶关节，避免拖拽）；-深静脉血栓预防：每日双下肢气压治疗（每次30分钟，Bid）；被动活动关节（髋、膝、踝）各10次/侧，每日3次；观察双下肢皮肤温度、颜色及周径（髌骨上15cm、下10cm测量），若周径差＞2cm或皮肤发红，立即报告医生；-上消化道出血预防：遵医嘱予奥美拉唑40mgq12h静注（抑制胃酸分泌）；胃管鼻饲前回抽胃液，若为咖啡色或血性，暂停喂养并报告医生；观察大便颜色（必要时查潜血试验），监测血红蛋白变化。具体目标：1周内血钾≥3.5mmol/L，血钠135-145mmol/L，每日摄入热量1500-1800kcal。护理措施：-肠内营养支持：患者胃肠功能未完全恢复（胃潴留＜150ml/次时可尝试），予瑞代（糖尿病型）肠内营养剂500ml起始（50ml/h泵入），逐渐增加至100ml/h（总量1500ml/日）；鼻饲前抬高床头30，鼻饲后保持半卧位30分钟，避免反流误吸；-营养监测：每日记录出入量（入量包括补液、鼻饲；出量包括尿量、引流液、呕吐物），每3日测体重1次（晨起空腹）；-电解质管理：低钾时遵医嘱补钾（浓度＜0.3%，速度＜1g/h），监测心电图（避免T波低平、u波出现）；低钠时予口服或鼻饲浓盐水（3%氯化钠），避免快速纠正（防止脑桥中央髓鞘溶解）。目标5：满足营养需求，维持水电解质平衡具体目标：3日内家属能复述昏迷患者基础护理要点（如翻身、拍背），焦虑评分（SAS）≤50分。护理措施：-心理支持：每日与家属沟通病情（选择固定护士，建立信任），用通俗语言解释治疗进展（如“今天患者的血压控制得不错，颅内压也在下降”），避免使用“没希望”“可能植物人”等消极表述；-护理技能培训：示范翻身（“双手扶住肩膀和髋部，一起向一侧翻”）、拍背（“手要像握个鸡蛋，从下往上叩”）、鼻饲（“先回抽胃液，确认胃管在位”）等操作，鼓励家属参与（如协助擦浴），增强参与感；-社会支持：联系医院社工，评估家庭经济需求（如医保报销流程）；鼓励家属轮流陪伴（避免过度疲劳），必要时提供睡眠休息区。目标6：缓解家属焦虑，提升照护能力并发症的观察及护理章节副标题07并发症的观察及护理昏迷患者因意识丧失、自主活动消失，并发症发生率高，需重点关注以下问题：观察要点：意识障碍加重（GCS评分下降）、双侧瞳孔不等大（患侧先缩小后散大）、呼吸节律改变（如叹息样呼吸、呼吸暂停）、血压升高（库欣反应）。护理措施：立即通知医生；快速静滴20%甘露醇250ml；保持呼吸道通畅（必要时气管插管）；准备抢救物品（如呼吸气囊、除颤仪）。脑疝观察要点：体温＞38.5℃，痰液变黏稠或呈黄色脓性，听诊湿啰音增多，血气分析PaO₂下降。护理措施：留取痰培养（清晨深部痰）；加强气道湿化与吸痰；根据药敏结果调整抗生素；必要时行纤维支气管镜吸痰。肺部感染压疮观察要点：皮肤发红（解除压力30分钟不消退）、出现水疱或破溃，好发于骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。护理措施：Ⅰ期压疮予透明贴保护；Ⅱ期水疱予无菌注射器抽吸水疱液（保留疱皮）；Ⅲ期及以上需请伤口造口专科护士会诊，予银离子敷料或负压吸引治疗。观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、浅静脉怒张，严重时出现疼痛（Homan征阳性）。护理措施：立即抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩（防止血栓脱落）；遵医嘱予低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射，Bid）；监测D-二聚体、凝血功能。深静脉血栓（DVT）上消化道出血观察要点：胃管回抽血性或咖啡色液体，大便呈柏油样，血红蛋白下降，血压降低（失血性休克）。护理措施：暂停肠内营养；冰盐水（4℃）加去甲肾上腺素（8mg/100ml）胃管注入（保留30分钟后抽出）；遵医嘱予生长抑素微泵泵入（0.25μg/kg/h）；必要时内镜下止血。健康教育章节副标题08健康教育昏迷患者的康复是“医院-家庭”延续性护理的过程，需提前对家属进行健康教育，为出院后照护奠定基础。用图文手册结合讲解，向家属说明昏迷的原因（脑出血导致脑组织损伤）、治疗目标（控制颅内压、预防并发症、促进神经功能恢复）及可能的病程（昏迷可能持续数天至数周，部分患者可逐渐苏醒），避免不切实际的期望（如“立刻醒过来”）。疾病知识宣教翻身拍背：每2小时翻身1次（记录时间），拍背时手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击（避开脊柱），每次5-10分钟；鼻饲护理：鼻饲前检查胃管刻度（确认在位），回抽胃液（若＞150ml暂停喂养）；温度38-40℃（用手腕内侧试温），速度200-300ml/次，间隔2-3小时；皮肤清洁：每日温水擦浴2次（水温38-40℃），会阴部用温水清洗（男性患者注意包皮垢清洁），及时更换潮湿的床单、尿布。基础护理操作指导病情观察要点指导家属观察以下指标，异常时立即联系医护人员：-意识：是否有自发睁眼、肢体活动（如手指动、脚趾动）；-呼吸：是否有呼吸急促（＞30次/分）、呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征）；-瞳孔：双侧是否等大（用手电筒快速照射，观察收缩情况）；-排泄物：尿液是否浑浊（提示感染）、大便是否发黑（提示出血）。心理支持方法告知家属“焦虑是正常的，但过度紧张会影响判断力”，建议通过以下方式调节：-情绪表达：与亲友倾诉，或加入“昏迷患者家属互助群”（医院可提供资源）；-自我照顾：保证每日6-8小时睡眠（轮流陪伴），适当进食（避免空腹或暴饮暴食）；-