2025 布鲁氏菌病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025布鲁氏菌病查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，布鲁氏菌病（简称布病）仍是我国西北、华北及东北牧区的重点防控传染病。作为由布鲁氏菌引起的人畜共患病，其“易漏诊、易慢性化、易累及多系统”的特点，始终是基层医疗的挑战。记得去年冬天，我在牧区义诊时遇到一位反复发热3个月的牧民，辗转3家医院才确诊布病——这类案例让我深刻意识到，布病的规范诊疗与护理，不仅关系患者个体康复，更关乎牧区公共卫生安全。本次查房以本科室近期收治的1例慢性布病患者为切入点，通过“病例-评估-干预-教育”的全流程梳理，旨在强化团队对布病护理要点的掌握，尤其聚焦慢性期多系统受累的观察与干预，为同类患者提供更精准的照护。02病例介绍病例介绍患者张某，男，48岁，内蒙古锡林郭勒盟牧民，主因“间断发热伴腰骶部疼痛6个月，加重1周”于2025年3月15日入院。现病史：6个月前无诱因出现午后低热（37.5-38.2℃），伴乏力、盗汗，自服“感冒药”无效；2个月后渐出现腰骶部酸痛，活动后加重，当地医院按“腰椎间盘突出”治疗（牵引+止痛药），症状反复；近1周发热升至39℃，伴右膝关节肿胀、行走困难，遂转诊我院。流行病学史：常年放牧，近1年曾接触3只流产病羊（未戴手套处理胎盘）；家中自宰羊只食用，生熟刀具未分开。既往史：体健，无高血压、糖尿病史；否认药物过敏史。病例介绍体格检查：T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神清，精神萎靡；腰骶部压痛（+），右膝关节肿胀（皮温升高，浮髌试验+）；双侧睾丸无肿大；心肺腹未见异常。辅助检查：血常规：WBC5.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞58%（正常40-75），淋巴细胞35%（正常20-40），Hb110g/L（轻度贫血）；炎症指标：CRP56mg/L（正常＜10），ESR45mm/h（正常0-15）；布病血清学：虎红平板试验（+），试管凝集试验（SAT）1:320（≥1:160有诊断意义）；病例介绍病原学：血培养（5天报阳）检出羊种布鲁氏菌；1影像学：腰椎MRI提示L4-5椎体终板炎，右侧膝关节MRI见滑膜增厚、关节腔少量积液；2肝肾功能：ALT45U/L（轻度升高），余正常。3诊断：慢性布鲁氏菌病（脊柱炎、膝关节炎型）。403护理评估护理评估面对这位牧民患者，我们从“生物-心理-社会”多维度展开评估，试图还原他的疾病全貌。健康史与致病因素患者明确的病羊接触史（处理流产胎盘）、生肉加工习惯（生熟刀具混用）是关键暴露源；起病隐匿，早期症状（低热、乏力）与感冒重叠，导致首诊延误，这也是牧区布病常见的“诊断鸿沟”。身体状况评估发热特点：午后高热（38.9℃），伴畏寒、盗汗，符合布病“波浪热”（但本例因病程长，热型不典型）；疼痛评估：采用数字评分法（NRS），腰骶部静息痛3分，活动后7分；右膝关节静息痛2分，活动后6分；疼痛与体位相关（弯腰、上下楼加重）；活动能力：因关节痛，日常生活（如穿衣、如厕）需家人协助，Barthel指数评分55分（中度依赖）；营养状况：近6个月体重下降8kg（BMI19.5），食欲差（每日进食约2两主食），存在潜在营养不良风险。3214心理社会评估患者首次住院，对“传染病”诊断有抵触（认为“只有肺结核才传染”），担心“治不好”；妻子陪同，但因牧场无人看管焦虑（“羊羔没人喂，草垛要发霉”）；经济压力大（前期治疗已花费2万，医保报销比例低）。治疗相关评估入院后予多西环素（0.1gbid）+利福平（0.6gqd）抗病原治疗，辅以双氯芬酸钠缓释片（75mgqd）镇痛。需重点监测药物副作用（多西环素致胃肠道反应、利福平肝毒性）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，优先级按“首优-中优-次优”排列：1体温过高与布鲁氏菌感染致炎症反应有关（首优）：依据为T38.9℃，伴畏寒、盗汗；2急性疼痛（腰骶部、右膝关节）与布鲁氏菌性脊柱炎、关节炎有关（首优）：依据为NRS评分活动后7分、6分；3活动无耐力与长期发热、疼痛、贫血有关（中优）：依据为Barthel指数55分，日常生活需协助；4焦虑与疾病知识缺乏、经济压力及牧场管理担忧有关（中优）：依据为患者反复询问“能治好吗？”“多久能回家？”；5潜在并发症：药物性肝损伤、布鲁氏菌性心内膜炎/睾丸炎与长期使用利福平、布鲁氏菌血行播散有关（次优但需重点监测）。605护理目标与措施护理目标与措施针对每项护理诊断，我们制定了具体目标与个体化措施，强调“医护-患者-家属”三方协作。体温过高目标：3日内体温降至37.5℃以下，7日内恢复正常。措施：动态监测：每4小时测体温（高热时每2小时），记录热型及伴随症状（如出汗量、有无寒战）；物理降温：体温＞38.5℃时，予温水擦浴（避开腹部、心前区），冰袋置于腋窝、腹股沟（每次不超过30分钟，防冻伤）；药物辅助：遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免与利福平联用增加肝损风险），服药后30分钟复测体温并观察出汗情况（及时更换衣物，防受凉）；补液支持：鼓励每日饮水1500-2000ml（淡盐水或口服补液盐），记录24小时出入量（尿量＜1500ml及时报告医生）。急性疼痛目标：1周内NRS评分降至静息痛≤2分，活动后≤4分。措施：非药物干预：指导患者取仰卧位（腰部垫软枕）、膝关节下垫小枕（减轻关节压力）；教其深呼吸放松法（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次/组，3组/日）；药物管理：双氯芬酸钠餐后30分钟服用（防胃肠道刺激），观察用药后1小时疼痛缓解情况（记录“起效时间”）；若效果不佳，及时联系医生调整方案（避免自行加量）；康复介入：联合康复科制定“低强度运动计划”（如直腿抬高训练5次/组，2组/日，逐步增加），避免关节僵硬。活动无耐力目标：2周内Barthel指数提升至80分（轻度依赖），可独立完成穿衣、如厕。措施：能量管理：指导“分段活动”（如洗漱分3次完成，中间坐卧休息）；将常用物品（水杯、遥控器）置于床旁易取处；营养支持：与营养师协作制定高蛋白饮食（每日60-80g，如瘦肉、鸡蛋、酸奶），少食多餐（5-6餐/日）；监测体重（每周1次）及血红蛋白（每2周复查）；渐进式锻炼：体温正常后，从床边坐立（5分钟/次，2次/日）逐步过渡到室内行走（10米/次，3次/日），以不感疲劳为度。焦虑目标：1周内焦虑自评量表（SAS）评分从58分（中度焦虑）降至50分以下（轻度）。措施：认知干预：用通俗语言讲解布病“可治性”（规范治疗2-3个疗程，治愈率＞90%），展示同类患者康复案例（经患者同意）；家庭支持：与患者妻子沟通，建议“每日视频查看牧场”（委托邻居临时照看），减轻其“被遗弃感”；社会资源链接：联系当地医保部门，协助办理“特殊病种”报销（提高比例至70%）；联系畜牧站，指导其家庭“病羊无害化处理”（减少后续感染风险）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理布病的“狡猾”在于其可累及全身多系统，慢性期更易出现隐性并发症，需“眼观六路，耳听八方”。药物性肝损伤（最常见）观察要点：每日询问有无纳差、恶心、尿黄；每3日复查ALT（目标控制在＜80U/L）；护理措施：指导餐后服用利福平（减轻胃肠道刺激），避免同时食用西柚（影响药物代谢）；若ALT＞2倍正常值，遵医嘱加用护肝片（水飞蓟宾），并告知患者“这是保护性用药，不必紧张”。布鲁氏菌性脊柱炎进展观察要点：监测腰痛是否加重（如夜间痛醒）、有无下肢麻木/无力（警惕神经压迫）；复查腰椎MRI（治疗后4周）对比炎症吸收情况；护理措施：指导佩戴腰围（站立时使用，卧床时取下），避免突然扭腰；翻身时协助“轴式翻身”（保持脊柱平直）。心内膜炎/睾丸炎（少见但凶险）观察要点：每日听诊心脏（有无新出现杂音），监测C反应蛋白（持续升高需警惕）；询问有无睾丸肿胀、疼痛（男性患者重点）；护理措施：若怀疑心内膜炎，配合医生完成血培养（高热时2小时内抽3套）及心脏超声；若出现睾丸炎，予阴囊托带抬高（减轻肿胀），局部冷敷（每次15分钟）。07健康教育健康教育出院前3天，我们为患者制定了“三级教育计划”（护士-医生-家属），确保知识“听得懂、记得住、做得到”。疾病知识通俗讲解：“布病是羊身上的细菌传给人的，就像‘羊感冒’传染给人，但我们用两种药联合打‘细菌仗’，坚持吃够6周，基本能消灭它们。”强调慢性化风险：“如果中途停药，细菌可能‘藏’在关节里，以后反复疼，所以一定要按时吃药！”预防措施个人防护：“处理羊的时候戴橡胶手套、口罩，千万别用手直接碰流产的胎盘；杀羊后用肥皂洗手2分钟，生肉和熟肉用不同的刀和砧板。”畜群管理：“联系兽医给羊打疫苗，发现病羊及时隔离，死羊要深埋（2米以下），别舍不得。”用药指导重点强调：“多西环素要饭后吃，别和牛奶一起喝（影响吸收）；利福平会把尿染成红色，这是正常的，别害怕。”副作用监测：“如果出现恶心、不想吃饭，或者尿变黄，立刻给我打电话（留护士站电话）。”复诊计划明确时间：“治疗后2周复查肝功能、血常规，4周复查腰椎MRI和布病抗体（SAT）；3个月后来门诊，我们评估是否需要第二疗程。”08总结总结查房结束时，看着患者体温已降至36.8℃，腰骶部疼痛评分降到2分（能自己下床走几步），我想起他入院时那句“大夫，我还能回牧场吗？”——现在他眼里又有了光。