孕妇孕期产检体检服务合同

孕妇孕期产检体检服务合同甲方（孕妇）：姓名：__________身份证号：____________________联系电话：__________住址：____________________乙方（医疗机构）：名称：____________________母婴保健技术服务执业许可证号：____________________地址：____________________联系人：__________联系电话：____________________鉴于甲方自愿选择乙方提供孕期产检服务，乙方具备合法母婴保健服务资质，双方经平等协商一致，订立本合同。第一条服务内容及范围1.1乙方按国家《孕期保健工作规范》及附件1《孕期产检项目清单及时间表》，为甲方提供全孕期（6周至分娩前）基础产检服务，具体包括：-早孕期（6-13⁺⁶周）：宫内妊娠确认、胎芽胎心监测、NT检查（11-13⁺⁶周）、血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、传染病筛查（乙肝/丙肝/梅毒/艾滋）、血压/体重评估；-中孕期（14-27⁺⁶周）：唐筛（15-20⁺⁶周）、大排畸超声（20-24周）、糖耐量试验（24-28周）、血常规/尿常规、宫高腹围测量、血压监测；-晚孕期（28周-分娩）：胎心监护（32周起每周1次，36周起每周2次）、胎位/胎盘/羊水监测（32/36/38周）、血常规/凝血功能、肝肾功能（36周）、胎儿体重评估；1.2额外服务：孕期健康指导（饮食/运动/并发症预防）、检查报告解读、孕期保健档案建立（保存15年）；1.3自选项目（附件2）：无创DNA、羊水穿刺、胎儿心脏超声等，需甲方书面确认后另行付费。第二条服务费用及支付2.1基础服务总费用：人民币______元（大写：______），含第一条1.1所有基础项目；2.2支付方式：-第一期：签约当日支付______元（大写：______）；-第二期：中孕期大排畸前3日支付______元（大写：______）；-第三期：晚孕期32周产检前3日支付______元（大写：______）；2.3自选项目费用：按附件2约定，检查前一次性支付；2.4退费规则：-乙方原因（资质吊销/停业）：全额退费+已付金额10%补偿金；-甲方原因（转院/流产）：已完成项目按实结算，未完成项目按比例退费（未完成费用÷基础总费用）；-不可抗力（疫情/自然灾害）：协商顺延或按未完成比例退费，互不担责。第三条双方权利义务3.1甲方权利义务-如实告知既往病史（高血压/糖尿病/遗传病）、过敏史、孕产史（流产/剖宫产史）、家族遗传病史，提供既往检查报告；-按约定时间产检，携带身份证及保健档案，配合检查要求（空腹/憋尿）；-有权知晓项目目的、费用、风险及结果，要求异常结果解释；-不得隐瞒/伪造信息，否则承担相应责任。3.2乙方权利义务-医护人员持有效执业证上岗，严格按规范操作；-检查前书面告知项目局限性（如唐筛准确率60%-70%、无创95%），甲方签署知情同意书（附件3）后方可进行；-常规检查24小时内出报告，异常结果2小时内电话告知、24小时内书面通知并提供转诊建议；-发现严重异常（胎儿畸形/母体重度子痫），协助转诊至三级甲等医院，跟踪上级检查结果；-保护甲方隐私，不得泄露个人及胎儿信息。第四条风险责任承担4.1产检为筛查性检查，存在假阴性/假阳性风险，甲方知晓并认可，不得因筛查结果与最终结果不符追责（乙方过错除外）；4.2甲方隐瞒病史、不按时产检导致的不良后果，自行承担；4.3乙方过错（漏诊/误诊/操作不当）导致损失，按过错比例赔偿（含医疗费、误工费、精神损害抚慰金）；4.4不可抗力导致的后果，双方互不担责。第五条违约责任5.1甲方逾期付费：每逾期1日按未付金额0.5%付违约金，逾期15日乙方有权终止服务，已付费用不退；5.2乙方未按约定服务：-漏做项目：双倍退还该项目费用；-错过最佳检查时间（如NT超13⁺⁶周）：退还费用+赔偿额外检查费（如无创）；-操作不当致甲方损伤：承担全部医疗费、误工费等；5.3乙方泄露隐私：赔偿精神损害抚慰金（不低于5000元），承担法律责任。第六条争议解决协商不成的，提交乙方所在地人民法院诉讼解决。第七条其他7.1本合同自双方签字（甲方）、盖章（乙方）之日起生效；7.2附件为本合同组成部分，与本合同同等效力；7.3本合同一式两份，甲乙双方各执一份。附件：1.《孕期产检项目清单及时间表》2.《自选项目清单及费用表》3.《各项检查知情同意书》（NT/唐筛/无创/大排畸等）4.乙方《母婴保健技术服务执业许可证》