临床重症肺炎合并MODS患者精准容量管理

1例重症肺炎合并MODS

患者的精准容量管理作

者

：工作单位：疾病概述护理评估与干预病例介绍护理体会目

录0204疾病概述DiseaseOverview01>

重

症

肺

炎!

(Severe

Pneumonia):指呼吸系统的急危重症，由病原微生物(细菌、病毒、真菌等)引起的下呼吸道严重炎症反应，常合并多器官衰竭，病死率极高。

肾静脉

肠道

肠系膜上动脉肺水肿

氧

合!l主动脉右肺静脉—上腔静脉

右心房右心室下腔静脉一门静脉有效循环血量l毛细血管渗漏肺动脉干左肺静脉一左心房左心室腹腔千一肾动脉疾病概述

发病机制身体上部周围毛细血管乳酸器官缺氧组织灌注不足重症肺炎MODS炎症风暴肺>

容

量

管

理

是多器官衰竭功能改善关键环节之一，直接影响患者的预后。合理的容量管理可以维持有效循环血量，保证器官灌注，同时避免液体过多加重心肺负担及导致组织水肿，影响器官功能恢复。[21H5],

中

年

鸟肺脏心脏肾脏全身容量管理的矛盾点老年急危重症容量管理急诊专家共识负平衡(干肺)限制入量足够血容量(湿肾)精准复苏减轻水肿降低前负荷维持灌注组织氧供疾病概述T:36.6℃;P:66

次/分；R:19次/分；BP:135/75mmHg患者家属代诉患者“7天前无明显诱因突发高

热

”,最高体温39.5℃,

2025-6-27在当地医

院就诊，完善CT提示：1.老年性脑改变；2.

右肺上叶感染病灶，血生化提示肾、肝、心

功能衰竭，求进一步诊治于2025-6-29来我院。高血压6年，口服氨氯地平片qd,10年前行锁骨骨折手术，无过敏史，抽烟喝酒史。

邹

某

某

男

6

3

岁

汉

族入院诊断

1.肺部重症感染现病史生命体征既往史病例介绍>》简介血生化血常规BNP凝血·ALT

140.9U/L↑·AST

160.9U/L↑·

白蛋白28.4g/L↓·

肌酐537umol/L↑·C-反应蛋白224.79mg/L↑·

血红蛋白102g/LI·BNP

1855.0pg/mL↑·

D-二聚体试验

4.11mg/L↑·

凝血酶原时间

14.3秒↑

7月1日CT检查1.老年性脑改变，2.右肺上叶感染性病灶，3.双侧胸腔内积液，4.心影增大，主动脉及冠脉管壁钙化，5.左侧肾上腺稍增粗病例介绍--辅助检查实验室指标

>影像学指标CRRT6月30日患者尿少，肌酐为537

umol/L

,BNP

为1885pg/ml

,肌红蛋白为801.4ng/ml

,

肺部超声显示多条B线。

容量超负荷

柳暗花明入院6月29日神志清楚，烦躁不安，患者双肺呼吸音粗，末梢皮温下降，血生化提示心、肾、肝功能衰竭。

容量不足

多科会诊7

月

7

日患者尿量较前升至2910ml/日

，肌酐降至

346umol/L

,BNP

为776.9pg/ml,ALT

为

56.8U/L,AST为67.5U/L,

病情平稳，停病

危改病重。

容量平衡7月3日已行CRRT治疗72小时，过程顺利，肌

酐降至292umol/L,BNP

降至776.9pg/mL,

已下机容量平衡7月4日肌酐为268umol/L,BNP

为900.8pg/ml

,ALT为127.9U/L,AST为

206U/L,

病情变化。7月14日患者炎症指标恢复正常，尿量增长，

好转出院，总住院天数：15天。病例介绍--诊治过程又一村容量超负荷出院护理评估与干预NursingAssessmentandIntervention03

五个维度高级护理评估疾病：重症肺炎合并多器官功能衰竭症状：发热、胸闷、气促体征：肺部听诊湿啰音检验阳

性结果：6月29日·

肌酐：537umol/L↑·

BNP:1855.0pg/mL↑·

C-反应蛋白：224.79mg/L

I·

丙氨酸氨基转移酶：140.9U/L↑·

天门冬氨酸基转移酶：160.9U/L↑·

白蛋白：28.4g/L↓检

查阳性结果：7月1日·

右上肺大片高密度影·

心影增大·

双侧胸腔内少量积液疾病与病症整体健康状况生理功能自理能力评估风险与并发症T:36.6℃P:66次/分R:19次/分BP:135/75mmHg神志清楚、烦躁不安经口进食生命体征意识神志饮食营养支持

大小便语言行为疾病与病症整体健康状况生理功能自理能力评估风险与并发症

五个维度高级护理评估7月11日大便正常尿量1670ml/日7月3日尿量1000ml/日6月29日·

大便正常·

无尿对答切题患者双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音律齐，肌张力正常，四肢末梢皮温降

低全身皮肤无出血点，巩膜轻度黄染尿

少(每小时少于35ml)神志清楚，

RASS

评分为1分：提示不安焦虑腹软、无压痛、反跳痛、无恶心呕吐不适。呼吸系统循环系统

血液系统

泌尿系统

神经系统

消化系统疾病与病症整体健康状况生理功能自理能力评估风险与并发症

五个维度高级护理评估

五个维度高级护理评估认知能力

简易智力状态评分量表(MMSE):25分，认知正常吞咽功能

洼田饮水试验：1级，吞咽：正常躯体活动

肌力：4级；生活自理能力：70分，低度依赖感觉功能

听觉及视觉正常其他功能

排泄功能留着导尿管疾病与病症整体健康状况生理功能自理能力评估风险与并发症跌倒坠床风险VTE风险评估Braden

风险评估Morse35分：中危VTE

风险高风险16分

→低危NRS-2002

评分：3分VAS评估表：2分，无明显疼痛

五个维度高级护理评估营养风险评估疼痛评估自理能力评估风险与并发症疾病与病症整体健康状况生理功能组织灌注无效——与循环血量不足有关有体液过多的危险——与水钠潴留及低蛋白血症有关有感染加重的风险——与患者机体抵抗力下降有关营养失调——与疾病消耗、食欲不佳、营养摄入不足有关焦虑——与疾病反复、治疗时间长有关护理问题第一阶段：容量不足

(早期)-纠正休克、恢复灌注1.低血容量补充白蛋白2.控制速度及液体量第二阶段：容量超负荷(进展期)-精准“排水”,减轻器官负担1.精准计量

容量不足2.CRRT

超滤第三阶段：容量平衡

(恢复期)-维持稳定，巩固胜利果实1.动态调整2.预防反复护理问题重症肺炎的多器官衰竭本质是“炎症-缺氧-低灌注”的级联放大，而容量管理是唯一可同时干预这三重机制的治疗手段，为原发病治疗赢得时间窗口。容量超负荷容量平衡护理干预01护理评估·

患者平卧位时颈静脉塌陷·

被动抬腿试验

(PLR)

阳

性：抬高下肢后血压上升>10%[6]·

无尿量·CVP:

2cmH₂O·

彩超提示：下腔静脉狭窄[7]循证依据Constructionof

anursingmanagementprogram

for

early

fluid

resuscitation

in

patientswith

acute

pancreatitis:aDelphi

study

in

China■BMC01容量不足02容量超负荷03容量平衡护理干预01护理措施1.初始快速输注：500～1000ml在30min内→观察血压、尿量反应。2.准确记录患者每小时尿量及摄入量(食物及水)3.监测患者生命体征情况(包括BP

值)4.每小时测量CVP值01容量不足02容量超负荷03容量平衡患者下腔静脉为1.37

cm

→正常；CVP

为5cm

H

2O

尿

量

由0ml/kg/h→

12ml/kg/h护理评价

··肾脏心脏护理评估肝脏肺脏循证依据·

肌

酐537μmol/LI↑·

少尿(24h<200ml)·

患者出现胸闷气喘·BNP指数为1885.0pg/ml·

患者巩膜轻度黄染·

低蛋白为28.4g/L·

肺部超声显示多条B线。01容量不足02容量超负荷03容量平衡护理干预02—护理干预02-护理措施1.遵医嘱给予6～8L/min

氧气吸入

—2.床头抬高30-45°—3.控制输液速度及CRRT流速4.出入量精准记录：①入量包括药物载体液计入总入量②出量：尿量+CRRT

超滤(非显性失水按500ml/日估算)[8]01容量不足02容量超负荷03容量平衡肌

酐

BNP1855900.8650.5537292

2686月29·患者无胸闷不适，7月3日结束CRRT

治疗。·

尿量为1520ml/24h,肌酐346umol/L,BNP776.9pg/mL17901

5207月5日

7月6日1

1508007月1日

7

月

2

日尿量10007月3日护理评价7007月4日2006月30日776.9346①体温：发热增加隐性失水，需调整补液量②心率/心律：出现房颤可能提示容量超负荷③呼吸频率：呼吸急促>

24次/分提示肺水肿[9]④BP:警惕脉压差，脉压差↓警惕低心排。⑤SPO2:

特别是夜间及体位改变时01容量不足02容量超负荷03容量平衡>精细化监测：动态监测，抓住细微变化“黄金窗口”1.生命体征：每小时监测生命体征并记录

护理干预03—注意事项2.出入量精准管理：实时记录出入量，每2小

进

行总结①每小时尿量：目标为0.5～1ml/kg/h,<30ml/h

或>200ml/h需警惕；②称重：做到“3同”同一时间、同秤、同衣物；③所有液体计入：口服、静脉、食物的换算；尿、大便、隐性失水；④精细化的摄入：患者体重75kg

,24小时入量为1800ml,具体到白班

入量900ml,

中班入量为540ml,夜班入量为360ml。

护理干预03—精细化监测：动态监测，抓住细微变化“

黄金窗口”01容量不足02容量超负荷03容量平衡注意事项3.组织灌注与淤血评估：每2小时床边评估①毛细血管再充盈：按压指甲或趾甲、口唇黏膜等部位。②颈静脉充盈度：

半卧位>45

°时颈静脉怒张提示右心衰。③四肢水肿情况④测量CVP

护理干预03—>精细化监测：动态监测，抓住细微变化“

黄金窗口”01容量不足02容量超负荷03容量平衡注意事项液体类型

临界状态管理要点静脉输液微量泵控制速度(≤20ml/h),避用维

持液口服/肠内采用高密制剂，分次微量给予

营养药物溶媒抗生素减少溶剂体积

护理干预03—主动干预：在失衡发生前“踩刹车”03容量平衡

1.半

卧

位

：≥30°降低回心血量2.俯卧位通气：翻身前遵医嘱给予呋塞米减轻心脏前负荷。01容量不足02容量超负荷输液限制策略6月29日一7月13日检验对比

6月29日一7月13日影像对比①ALT(U/L)140.9→23.8②AST(U/L)

160.9→30.1③白蛋白(g/L)28.4→35.8④肌酐(umol/L)537→

178⑤C-反应蛋白

224.79→

12.85⑥血红蛋白(g/L)

102→89⑦BNP(pg/mL)1855.0→246.3⑧D-二聚体试验(mg/L)4.11→2.95

_⑨凝血酶原时间(S)14.3→

12.3血生化血常规7月1日CT7月14日CTABNP1.右上肺大片高密度影，边缘模糊，较前吸收减少。凝血尿量0ml→2840ml01容量不足02容量超负荷03容量平衡·

患者生化指标恢复正常，

CVP为6cmH₂O

护理评价

·

患者尿量正常2840ml/日·

患者病情平稳