2025年度医院医保部工作总结及2026年工作计划

2025年度医院医保部工作总结及2026年工作计划2025年，在医院领导的正确指引下，医保部紧紧围绕国家、省市级医保工作部署，以“保障基金安全、优化医保服务、提升参保患者获得感”为核心目标，扎实推进各项医保管理工作。面对医保政策不断深化改革的新形势，全体科室人员凝心聚力、攻坚克难，有效保障了医院医保工作的平稳有序运行。现将全年工作总结如下，并制定2026年工作计划。一、2025年度工作总结（一）精准落实医保政策，筑牢合规管理基础1.政策宣贯与培训全覆盖。全年组织开展医保政策专题培训12场，覆盖全院临床、医技、行政及后勤人员2000余人次，重点解读国家集采药品耗材落地、异地就医直接结算、医保目录调整等核心政策，确保医护人员精准掌握政策要求。编制《2025医保政策汇编》手册500余份，发放至各科室，同时通过医院内网、公众号等平台推送政策解读文章36篇，营造全员懂政策、守规矩的良好氛围。2.医保目录动态管理。严格落实2025年国家及省级医保药品、医用耗材目录调整要求，及时完成院内医保目录匹配与更新，新增纳入医保支付药品86种、耗材32类，剔除不符合要求的药品23种。建立目录执行监测机制，每月分析目录内药品耗材使用情况，确保合理规范使用，全年目录内药品使用率达92%，符合医保政策要求。3.异地就医政策落地见效。全面推进跨省异地就医直接结算工作，优化结算流程，明确专人负责异地就医咨询与审核。2025年，我院异地就医直接结算参保患者达8500人次，结算金额1.2亿元，其中跨省异地就医直接结算5200人次，较去年增长35%，大幅减少了参保患者垫付压力，提升了就医体验。（二）强化基金监管，守护医保基金安全1.日常审核与专项核查相结合。建立“事前提醒、事中监控、事后审核”全流程监管体系，全年共审核医保结算单据15万余份，审核金额8.6亿元，核减不合理费用320万元，核减率0.37%。针对高频违规事项开展专项核查4次，重点核查分解收费、超适应症用药、重复检查等问题，对核查发现的问题及时通报并督促整改，整改完成率100%。2.智能监管系统赋能。依托医院信息系统与医保智能审核平台，实现对医保诊疗行为的实时监控，设置预警规则120余项，全年发出预警提示8000余次，及时拦截不合理诊疗行为300余起。通过智能系统分析，精准定位违规高发科室与病种，为专项监管提供数据支撑，提升监管效率与精准度。3.积极配合外部检查。顺利完成国家医保局飞行检查、省级医保基金专项督查等4次外部检查工作，针对检查反馈的3类8项问题，制定详细整改方案，明确整改责任人与时限，全部问题均按时完成整改并通过复核。同时，举一反三，建立长效机制，避免同类问题再次发生。（三）优化医保服务，提升患者就医体验1.服务窗口提质增效。优化医保服务窗口布局，增设服务窗口2个，推行“一窗通办”服务模式，整合医保咨询、报销审核、异地就医备案等多项业务，减少患者排队等待时间。全年窗口接待参保患者咨询与办理业务1.5万人次，平均办理时长由去年的15分钟缩短至8分钟，患者满意度达96%。2.推进便捷支付方式。积极落实国家医保局关于新型支付方式的要求，推行医保电子凭证刷脸支付、一码支付等服务，在门诊、住院收费窗口及自助机均实现全覆盖。2025年，医保电子凭证激活率达85%，刷脸支付交易量占比达30%，有效减少了患者排队缴费现象。3.畅通投诉沟通渠道。设立医保投诉专线与意见箱，安排专人负责处理参保患者的投诉与建议，全年共受理投诉建议45件，办结率100%，回访满意度达98%。针对患者反映集中的问题，及时优化工作流程，提升服务质量。（四）推进专项工作，助力医院高质量发展1.国家集采药品耗材落地执行。严格落实国家组织药品、高值医用耗材集采政策，2025年共执行5批次国家集采药品、3批次高值耗材落地工作，中选产品平均降价幅度达55%，累计为患者节约医疗费用560万元。同时，加强集采产品使用监测，确保应配尽配、优先使用，中选产品使用率达95%。2.生育保险与医保合并实施工作。按照上级要求，顺利完成生育保险与职工医保合并实施的各项工作，优化生育医疗费用结算流程，合理提升产前检查医疗费用保障水平。2025年，共结算生育医疗费用820万元，惠及参保孕产妇1200余人次，政策范围内分娩个人自付比例较去年下降10%。3.医保精细化管理提升。建立医保运行数据分析机制，每月对医保基金收支、住院率、次均费用等核心指标进行分析，形成数据分析报告12份，为医院决策提供数据支持。通过数据分析，精准管控不合理费用增长，2025年我院医保住院次均费用同比下降3%，医保基金运行平稳。（五）存在的问题与不足1.医保政策培训针对性有待加强。部分临床科室人员对医保政策的理解仍不够深入，尤其是对新增医保目录、特殊病种报销等政策的掌握存在不足，导致偶发违规结算现象。2.智能监管系统应用有待深化。虽然已启用智能监管系统，但系统预警规则的精准度仍需提升，对部分隐蔽性违规行为的识别能力不足，监管仍存在盲区。3.医保服务精细化水平仍需提升。针对老年、慢性病等特殊参保群体的个性化服务措施不够完善，异地就医备案等部分业务线上办理率不高，患者办事便捷性有待进一步提升。4.与临床科室的沟通协作需进一步加强。在医保合规管理、费用管控等工作中，与临床科室的联动机制不够顺畅，部分科室对医保管理工作的配合度有待提升。二、2026年工作计划（一）深化医保政策落实，强化合规管理1.开展精准化政策培训。针对不同科室、不同岗位制定个性化培训方案，重点加强对临床医师、护士、收费人员的专项培训，每月组织1次科室小范围政策解读会，每季度开展1次全院性医保政策知识竞赛，提升培训效果。同时，建立政策答疑机制，及时解答科室提出的医保政策问题。2.严格落实2026年医保新政。密切关注国家、省市级2026年医保政策调整动态，重点落实职工医保个人账户跨省共济使用、生育医疗费用省内跨统筹区直接结算等新政要求，及时调整院内工作流程，确保政策落地见效。3.加强医保目录精细化管理。建立医保目录动态调整与使用评估机制，每季度对目录内药品耗材使用情况进行分析评估，及时清理不合理使用的目录产品，确保目录执行的规范性与合理性。（二）织密基金监管网络，保障基金安全1.完善全流程监管体系。进一步优化事前、事中、事后监管流程，加强对门诊慢性病、特殊病种、高值耗材使用等重点领域的监管。加大对倒卖“回流药”等违法违规行为的排查力度，建立违法违规行为台账，对违规行为零容忍，坚决从严处理。2.提升智能监管水平。优化医保智能审核系统预警规则，结合临床诊疗规范与医保政策要求，新增预警规则50余项，提升对隐蔽性违规行为的识别能力。加强与信息科协作，推进监管数据与临床诊疗数据的深度融合，实现对诊疗行为的全链条、全要素监控。3.强化内部自查自纠。每月开展1次医保自查工作，每半年开展1次专项自查行动，重点核查医保结算单据、诊疗行为、收费项目等是否合规。对自查发现的问题，建立整改台账，明确整改措施与时限，跟踪整改落实情况，形成“自查-整改-复核-提升”的闭环管理。（三）优化医保服务流程，提升服务品质1.推进服务便捷化升级。全面提升线上服务能力，实现医保异地就医备案、医保报销查询、医保电子凭证激活等业务全程线上办理，力争线上办理率达80%以上。优化线下服务窗口，推行“无接触”服务，减少患者聚集。2.深化新型支付方式应用。进一步推广医保刷脸支付、一码支付等新型支付方式，实现门诊、住院、检查检验等全场景覆盖，力争2026年底刷脸支付交易量占比达50%以上。同时，推进“医保+商保”一站式清分结算服务，为参保患者提供更加便捷的结算体验。3.加强特殊群体服务。针对老年、慢性病、残疾等特殊参保群体，设立绿色通道，提供专人引导、优先办理等个性化服务。开展特殊群体医保政策专项宣讲活动，提升特殊群体对医保政策的知晓率与利用率。（四）推进重点工作落地，助力医院发展1.做好集采后续工作。持续推进国家组织药品、高值医用耗材集采落地执行，加强中选产品使用监测与评估，确保应配尽配、优先使用。积极应对新批次国家集采工作，提前做好准备，保障集采产品顺利落地。同时，推进集采中选药品耗材直接结算工作，提高企业回款效率。2.推进长期护理保险工作。按照上级要求，积极推进长期护理保险制度落地，优化长期护理保险服务流程，加强与长期护理保险经办机构、商保机构的协作，为失能参保患者提供优质的长期护理保险服务。3.加强医保数据分析与应用。深化医保运行数据分析，建立多维度、多层次的数据分析模型，重点分析医保基金收支、参保患者结构、诊疗行为、费用控制等核心指标。每月形成数据分析报告，为医院临床管理、费用管控、政策调整等提供精准的数据支持。（五）加强科室建设，提升团队能力1.加强团队培训。制定科室人员培训计划，组织科室人员参加国家、省市级医保政策培训、业务交流等活动，提升专业能力与业务水平。每季度开展1次科室内部业务学习与技能竞赛，营造比学赶超的良好氛围。2.完善沟通协作机制。建立与临床科室、行政科室的定期沟通机制，每月召开1次医保工作沟通会，及时通报医保政策变化、医保运行情况，听取科室意见与建议，协调解决医保管理工作中存在的问题。加强与医保经办机构的沟通对接，及时掌握政策动态，争取工作支持。3.强化科室文化建设。弘扬“严谨、务