脓毒症患者护理查房

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添加文档标题汇报人：wps添加章节标题内容01前言02前言脓毒症，这个被称为“沉默的杀手”的疾病，近年来在临床中越来越受到重视。它是由感染引发的全身炎症反应综合征，若不及时干预，可能迅速进展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至危及生命。根据相关数据，全球每年有数百万人因脓毒症住院，其中约三分之一的患者最终死亡，其死亡率甚至高于某些恶性肿瘤。对于护理人员而言，脓毒症患者的护理是一场“与时间赛跑”的战役——从早期识别到精准干预，从症状管理到并发症预防，每一个护理环节都直接影响着患者的预后。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，通过多学科团队的讨论、病例的系统分析以及护理计划的动态调整，能有效提升护理质量，保障患者安全。今天，我们以一例脓毒症患者为切入点，围绕其病情发展、护理评估、干预措施及健康教育展开深入探讨，既是对临床护理经验的总结，也是对“以患者为中心”护理理念的实践。病例介绍03患者张某，男性，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，意识模糊1天”由急诊收入我科。患者5天前无明显诱因出现发热（最高体温39.2℃），伴咳嗽、咳黄色脓痰，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状未缓解。1天前家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答不切题，遂急诊就诊。01既往史：高血压病史10年，规律服用“氨氯地平”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍”，未规律监测血糖；否认冠心病、慢性肺病等病史；无手术及外伤史。02急诊检查：体温39.5℃，心率125次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持中），血氧饱和度88%（未吸氧）；意识模糊，对答不切题；双肺可闻及散在湿啰音；血常规：白细胞18.6×10⁹/L（中性粒细胞占比92%），03病例介绍C反应蛋白（CRP）168mg/L，降钙素原（PCT）5.2ng/mL；血气分析：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂32mmHg，乳酸（Lac）4.5mmol/L；胸部CT提示双肺多发斑片状高密度影，考虑肺炎；血培养（初步结果）：革兰氏阴性杆菌（具体待药敏）。入院诊断：1.脓毒症（重症肺炎诱发）；2.脓毒性休克；3.2型糖尿病；4.高血压病2级（高危）。目前治疗：入住ICU后予气管插管机械通气（模式SIMV，FiO₂50%，PEEP8cmH₂O），经中心静脉导管补液（晶体液+胶体液），去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持血压，美罗培南（1gq8h）联合万古霉素（1gq12h）抗感染，胰岛素泵控制血糖（目标7.8-10.0mmol/L），同时予质子泵抑制剂预防应激性溃疡。病例介绍护理评估04护理评估通过系统的护理评估，我们需要全面掌握患者的生理、心理及社会状态，为后续护理诊断和措施提供依据。健康史评估现病史中，患者起病急、进展快，从发热到意识改变仅5天，符合脓毒症“快速进展”的特点；感染灶明确（肺部），但早期未规范治疗（自行服用感冒药）可能延误了病情。既往史中，高血压和糖尿病作为基础疾病，会影响血管弹性和组织修复能力，增加感染扩散风险；长期血糖控制不佳还可能削弱免疫力，导致感染难以控制。1.生命体征：目前体温38.9℃（较前下降但仍高于正常），心率115次/分（较前减慢但仍偏快），血压95/60mmHg（去甲肾上腺素维持），呼吸22次/分（机械通气辅助），血氧饱和度95%（FiO₂40%）；中心静脉压（CVP）8cmH₂O（目标8-12cmH₂O），乳酸3.2mmol/L（较前下降但仍提示组织灌注不足）。2.意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，能遵指令握手但反应迟钝，GCS评分11分（E3V3M5）。3.皮肤黏膜：皮肤弹性差，四肢末梢凉，指端发绀（经治疗后较前缓解），骶尾部皮肤完整，无压痕；口腔黏膜干燥，气管插管固定在位，口腔内可见少量血性分泌物（考虑机械刺激）。身体状况评估身体状况评估4.各系统体征：o呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，呼吸机报警提示气道峰压28cmH₂O（正常＜30cmH₂O），考虑痰液堵塞可能；o循环系统：颈静脉充盈度正常，足背动脉搏动弱，毛细血管再充盈时间4秒（正常＜2秒）；o泌尿系统：留置导尿，尿量20ml/h（过去4小时总尿量80ml），尿色深黄，尿比重1.030（提示脱水）；o消化系统：腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音1次/分（提示肠麻痹）。患者意识虽未完全清醒，但对疼痛刺激有痛苦表情，偶尔发出呻吟；家属（配偶及儿子）情绪焦虑，反复询问“什么时候能醒？”“会不会留后遗症？”，经济状况一般（农村医保），对后续治疗费用存在担忧。心理社会状况评估血常规提示严重细菌感染（白细胞及中性粒细胞显著升高）；CRP和PCT作为感染标志物，数值远高于正常范围（PCT＞2ng/mL提示严重感染）；血气分析显示代谢性酸中毒（pH＜7.35）和低氧血症（PaO₂＜60mmHg）；乳酸升高反映组织缺氧和灌注不足；胸部CT明确肺部感染灶，为脓毒症的原发灶提供依据。辅助检查结果分析护理诊断05基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下主要护理诊断：护理诊断0102依据：体温38.9℃，血白细胞、CRP、PCT升高，存在肺部感染灶。依据：血压偏低（需血管活性药物维持），CVP8cmH₂O（接近正常下限），尿量20ml/h（＜0.5ml/kg/h），皮肤弹性差，尿比重升高。在右侧编辑区输入内容（二）体液不足：与脓毒症导致的血管通透性增加、液体渗漏及摄入不足有关体温过高：与感染导致的炎症反应有关依据：PaO₂55mmHg（入院时），氧合指数（PaO₂/FiO₂）137.5（＜300提示急性肺损伤），双肺湿啰音，气道峰压升高。气体交换受损：与肺部感染、肺泡渗出、机械通气相关在右侧编辑区输入内容依据：四肢末梢凉，指端发绀，毛细血管再充盈时间延长（4秒），乳酸3.2mmol/L（＞2mmol/L）。依据：患者嗜睡，自主活动能力丧失，骶尾部皮肤虽完整但存在压力风险（Braden评分10分，属于高风险），四肢末梢循环差。（五）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、意识障碍、皮肤灌注不足有关依据：家属频繁询问病情，表现出坐立不安、失眠等症状。（六）焦虑（家属）：与患者病情危重、治疗费用及预后不确定性有关组织灌注无效（外周）：与脓毒性休克导致的微循环障碍有关知识缺乏（家属）：缺乏脓毒症相关知识及护理配合技巧依据：家属对“为什么要用这么多管子？”“血糖为什么要严格控制？”等问题存在疑惑。护理目标与措施06护理目标与措施针对上述护理诊断，我们制定了具体的护理目标和干预措施，强调动态评估与调整。目标：24小时内体温降至38.5℃以下，3天内恢复正常（36-37.2℃）。措施：1.每2小时监测体温并记录，观察热型（患者目前为稽留热）；2.物理降温：头部冰帽、腋下及腹股沟放置冰袋（注意避免冻伤），温水擦浴（避开心前区、腹部）；3.药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（1g/次），用药后30分钟复测体温，观察出汗情况，及时更换潮湿衣物，避免受凉；4.环境控制：保持病室温度22-24℃，湿度50-60%，减少人员流动；5.病因干预：确保抗生素按时输注（美罗培南需1小时内输完，万古霉素需缓慢输注（＞1小时），观察有无过敏反应）；6.补充水分：经口无法进食者，通过鼻饲或静脉补液（每日生理需要量约2000-2500ml，结合CVP、尿量调整）。体温过高体液不足目标：6小时内尿量≥0.5ml/kg/h（患者体重约60kg，尿量≥30ml/h），CVP维持8-12cmH₂O，血压稳定（收缩压≥90mmHg，平均动脉压≥65mmHg）。措施：1.液体复苏：遵医嘱予乳酸林格液（首剂30ml/kg，约1800ml）快速输注（前1小时输入50%），同时监测CVP（每15分钟记录1次），若CVP＜8cmH₂O且血压低，继续补液；若CVP≥12cmH₂O但血压仍低，考虑加用血管活性药物（目前已用去甲肾上腺素）；2.尿量监测：每小时记录尿量，观察尿色、尿比重，若尿量持续＜0.5ml/kg/h超过2小时，报告医生（警惕急性肾损伤）；3.血管活性药物管理：去甲肾上腺素使用微泵输注，严格按剂量调整（0.05-2μg/kg/min），避免外渗（一旦外渗立即予酚妥拉明局部封闭）；4.动态评估：每小时评估皮肤弹性、黏膜湿润度，结合乳酸变化（目标24小时内乳酸下降＞50%）判断补液效果。目标：氧合指数（PaO₂/FiO₂）提升至300以上，血气分析pH、PaO₂、PaCO₂恢复正常范围。措施：1.机械通气管理：根据血气结果调整参数（目前FiO₂40%，PEEP8cmH₂O），观察胸廓起伏对称性，听诊双肺呼吸音；2.气道护理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），按需吸痰（吸痰前予纯氧2分钟，每次吸痰时间＜15秒，观察痰液性状、量，目前痰量约10ml/次，黄色黏稠）；3.湿化与温化：使用加热湿化器（温度37±1℃，湿度100%），避免气道干燥；4.体位干预：床头抬高30-45（预防呼吸机相关性肺炎），病情允许时予俯卧位通气（每日12-16小时）；5.氧疗效果监测：每4小时复查血气，观察SpO₂变化（目标维持92-95%），避免氧中毒（FiO₂＜60%）。气体交换受损组织灌注无效（外周）目标：24小时内四肢末梢转暖，毛细血管再充盈时间＜2秒，乳酸＜2mmol/L。措施：1.保暖护理：使用恒温毯（温度32-35℃），避免直接使用热水袋（防止烫伤）；2.被动活动：每2小时予四肢关节被动运动（从远端到近端），促进血液循环；3.血管活性药物调整：根据血压、CVP、乳酸结果调整去甲肾上腺素剂量（目前0.2μg/kg/min），目标平均动脉压≥65mmHg；4.微循环监测：观察甲床颜色、温度，使用经皮氧分压监测仪（目标＞30mmHg）；5.纠正酸中毒：若pH＜7.2，遵医嘱予5%碳酸氢钠（100-200ml）静滴，用药后复查血气。目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：1.风险评估：每日使用Braden量表评估（目前10分，高风险），动态调整护理计划；2.体位变换：每2小时翻身1次（使用气垫床，压力30-40mmHg），翻身时避免拖、拉、推；3.皮肤保护：骶尾部、足跟部予泡沫敷料贴敷（预防压力性损伤），保持皮肤清洁干燥（及时清理汗液、痰液）；4.营养支持：经鼻饲予高蛋白饮食（如瑞代，500ml/次，q4h），必要时补充白蛋白（纠正低蛋白血症，降低皮肤水肿风险）；5.循环改善：通过补液、血管活性药物改善末梢循环，避免局部长期受压。有皮肤完整性受损的危险目标：3天内家属焦虑情绪缓解，能配合治疗护理。措施：1.沟通技巧：每日固定时间（如上午10点）与家属沟通病情（使用通俗语言，避免专业术语），告知“患者目前体温下降、血压稳定，这是好转的迹象”；2.情感支持：倾听家属诉求（如“我们能不能进去看看他？”），解释ICU探视制度（每日下午3-4点，限1人），允许通过视频通话观察患者；3.参与护理：指导家属为患者擦手、按摩四肢（需戴手套），增强其参与感；4.心理疏导：若家属出现失眠、食欲下降，联系心理科会诊，必要时予短期药物辅助（如阿普唑仑0.4mg睡前口服）。焦虑（家属）目标：1周内家属掌握脓毒症基本知识及护理配合要点。措施：1.健康教育手册：发放《脓毒症患者家庭护理指南》（内容包括发热处理、管路保护、营养支持等）；2.一对一讲解：重点解释“为什么要控制血糖？”（高血糖会抑制免疫细胞功能，增加感染风险）、“为什么不能随意调整输液速度？”（液体过多会加重肺水肿）；3.示范操作：演示鼻饲管喂食方法（抬高床头、回抽胃残留、缓慢注入）、翻身技巧（轴线翻身）；4.答疑解惑：设立“每日一问”环节，收集家属问题（如“抗生素要输多久？”），由主管医生或护士统一解答。知识缺乏（家属）并发症的观察及护理07脓毒症患者病情变化快，并发症是威胁生命的主要因素。我们需重点关注以下并发症的早期识别与干预：并发症的观察及护理脓毒性休克观察要点：血压持续下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg），尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时，乳酸＞4mmol/L，意识障碍加重（GCS评分下降）。护理措施：-立即加快补液速度（遵医嘱予负荷量晶体液）；-调整血管活性药物（去甲肾上腺素可加至0.3-0.5μg/kg/min）；-监测中心静脉血氧饱和度（ScvO₂，目标≥70%），必要时输注红细胞（Hct＜30%）；-记录24小时出入量（保持正平衡，但避免过量）。观察要点：进行性呼吸困难（呼吸频率＞30次/分），氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300，胸部X线提示双肺浸润影。护理措施：-调整机械通气模式（改为肺保护策略：潮气量6ml/kg，平台压＜30cmH₂O）；-增加PEEP（逐步上调至10-15cmH₂O），改善氧合；-监测气道压力（峰压＞35cmH₂O时警惕气压伤）；-予俯卧位通气（每日12小时以上），促进肺复张。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量突然减少（＜0.5ml/kg/h持续6小时），血肌酐较基础值升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或增加≥50%。护理措施：-限制液体入量（量出为入，前一日尿量+500ml）；-避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；-监测血电解质（尤其是血钾，＞6.5mmol/L时需紧急处理）；-准备连续性肾脏替代治疗（CRRT）：若出现高钾血症、严重酸中毒（pH＜7.15）或尿量持续减少，联系肾内科会诊。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤黏膜出血点、瘀斑，穿刺点渗血不止，牙龈出血，实验室检查提示血小板＜100×10⁹/L，D-二聚体升高，PT/APTT延长。护理措施：-避免不必要的穿刺（如深部肌内注射）；-静脉穿刺后延长按压时间（5-10分钟）；-遵医嘱予肝素抗凝（低分子肝素5000IUq12h）或补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、血小板）；-观察大便颜色（黑便提示消化道出血）、尿液颜色（血尿提示肾出血）。观察要点：除呼吸、循环、肾脏外，出现肝功能异常（ALT＞2倍正常上限）、胃肠功能障碍（腹胀、肠鸣音消失）、凝血功能障碍（如上述DIC表现）。护理措施：-多学科协作：联系呼吸科、肾内科、消化科等会诊，制定综合治疗方案；-营养支持：早期予肠内营养（鼻饲瑞代），若不耐受（胃残留＞200ml/次）改为肠外营养；-控制感染：根据血培养药敏结果调整抗生素（目前美罗培南+万古霉素覆盖革兰氏阴性菌及阳性菌）；-心理支持：向家属解释病情复杂性，避免过度期望或放弃治疗。多器官功能障碍综合征（MODS）健康教育08健康教育健康教育是脓毒症患者康复的重要环节，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。疾病知识教育向患者（意识清醒后）及家属讲解脓毒症的诱因（如肺部感染未及时治疗）、表现（发热、意识改变）及危害（可能导致多器官衰竭），强调“早发现、早治疗”的重要性。例如：“这次大叔是因为肺炎没及时控制，细菌入血引起了全身反应，所以以后如果发烧超过3天不退，或者咳嗽咳痰变多、变黄，一定要及时来医院。”详细说明抗生素、胰岛素、降压药的作用、用法及注意事项：-抗生素需按时输注（美罗培南每8小时一次），不可自行调整速度或停药；-胰岛素泵需24小时持续运行，注意观察注射部位有无红肿（每3天更换一次管路）；-降压药（氨氯地平）需长期服用，即使血压正常也不可随意停药（突然停药可能导致血压反跳）。用药指导急性期（意识不清）：予鼻饲高蛋白、高维生素流质饮食（如鱼汤、蔬菜汁），每日热量1500-2000kcal；恢复期（意识清醒，可经口进食）：从半流质（粥、面条）过渡到软食（米饭、蒸蛋），避免辛辣、油腻食物；糖尿病饮食：控制碳水化合物摄入（每日200-250