乳腺癌大分割放射治疗专家共识2026

乳腺癌大分割放射治疗专家共识2026乳腺癌是最常见的恶性肿瘤之一，随着放疗技术的进步，通过临床试验的探索，乳腺癌术后放疗模式也不断优化。传统放疗最常用的模式是常规分割放疗，而越来越多的证据表明：大分割放疗与常规分割放疗相比，不仅具有相似的疗效，而且具有减少放疗次数、降低患者医疗经济负担和住院时间的优势。因此，大分割方案已经成为越来越多乳腺癌患者术后辅助放疗的优选方案。一、共识形成方法目前多个国家和地区制定了乳腺癌大分割放疗专家共识或指南，但专门针对中国乳腺癌患者的大分割放疗专家共识尚未达成一致。本共识的形成过程严格遵循循证医学原则与专家共识方法，由中国抗癌协会肿瘤放疗专业委员会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会和中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会共同发起，组织来自全国多家医疗中心的放疗科、乳腺外科和医学物理学的专家组成共识工作组。工作组首先通过多次线上与线下会议进行开放式讨论，明确了共识需解决的关键临床问题，主要包括乳腺癌术后大分割放疗的适应证、剂量分割方案、照射范围、技术实施要点、安全性及在不同临床场景（如保乳术后、全乳切除术后、区域淋巴结照射、乳房重建术后等）中的应用价值。在此基础上，工作组系统检索了PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库等中英文数据库，检索时限为建库至2024年12月，检索词包括“breastcancer”“hypofractionatedradiotherapy”“moderatehypofractionation”“ultrahypofractionation”“partialbreastirradiation”“postmastectomyradiotherapy”“regionalnodalirradiation”等中英文对应关键词。文献纳入标准为临床指南、系统评价、meta分析、随机对照试验、队列研究及前瞻性研究，排除病例报告、会议摘要及非中英文文献。对纳入文献进行质量评价与证据分级，参考美国临床肿瘤学会（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）证据标准将证据等级分为高、中、低3级，并在此基础上结合专家临床经验进行推荐意见的起草。推荐意见的形成使用问卷星进行专家投票，每项推荐需达到≥90%的共识率方可纳入最终文本，最终形成的共识文本经过全体专家审阅定稿。二、乳腺癌大分割放疗定义乳腺癌大分割（hypofractionation，HF）放疗：与乳腺癌常规分割放疗（≥25次）相比，单次剂量>2Gy、照射次数≤20次的分割方式为大分割。目前将大分割放疗分为两类，即中等大分割放疗和超大分割放疗。MHF：每次放疗剂量2.5~5Gy，分割次数多为10~16次，治疗时间约2~4周。UHF：每次剂量>5Gy，分割次数为5次，治疗时间一般为1周。三、乳腺癌术后大分割放疗共识1.保乳术后全乳放疗共识意见1：无论患者乳腺癌诊断年龄、病理肿瘤分期、乳腺癌生物学特性、手术切缘状况、肿瘤瘤床加量、乳腺大小、浸润性癌或非浸润性导管原位癌、整形保乳手术以及是否行系统治疗等因素，均推荐采取MHF全乳照射（Ⅰ级推荐，证据等级高）。UHF照射（26Gy分5次）可作为保乳术后全乳照射的一个可选标准治疗（Ⅱ级推荐，证据等级高），或纳入随机对照试验或前瞻性注册队列中的治疗方案。乳腺癌是全球女性中最常见的肿瘤，保乳手术联合辅助放疗是其标准治疗方案之一。传统的全乳照射（wholebreastirradiation，WBI）常规分割放疗通常采用50Gy分25次，周一至周五每日治疗1次，疗程长达5周。对于大部分患者，还需增加10~20Gy分5~10次的瘤床序贯加量或同步进行瘤床加量60Gy分25次，2.4Gy/次，治疗周期长达5~7周。这种漫长的治疗周期对患者的时间、经济和生活质量造成较大负担。为了在保证疗效的同时缩短治疗周期，MHF放疗和UHF放疗逐渐成为乳腺癌术后放疗的推荐方案之一。MHF放疗采用中等剂量（约2.5~5Gy），疗程适中，常见方案包括43.5Gy分15次（3周）、40Gy分15次（3周）和42.5Gy分16次（3~4周）等。相比于常规分割放疗，MHF放疗在局部控制率和不良反应管理上表现优越，适用于早期或局部晚期乳腺癌患者，应用过程中需要平衡患者的疗效和不良反应。中国多中心随机对照试验发现：对于T1-2N0-3期保乳术后的患者，MHF放疗（43.5Gy分15次+瘤床加量8.7Gy分3次）的局部复发率为1.2%，非劣于常规分割放疗（50Gy分25次+瘤床加量10Gy分5次）的2.0%；MHF组比常规分割组，急性和晚期不良反应差异没有统计学意义，但MHF组的2~3级急性皮肤反应更少（P=0.019）。STARTTrialA研究显示，在中位随访时间为5.1（4.4，6.0）年时，对于pT1-3apN0-1M0期的乳腺癌术后放疗的患者，41.6Gy分13次的方案在局部复发控制率和正常组织损伤方面与50Gy分25次相当；而39Gy分13次组的中度或重度组织损伤发生率低于50Gy组，且39Gy组皮肤外观变化的发生率显著低于50Gy组（P=0.004）。和STARTTrialA研究相同入组标准的START-B试验显示，在中位随访6.0（5.0，6.2）年时，3周方案（40Gy分15次）的5年局部复发率为2.2%，非劣于5周传统方案（50Gy分25次）的3.3%，并且40Gy组的皮肤外观变化率显著低于50Gy组（P=0.02）。丹麦乳腺癌小组研究发现，对于淋巴结阴性乳腺癌或导管原位癌的保乳术后患者，50Gy分25次和40Gy分15次两种放疗方案在乳房硬化、局部复发率及9年总生存率方面差异没有统计学意义。IMPORTHIGH试验针对保乳术后，分期为pT1-3pN0-3aM0期的浸润性乳腺癌患者进行MHF瘤床加量方式的探索。在5年随访期内，试验组1［全乳36Gy分15次，部分乳腺照射（partialbreastirradiation，PBI）40Gy分15次，瘤床同步加量48Gy分15次］与对照组（全乳40Gy分15次+瘤床序贯加量16Gy分8次）相比，5年同侧乳腺肿瘤复发（ipslateralbreasttumorrelapse，IBTR）率为2.0%比1.9%，达到了非劣效性；但试验组2（瘤床同步加量53Gy分15次）未达到非劣效性（3.2%比1.9%）。在总体IBTR率极低（低于预期的5年对照组IBTR率）的背景下，试验组2的IBRT率较高很可能是偶然事件。在治疗结束时，试验组1和对照组均未出现≥3级急性皮肤反应；而在晚期不良反应方面，试验组1乳房硬化发生率为10.6%，对照组为11.5%，两者间差异没有统计学意义（P=0.40）；但试验组2的乳房硬化发生率为15.5%，与对照组存在显著差异（P=0.015），说明瘤床同步加量过高可能会增加发生乳房硬化的风险。综上所述，48Gy分15次同期瘤床加量治疗乳腺癌与瘤床序贯加量治疗的疗效相当，不良反应基本一致。在MHF放疗的基础上，UHF放疗通过更高的单次剂量（>5Gy）进一步缩短了疗程。常用方案包括26Gy分5次（1周）和27Gy分5次（1周），适用于早期（pT1-2N0-1期）乳腺癌患者，尤其是希望进一步缩短治疗周期的患者。FAST-Forward试验的结果表明，40Gy分15次方案组5年IBTR率为2.1%，相比而言，26Gy分5次方案组的绝对差异为-0.7%（P<0.001）。HYPART试验的早期结果显示，1周方案（26Gy分5次）以及2周方案（34Gy分10次）均有较小的不良反应发生率及良好的生活质量，最终结果还需进一步观察。MC1635研究评估了早期乳腺癌保乳术后MHF（40Gy分15次）与UHF（25Gy分5次）全乳放疗的效果。这项研究共纳入了107例患者，并将其随机分配到MHF组或者UHF组，中位随访时间为42.8个月。研究结果显示UHF方案可缩短治疗时间，但不增加放射性皮炎、淋巴水肿的发生率，其乳房外观评分与MHF组差异没有统计学意义。但是在FAST研究中观察发现，相比于50Gy分25次（5周）组，28.5Gy分5次（5周）组的乳房硬化发生率更高（OR=1.67，P=0.112）。故对于美容效果有较高需求的患者，选择UHF方案时应谨慎考虑。2.保乳术后PBI共识意见2：早期乳腺癌低风险人群中，雌激素受体阳性及病理预后较好的患者推荐开展PBI的MHF照射（Ⅱ级推荐，证据等级高）。对于年龄<40岁、切缘阳性、淋巴结阳性、BRCA1/2基因胚系突变或浸润性小叶癌患者，不建议使用PBI。UHF照射（26~30Gy/5次）是可接受的乳房外照射方案（Ⅱ级推荐，证据等级高）。PBI指仅照射肿瘤切除区域而非整个乳房，以减少正常组织辐射损伤并缩短治疗时间。PBI适用于肿瘤≤3cm的浸润性乳腺癌，或肿瘤≤3cm的导管原位癌；此外，患者还需满足以下条件：年龄≥40岁、切缘阴性、乳腺内单灶病变、无淋巴血管侵犯、无广泛导管内癌成分，并且未接受新辅助化疗。多项临床研究结果显示，在早期低风险乳腺癌患者中，PBI的局部控制效果与WBI相似，且晚期不良反应发生率更低。例如，与WBI组相比，欧洲放射肿瘤学会近距离放疗学组（GroupeEuropéendeCuriethérapie，GEC）-欧洲放射肿瘤学会（EuropeanSocietyforRadiotherapyandOncology，ESTRO）试验、RAPID试验和IMPORTLOW试验均显示出了PBI的非劣效性，PBI组和WBI组局部复发率为3.51%比1.58%（GEC-ESTRO试验中位随访10年）、3%比2.8%（RAPID试验中位随访8年）、0.5%比1.1%（IMPORTLOW试验中位随访5年）。此外，丹麦乳腺癌组（DBCG）开展的Ⅲ期随机对照临床试验则指出，PBI的3年乳房硬化率为5.1%，显著低于WBI组的9.7%，进一步支持了PBI在降低乳房纤维化方面的优势。PBI适用于早期低危乳腺癌患者，尤其是年龄≥40岁、雌激素受体阳性、pT1期、阴性切缘、无淋巴脉管侵犯、肿瘤低中分级且无淋巴结转移的患者。PBI常用技术包括：三维适形放疗（three-dimensionalconformalradiotherapy，3D-CRT）、调强放疗（intensitymodulatedradiotherapy，IMRT）、术中放疗、组织间插植（interstitialbrachytherapy，ISBT）等。常用的剂量方案包括：3D-CRT或IMR技术，30Gy分5次或40Gy分15次；ISBT技术，32Gy分8次或30.1Gy分7次，PBI一般在5d内完成。不同方案在治疗的不良反应和疗效上略有差异，例如ISBT方案的长期随访显示其在脂肪坏死、感染和乳房疼痛方面的风险最低。PBI能够为低危患者提供非劣于WBI的肿瘤局部控制率，同时PBI能降低硬化、纤维化的发生率，减少不良反应的发生，提高患者的治疗耐受性及生活质量；但是针对高危人群，WBI仍是最常用的标准治疗手段。3.乳房切除术后放疗共识意见3：全乳切术后无重建，胸壁照射推荐使用MHF照射（Ⅰ级推荐，证据等级高）。UHF照射（26Gy分5次）为可选择的标准治疗（Ⅱ级推荐，证据等级高），或列入随机对照试验或前瞻性注册队列研究的治疗方案。乳房切除术后的放疗是乳腺癌术后整体治疗方案的重要组成部分之一，不仅可以降低局部复发率，同时也可以改善患者总生存。传统的常规分割放疗通常是给予50Gy分25次的照射剂量，疗程时长为5~6周，有少数患者需根据临床情况选择高危区局部加量10~20Gy分5~10次。患者治疗时间长、经济负担重对日常生活影响显著。乳腺癌组织的α/β值约为3.5Gy，因此更容易接受单次剂量较高的大分割照射。近年来，大分割放疗因其可以缩短治疗时间、减少不良反应并提高患者生活便利性而备受关注。研究表明，MHF在局部控制率和不良反应管理方面与传统方案相当甚至表现更优，已成为乳腺癌术后放疗的国际标准之一，适用于需要局部区域放疗（包括胸壁和/或区域淋巴结）的患者。START-A试验中，在5.1年的中位随访期后，MHF（41.6Gy分13次）的5年局部区域肿瘤复发率（3.5%，95%CI为2.1~4.3）与常规分割放疗（50Gy分25次）（3.6%，95%CI为2.2~5.1）相似；且与常规分割相比，MHF远处复发率、无瘤生存率和总生存率均未显示出临床意义的劣势。START-B试验显示，中位随访6年后，MHF组40Gy分15次（3周）与常规分割组50Gy分25次（5周）相比，MHF组的5年局部复发率非劣于常规分割组（2.2%比3.3%），且MHF组的晚期不良反应发生率更低。美国新泽西州拉格斯癌症研究所针对Ⅱ~Ⅲa期乳房切除术后患者的单臂研究显示，36.63Gy分11次的局部复发率为3%，3年无复发生存率为89.2%，总并发症率为32%。中国医学科学院肿瘤医院开展的一项针对高风险全乳切除患者（T3-4或N2期）的随机、非劣效、开放标签的Ⅲ期研究显示，术后MHF（43.5Gy分15次，3周）放疗在疗效上不劣于常规分割放疗（50Gy分25次，5周），且两组急性期与晚期不良反应相似；但MHF组3级急性皮肤不良反应发生率更低（3%比8%，P<0.001）。UHF的单次剂量较高，常用26Gy分5次（1周）和27Gy分5次（1周）两种方案，在极短时间内完成治疗。根据文献报道，UHF和MHF的局部控制率及不良反应方面相差无几，并能大幅提升患者的生活质量。例如：FAST-Forward研究结果显示，40Gy分15次（3周）组的5年局部区域复发率为2.8%，而26Gy分5次（1周）组仅为1.8%，另外UHF组的不良反应并没显著增加，而生活质量却明显提高。但此研究入组患者中乳房全切的病例数较少，随访时间较短，仍需更多的临床研究来验证UHF在治疗中的优势。4.淋巴引流区照射共识意见4：淋巴引流区照射（包括腋窝、锁骨上下及内乳）均推荐MHF照射（I级推荐，证据等级高），而UHF照射（26Gy分5次）目前建议用于临床研究。区域淋巴引流区照射（regionalnodeirradiation，RNI）一般用于淋巴结转移高危的患者或阳性淋巴结≥4个的患者，一般包括锁骨上下、内乳及腋窝淋巴引流区放疗，既往通常行常规分割方案。早期不良反应包括皮肤红斑、水肿，少数患者会有≥3级的放射性皮炎；晚期不良反应包括淋巴水肿、肩关节受限、皮肤硬化、心脏损伤、肺部纤维化及软组织纤维化等。常规分割放疗常用方案为50Gy分25次（5周），对部分高复发风险患者可行局部加量。MHF放疗较常规分割放疗每次照射剂量大，总放疗次数减少，从而提高治疗效率并降低患者的就医负担。MHF照射区域淋巴引流区的不良反应发生率更小，局部控制率并不劣于50Gy分25次。MHF放疗的急性皮肤反应（如水疱、红斑）和晚期不良反应（如淋巴水肿、肩关节功能受损）常较轻，不良反应发生率也较低。STARTTrialA和STARTTrialB等研究显示，MHF放疗（如41.6Gy分13次和40Gy分15次）较常规分割放疗（50Gy分25次）在局部复发控制率和周围正常组织损伤方面的差异没有统计学意义。中国医学科学院肿瘤医院发起的Ⅲ期临床研究显示，给予保乳术后或乳房全切术后患者淋巴结引流区43.5Gy分15次方案的照射，该方案在局部复发控制和不良反应管理方面与传统常规分割方案相似。这些研究结果显示出MHF放疗在区域淋巴引流区照射中的优势。UHF放疗适用于希望缩短治疗周期的患者，尤其是早期乳腺癌患者。对于区域淋巴结的照射，UHF放疗可能与标准放疗疗效相当，早期皮肤和软组织的损伤也较小。但目前相关的临床研究证据较少，且晚期的不良反应包括组织硬化和淋巴水肿等仍有待证实。5.乳房重建术后放疗共识意见5：鉴于目前的乳腺术后重建大分割放疗的大型Ⅲ期研究较少，部分研究仍在招募中，MHF照射对术后乳房美容效果的影响仍存在一定争议，因此MHF对于乳腺术后重建胸壁照射做Ⅱ级推荐，证据等级中。对于实施乳房重建后进行的胸壁照射，UHF目前不被推荐，但可考虑进行随机对照试验或前瞻性注册队列研究。乳腺癌术后即刻或延迟乳房重建已逐渐成为部分患者的常规选择，并有助于改善患者术后生活质量，促进患者的心理康复。而放疗需要解决面对乳腺重建所带来的复杂的解剖变化，如何合理布局照射剂量的问题。传统的常规分割放疗能够有效提高局部控制率，但是其治疗时间过长、不良反应较大。近年来，MHF和UHF放疗因其在疗效和不良反应管理方面的优势而逐渐受到重视。美国多中心FABREC研究显示，MHF放疗患者局部控制率及远处转移率与常规分割相似，且总生存差异没有统计学意义。同时MHF放疗治疗周期短（3~4周），不良反应更小，如皮肤纤维化发生率为10%~15%，少于常规分割的20%~25%，包膜挛缩率为15%~20%，低于常规分割的30%~35%，且≥2级急性皮肤反应和≥3级胸壁不良反应发生率均少于常规分割。韩国多中心回顾性研究表明：MHF放疗乳房相关并发症发生率（18.2%）明显低于常规分割放疗（44.8%，P=0.012）。MHF放疗中断率为2.7%，明显低于常规分割放疗的7.7%（P=0.03），表明其耐受性和依从性更好。MHF组患者放疗后生活质量评分高于常规分割组，尤其是在年轻患者更有优势，由此可见MHF方案在乳房重建患者术后放疗疗效和安全性方面的优越性。但大分割放疗可能增加乳房变硬、缩小的风险，仍需要关注。FAST-Forward研究显示，将40Gy分15次（3周）方案与27Gy分5次（1周）方案相比，乳房硬化的OR=1.56，P=0.013。国际上ESTRO共识推荐MHF放疗作为乳腺癌术后放疗的标准方案，MHF适用于全乳、胸壁及区域淋巴结的治疗；UHF放疗可以作为无重建患者的备选方式；并且需根据患者个人复发风险来选择MHF或UHF方案。质子放疗作为新型放疗方式，具有潜在的保护正常组织、降低心脏不良反应发生率的优势，但是其皮肤不良反应尚需要进一步研究。综合来看，MHF放疗具有良好的局部控制率、更低的并发症率、可控的不良反应等因素已经逐渐成为现阶段乳腺癌术后放疗的常规手段；而UHF放疗和质子放疗也具备广阔的前景，有待进一步的临床试验验证和开展统一规范的治疗。更多的临床试验证据与统一化的治疗标准可使患者的治疗效果以及生活质量得到更大的提高。四、乳腺癌大分割放疗的不良反应大分割放疗因其治疗周期短、疗效相似逐渐成为乳腺癌术后放疗的重要选择，但与常规分割放疗相比，其急性和晚期不良反应特征表现出一定差异，主要包括皮肤反应、乳房硬化、心肺功能受影响及患者的生活质量降低等。1.急性不良反应：乳腺癌放疗急性皮肤不良反应是最常见的不良反应，表现为红斑、湿性或干性脱屑。在START-B试验中，40Gy分15次组急性皮肤不良反应发生率为38%，略高于50Gy分25次组的34%，但总体可控。但值得注意的是，在由中国医学科学院肿瘤医院牵头开展的2项关于保乳术后和乳房切除术后大分割放疗与常规分割放疗的Ⅲ期临床研究中，与常规分割放疗方案（50Gy分25次）相比，保乳术后MHF方案（43.5Gy分15次）的2~3级急性皮肤不良反应显著降低（P=0.019）；乳房切除术后MHF方案（43.5Gy分15次）的3级急性皮肤不良反应显著低于常规分割组（P<0.001）。根据FAST-Forward试验，26Gy分5次组与40Gy分15次组的急性皮肤不良反应相似，而27Gy分5次组的急性不良反应发生率更高，提示高单次剂量可能增加皮肤损伤的风险。然而，在FAST试验中，两种UHF方案（28.5Gy分5次或30Gy分5次，每周1次，共5周）与常规分割相比，急性放射性皮炎（≥2级）的发生率显著降低（HR=0.27，95%CI为0.19~0.40，P<0.001）。另一常见急性不良反应为疲劳，其发生率与治疗剂量和分割强度相关。与常规分割相比，大分割组的中重度疲劳发生率更低（≥2级：9%比17%；P=0.02）；6个月随访时显示，大分割放疗在短期内更快地恢复生活质量。2.晚期不良反应：乳腺癌术后放疗晚期不良反应包括乳房萎缩、乳房硬化和乳房水肿等。在START-B试验中，40Gy分15次剂量组乳房萎缩发生率为22%，低于50Gy分25次剂量组的25.5%；MHF组和常规分割组乳房硬化发生率分别为12.8%和15.3%。FAST-Forward试验表明，26Gy分5次剂量组和40Gy分15次剂量组的晚期不良反应没有差别，而27Gy分5次剂量组的乳房硬化发生率均显著升高，瘤床区域发生率上升至5.1%，非瘤床区发生率上升至2.3%。一项从1754篇文献中筛选出59篇论文共涉及35项试验（20237例乳腺癌术后患者）的meta分析显示，MFH组的皮肤色素沉着和≥2级的乳房缩小发生率较常规分割组均有所降低，其相对风险分别为0.77（95%CI为0.62~0.95，P=0.02）和0.92（95%CI为0.85~0.99，P=0.03）。在UHF和MHF比较中，UHF可能会增加乳房硬化（RR=1.86，95%CI为1.19~2.92，P=0.007）、乳房萎缩（RR=1.38，95%CI为1.07~1.76，P=0.01）和乳房水肿的风险（RR=2.44，95%CI为1.32~4.52，P=0.005），但现有UHF相关文献较少，因此结论不够充分。但大分割明显可缩短治疗时间，有利于患者早日回归正常生活。接受胸壁、乳房或淋巴结引流区的照射可能对心肺功能造成潜在影响。但是，meta分析表明，在保乳术和乳房切除术患者的合并人群中，缺血性心脏病和症状性肺纤维化发生率均较低。关于≥2级放射性肺炎或症状性肺纤维化，与常规分割相比，MHF的HR=1.57（95%CI为0.81~3.02，P=0.18），与MHF相比，UHF的HR=1.33（95%CI为0.63~2.8）；与常规分割相比，MHF组发生缺血性心脏病的HR=0.95（95%CI为0.56~1.58），与MHF相比，UHF的HR=0.87（95%CI为0.49~1.56），这表明MHF和UHF导致的缺血性心脏病风险相较于常规分割可能更低。五、放疗的实施本共识的放疗实施主要依据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）》及国家癌症中心2021年发布的《乳腺癌术后放疗靶区勾画和计划设计指南》的治疗原则，并经多学科专家论证后，对放疗的介入时机、放疗技术及照射范围等进行了详细规范与定义。1.放疗时机：乳腺癌术后放疗建议尽早介入，放疗应在术后或末程化疗完成后8周内启动。针对特殊类型的患者（如切口愈合不良等），放疗可适度延迟，但不宜超过12周，以免影响治疗效果。2.放疗技术：基于CT影像定位系统，首先勾画肿瘤靶区与危及器官，再行剂量学评估。全乳切除术后患者可选择：①胸壁放疗联合区域淋巴结整体调强技术；②胸壁与内乳区电子线束照射配合锁骨上下区X线照射（该区域可采用调强技术或三维适形技术）。保乳手术后患者建议采用全乳调强放疗模式。临床可应用呼吸控制技术（如深吸气屏气法）。3.定位：患者取仰卧位，应用体位固定设备（如乳腺托架、真空负压垫、发泡胶或热塑成型膜等）。定位前，保乳术患者使用铅丝勾勒患侧乳腺整体轮廓并标注瘤床手术瘢痕；乳房切除患者则标记胸壁手术瘢痕及电子线照射边界。实施CT扫描，扫描层厚3~5mm，扫描范围自乳突水平延伸至膈肌下5cm。4.靶区勾画规范（1）靶区定义1）临床靶区（clinicaltargetvolume，CTV）：CTV需包含患侧乳腺/胸壁及潜在亚临床病灶。术后CTV包括：①胸壁靶区：涵盖残余腺体组织、胸肌前筋膜以及胸肌间隙等部位；②淋巴引流区：包括锁骨上下区、腋窝（Ⅰ~Ⅲ组）及内乳淋巴引流区；③患侧乳房：需完整覆盖患者乳房腺体及胸肌间组织；④瘤床：保乳术后需要瘤床加量的，需单独勾画瘤床靶区。2）计划靶区（planningtargetvolume，PTV）：为了保证放疗靶区被准确定位并能被完整覆盖，在临床工作中常将CTV外扩5~10mm作为PTV。乳腺癌计划靶区要综合考虑以下因素：体位固定方式、影像引导方式、不同种类直线加速器的机械特点、放疗单位本身的操作规范等。参照本单位自身设备性能参数及实测剂量分布参数来设定相应外放的边界值，以便更好地保证靶区的剂量覆盖。（2）靶区勾画命名：必须在定位CT图像上逐一勾画全乳/胸壁及各淋巴引流区，同时清晰标注心脏、双肺及食管等重要危及器官（表2）。并且命名需统一标准化，确保剂量评估和质控的一致性。（3）靶区勾画细节1）全乳切除术后胸壁靶区勾画。①CT定位前准备：使用医用标记笔在胸壁描绘电子线照射野轮廓，并沿边界用铅丝作为显影标记。具体解剖边界界定标准如下：上界为锁骨头下缘水平；下界为健侧乳房下皱襞下方2cm；内界为体中线；外界为腋中线。注意事项：各边界应保证在胸壁瘢痕外2cm，覆盖手术游离皮瓣范围即可，不需要刻意涵盖引流口瘢痕。②CTVcw：各边界在铅丝内1~2cm，需包全手术游离皮瓣。前界为皮肤，后界延至胸小肌前缘。下胸壁薄弱区域的CTV后界应在胸小肌后、肋骨肋间肌前。③PTVcw：采用调强放疗技术时，PTV需在CTV基础上外扩0.5cm，并限定于皮肤表面（使用bolus补偿物时）或皮下0.5cm深度（未使用补偿物情况下）。若选择电子线照射技术，PTV范围与CTV完全一致。2）保乳术后全乳及瘤床靶区勾画。①CT定位：使用铅丝标记乳腺瘤床手术瘢痕位置及乳房外形轮廓。②CTVb：需完整涵盖患侧乳腺组织及胸肌间区域。具体解剖参考标志包括：上界为胸锁关节下缘水平线；下界为乳腺下皱襞；内界为胸骨外侧缘；外界为胸廓外血管走行区域；前界为皮肤表面下0.5cm；后界为胸大肌筋膜或肋骨及肋间肌前侧解剖平面。③PTVb：全乳CTV外扩0.5cm，并限制到皮下0.5cm。④瘤床区域：根据术中所置金属标记、术后影像学资料及切口瘢痕位置进行勾画。⑤CTVboost：瘤床靶区外扩1.0cm，限制在全乳CTV范围内。⑥PTVboost：CTVboost三维外扩0.5cm，限制到皮下0.5cm，不超出全乳PTV范围。当采用电子线补量技术时，需将PTV范围限定在全乳CTV之内。⑦PTV-PTVboost：全乳PTV减去瘤床PTV，用于同步加量计划的剂量限制。3）锁骨上下靶区勾画。①CTVsc：上界为环状软骨下缘；下界为锁骨下静脉下缘下方0.5cm（与胸壁照射野衔接）；内界为沿颈内静脉内侧缘或颈内动脉外侧缘走行（注意避开颈内动脉）；外界为头侧段以斜方肌内侧缘为界、尾侧段胸小肌外缘（涵盖胸肌间淋巴及胸小肌深面的部分Ⅱ组腋窝淋巴结）；前界为胸锁乳突肌及颈阔肌深面；后界为斜角肌腹面（需注意臂丛神经防护）。②PTVsc外放建议：CTV三维外扩0.5cm，外侧界收至皮下0.5cm。4）Ⅰ组腋窝靶区勾画：上界为胸小肌外缘的腋静脉下缘；下界延伸至第4侧肋平面；内侧以胸小肌外侧缘为界；外侧限定于背阔肌内侧边缘；前界划定为胸大肌与背阔肌前缘连线外侧0.5~1cm范围；后界确定在肩胛下肌前表面。5）内乳靶区勾画。①CTVim：包括第1~3前肋间内乳淋巴链，即胸骨旁淋巴结解剖位置，并要包裹内乳血管周围5mm范围的脂肪淋巴组织。上界延伸至锁骨下静脉下方0.5cm，与锁骨上下靶区衔接；下界为第4前肋肋软骨上缘平面；前后左右界为血管周围0.5cm范围，前侧不超过胸骨后表面，后侧止于壁层胸膜前层。②PTVim：采用调强放疗技术时，PTV需在CTV基础上外扩0.5cm，并限定于皮下0.5cm深度；对于全乳切除病例采用电子线照射时，PTV直接等同于CTV范围。5.放疗计划设计：乳腺癌术后放疗计划的制订需要严格遵循疗效优先、安全性保障及经济适用三大准则。临床实践中需结合患者的胸廓解剖结构特征、疾病分期、靶区形态以及心肺功能状态等参数，合理选择二维放疗、电子线照射或适形调强放疗等不同技术手段。（1）保乳术后计划设计要求：针对保乳术后全乳放疗，临床推荐采用适形野的混合调强放疗方案。约4/5的辐射剂量需均匀分布于预设适形野范围内，计划设计时应优先考虑心肺器官的辐射防护，沿肺组织最小化方向进行照射野布置。剩余剂量可通过调强野实现。常规方案采用3~4个逆向优化照射野，其中单独设置瘤床区域照射野；另一种替代方案是采用逆向优化部分弧技术，在提升心肺保护效能的同时优化靶区剂量分布的均质性。为有效控制呼吸运动导致的剂量偏差，建议将切线野多叶准直器叶片沿皮肤侧方向整体外扩2cm范围。保乳术后行全乳联合锁骨上下区放疗时，其基本原理与全乳放疗类似，