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文档简介
2025年诊所医疗事故赔偿合同协议甲方(赔偿义务方):XX诊所统一社会信用代码/注册号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX法定代表人/授权代表:XXX职务:XXX身份证号/统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话:XXXXXXXXXXX地址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX乙方(赔偿权利方):姓名:XXX身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX住址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话:XXXXXXXXXXX(如乙方为患者法定代理人,请注明患者姓名、身份证号及与乙方关系)(如乙方为患者继承人,请注明患者姓名、死亡日期、乙方与患者关系及继承份额)鉴于甲方为上述乙方就诊的医疗机构,在2025年XX月XX日XX时许,就乙方在该诊所接受XX诊疗(诊断:XX)过程中,发生了导致乙方身体受到伤害的医疗事件(以下简称“事故”)。经双方(或经XX医疗事故技术鉴定委员会鉴定,鉴定文书号为:XXXXXXXXXXXXXXXX)认定,事故系因甲方医务人员在诊疗过程中存在XX过失(或:存在XX原因),导致乙方出现XX损害后果,甲方应就乙方因此遭受的损失承担相应赔偿责任。甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则,就事故赔偿事宜经充分协商,达成如下协议,以资共同遵守:第一条事故基本情况确认双方确认,事故发生时间约为2025年XX月XX日,地点在甲方XX科室。乙方当时主诉为XX,甲方医务人员采取了XX诊疗措施。事故导致乙方出现XX损害后果,具体表现为:XX(可列明主要症状、体征、并发症等),并经XX医疗机构诊断为XX(可列明诊断名称、等级等)。第二条赔偿责任认定双方确认(或:依据XX医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论),甲方对本次事故承担XX%的赔偿责任(或:甲方应承担全部赔偿责任)。第三条赔偿范围与计算甲方向乙方赔偿因本次事故造成的各项损失,包括但不限于:(一)医疗费:乙方因治疗事故所发生的挂号费、检查费、化验费、药品费、治疗费、住院费、手术费、康复费、整容费、后续治疗费、必要的营养费等全部实际支出,以乙方提供的合法有效票据为凭,共计人民币XXXX元(大写:XXXX元整)。甲方应在收到乙方提供的完整有效票据后XX日内,支付该部分费用的XX%(或:全额)。(二)误工费:乙方因事故治疗及休养,自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日(共计XX天)误失的劳动收入。乙方系XX(有固定工资/无固定工资/个体工商户/退休人员等),其误工费按XX标准计算,共计人民币XXXX元(大写:XXXX元整)。(三)护理费:乙方在治疗期间及定残前,需要XX人护理,护理期限自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日(共计XX天/XX个月)。护理人员为家庭护工,参照当地护工标准计算,或由乙方聘请护工,凭有效票据结算,预计共计人民币XXXX元(大写:XXXX元整)。(四)交通费:乙方及其必要的陪护人员因就医实际发生的、合理的交通费用,以乙方提供的合法有效票据为凭,共计人民币XXXX元(大写:XXXX元整)。(五)住宿费(如适用):乙方确有必要到外地就医而实际发生的合理住宿费用,以乙方提供的合法有效票据为凭,共计人民币XXXX元(大写:XXXX元整)。(六)住院伙食补助费(如适用):乙方住院期间,按照当地规定标准,共计人民币XXXX元(大写:XXXX元整)。(七)残疾赔偿金(如适用):经鉴定,乙方构成XX伤残,根据《XX省XX市居民人均可支配收入/农村人均纯收入标准》以及乙方年龄等情况,残疾赔偿金共计人民币XXXX元(大写:XXXX元整)。(八)残疾辅助器具费(如适用):乙方因残疾需要配置XX辅助器具,费用共计人民币XXXX元(大写:XXXX元整),甲方负责支付。(九)精神损害抚慰金:鉴于本次事故给乙方身心健康造成XX损害,甲方一次性向乙方支付精神损害抚慰金人民币XXXX元(大写:XXXX元整)。(十)后续治疗费(如适用):对于本次事故后续必然发生的治疗费用,甲方同意在乙方提供医疗机构的有效治疗方案和费用预算后,一次性预付人民币XXXX元(大写:XXXX元整),或承担未来实际发生的合理费用,最高不超过人民币XXXX元(大写:XXXX元整)。上述各项赔偿费用合计人民币XXXX元(大写:XXXX元整)。第四条赔偿款支付(一)本协议约定的各项赔偿费用总计人民币XXXX元(大写:XXXX元整),甲方同意在本协议签订后XX日内,一次性将全部赔偿款支付至乙方指定的以下银行账户:开户银行:XXXXXXXXXXXXXXXXXX户名:XXX账号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX(二)支付方式说明:甲方支付上述款项时,乙方应提供XX(如:医疗费用结算清单、诊断证明、误工证明、护理证明、交通票据等)作为支付依据。甲方支付XX%的款项时,乙方应提供前述全部费用的合法有效票据。第五条双方权利与义务(一)甲方权利与义务:1.按本协议约定按时足额支付赔偿款。2.有权要求乙方提供履行本协议所需的合理证明文件。3.确保支付款项专款专用,用于弥补乙方因事故造成的损失。(二)乙方权利与义务:1.有权要求甲方按照本协议约定履行赔偿义务。2.应配合甲方核实事故相关情况及赔偿所需材料。3.乙方保证其就本次事故的赔偿权利未再向任何第三方主张(或:在获得甲方全额赔偿后,放弃就本次事故向任何第三方主张的权利,除非协议另有约定)。4.不得因本协议约定的事项,就本次事故向甲方以外的第三方主张任何形式的赔偿或补偿。第六条违约责任(一)甲方未按本协议第四条约定的期限和金额支付赔偿款的,每逾期一日,应按逾期支付金额的XX%(不超过国家规定上限)向乙方支付违约金。逾期超过XX日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方支付全部赔偿款及逾期违约金、乙方因此遭受的损失。(二)乙方未按本协议第五条约定的要求提供必要证明文件,导致甲方无法按时支付的,甲方有权相应延迟支付,延迟时间不超过乙方提供文件所需时间。如因乙方原因导致甲方支付错误的,乙方应负责返还多付部分。(三)任何一方违反本协议第五条第3款约定的,应赔偿因此给对方造成的全部损失。第七条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向事故发生地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条不可抗力因发生地震、洪水、战争等不可抗力事件,导致任何一方无法履行本协议部分或全部义务的,受影响方不承担违约责任,但应及时通知对方,并提供相关证明。第九条协议生效与终止本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。甲方按照本协议约定全部支付完毕赔偿款后,本协议自动终止。本协议终止后,双方应结清所有款项,并妥善处理相关文件归档事宜。第十条其他约定(一)本协议未尽事宜,可由双方另行协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。(二)本协议附件(如有)是本协议不可分割的组成部分,与本协议具有同等法律效力。附件清单包括:1.XX;2.XX;3.XX……(三)本协议一式X份,甲方执X份,乙方执X份,XX部门备案X份(如需)。甲方(盖章):XX诊所法定代表人/授权代表(
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