多发伤患者护理查房

多发伤患者护理查房演讲人多发伤患者护理查房01前言02多发伤是指同一致伤因素作用下，机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或器官的损伤，且至少有一处损伤危及生命。这类患者伤情复杂、变化迅速，常伴随多系统功能紊乱，对医护团队的综合救治能力提出了极高要求。护理作为救治链中的关键环节，不仅需要精准执行医疗指令，更要通过动态评估、风险预判和个性化干预，为患者争取最佳预后。护理查房是临床护理工作中重要的质量控制手段，通过集体讨论、经验分享和知识更新，能有效提升护理方案的科学性与针对性。本次查房以一例典型多发伤患者为切入点，围绕其救治全程的护理要点展开分析，旨在梳理多发伤护理的核心逻辑，强化多维度评估意识，为临床实践提供可借鉴的经验模板。前言病例介绍03患者张某，男性，45岁，建筑工人。因”高处坠落致全身多处疼痛伴意识模糊2小时”由120急诊送入院。据工友描述，患者工作时从4米高脚手架跌落，右侧身体先着地，坠落过程中头部撞击钢管。入院前未接受特殊处理，转运途中意识呈进行性模糊，伴呕吐1次（胃内容物，非喷射性）。病例介绍体温36.8℃，心率125次/分（律齐），呼吸28次/分（浅快），血压85/50mmHg（右上肢），血氧饱和度88%（未吸氧状态）。格拉斯哥昏迷评分（GCS）9分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应4分）。入院时生命体征头部：右颞部头皮血肿（约5cm×4cm），局部压痛明显；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝。1胸部：右侧胸壁压痛（第4-6肋），呼吸动度减弱，听诊右肺呼吸音低，左肺可闻及散在湿啰音；胸廓挤压征阳性。2腹部：全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。3四肢：右上肢畸形（肘后三角关系异常），活动受限；右下肢肿胀（大腿中段至膝关节），皮肤瘀斑，足背动脉搏动减弱。4专科检查阳性体征辅助检查结果急诊CT示：右侧颞叶脑挫裂伤（小片状高密度影），蛛网膜下腔出血；右侧第4-6肋骨骨折（2处错位），右侧血气胸（肺压缩约30%）；右肱骨髁上骨折（粉碎性）；右股骨干骨折（斜形，断端移位约2cm）。血常规：血红蛋白102g/L，白细胞13.5×10⁹/L；血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-5mmol/L。立即予气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO₂50%），右胸腔闭式引流（引出淡红色血性液体约200ml，气体溢出明显）；建立2条静脉通路（右锁骨下静脉+左上肢外周静脉），快速输注乳酸林格液1500ml，输注红细胞悬液2U；右上肢及右下肢予石膏托临时固定；静脉泵入乌拉地尔控制血压（目标维持在90-100/60-70mmHg）；头孢曲松钠2g静滴预防感染；甘露醇125ml静滴脱水降颅压（q8h）。入院后初步处理护理评估04护理评估是制定个性化护理方案的基础，需贯穿患者救治全程。针对本例患者，我们从生理、心理、社会三个维度进行了系统评估。护理评估生理评估（动态监测）1.生命体征与器官功能入院后持续心电监护显示，患者心率波动在110-130次/分（与疼痛、低血容量相关），血压经补液后维持在95-105/60-70mmHg，呼吸频率22-26次/分（呼吸机辅助下），血氧饱和度95%-98%（FiO₂调整至40%）。中心静脉压（CVP）监测显示5-7cmH₂O（提示血容量仍需动态补充）。每小时尿量从入院时的20ml/h逐渐提升至35-45ml/h（提示肾灌注改善）。2.意识状态与神经系统GCS评分入院后6小时复查为10分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应4分），能遵嘱握手但不持续；双侧瞳孔直径3mm，对光反射较前灵敏；无肢体抽搐，双侧巴氏征阴性。各损伤部位专项评估胸部：胸腔闭式引流管通畅，水柱波动4-6cm，每小时引流量约10-15ml（血性），无大量气泡溢出；呼吸时右侧胸壁无反常运动，听诊右肺呼吸音较前增强。四肢：右上肢石膏托固定在位，肢端皮肤温度正常，甲床红润，毛细血管再充盈时间2秒；右下肢肿胀较前加重（周径较入院时增加2cm），皮肤张力高，足背动脉搏动可触及（与左下肢对称），未及明显骨擦感。伤口：全身无开放性伤口，头皮血肿范围未扩大，无渗血渗液。生理评估（动态监测）心理评估患者意识恢复后表现出明显焦虑：反复询问”会不会残疾”“什么时候能回家”，对气管插管不耐受（试图拔管），夜间睡眠浅（每2-3小时觉醒1次）。家属（妻子）因经济压力（建筑工临时用工无社保）多次询问治疗费用，情绪低落，陪同过程中频繁擦拭眼泪。患者为家庭主要经济来源，育有2名子女（分别上初中和小学），父母年迈需赡养；居住环境为城乡结合部自建房，楼梯无扶手（存在跌倒再损伤风险）；工作单位为小型建筑队，安全培训记录不完整（工友反映”偶尔戴安全帽，脚手架防护网有时没系紧”）。社会评估护理诊断05基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，整理主要护理问题如下（按优先顺序排列）：护理诊断气体交换受损与肺挫伤、血气胸、呼吸机辅助通气有关依据：入院时PaO₂58mmHg（低于正常80-100mmHg），血氧饱和度88%；右肺呼吸音低，存在限制性通气障碍；呼吸机参数需调整以改善氧合。组织灌注不足与创伤性失血、低血容量有关依据：血压85/50mmHg（入院时），CVP5cmH₂O（低于正常8-12cmH₂O），血红蛋白102g/L（轻度贫血），尿量20ml/h（低于正常0.5ml/kg/h）。（四）有感染的危险与开放性治疗（气管插管、胸腔闭式引流）、免疫力下降有关依据：气管插管破坏气道防御屏障；胸腔闭式引流管为外源性感染途径；白细胞13.5×10⁹/L（提示应激或潜在感染）。依据：患者意识恢复后主诉”全身疼，尤其右胳膊和右腿”，疼痛数字评分（NRS）6分（静息时），咳嗽或移动时加重至8分。在右侧编辑区输入内容急性疼痛与多发骨折、组织损伤有关依据：患者反复询问病情，出现拔管倾向；家属频繁询问费用，情绪低落。焦虑与躯体痛苦、预后不确定、经济压力有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体肿胀有关依据：右下肢高度肿胀（皮肤张力高），石膏托固定部位压迫；Braden评分12分（中度风险）。护理目标与措施06护理目标与措施针对护理诊断，制定分层目标与个体化干预措施，强调动态调整与多学科协作。气体交换受损短期目标（24小时内）：PaO₂≥80mmHg，血氧饱和度≥95%（FiO₂≤40%）；呼吸机参数调整至合适水平，无呼吸性酸中毒。长期目标（72小时内）：顺利脱机，自主呼吸平稳，胸腔闭式引流拔管。护理措施：1.保持气道通畅：每2小时翻身拍背（避开骨折部位），按需吸痰（严格无菌操作，吸痰前予纯氧2分钟，每次吸痰时间≤15秒）；观察痰液性状（目前为白色黏痰，量约5ml/次），若出现黄脓痰及时送检。2.呼吸机管理：动态监测血气分析（入院后每4小时1次），根据结果调整参数（如将呼吸频率从16次/分调至18次/分，PEEP从5cmH₂O调至7cmH₂O）；每日评估脱机指征（如自主呼吸试验、咳嗽反射强度）。3.胸腔闭式引流护理：保持引流瓶低于胸壁60-100cm，观察水柱波动（正常4-6cm）及引流液性状；每小时记录引流量，若出现2小时内引流量＞200ml/小时，立即通知医生。4.体位干预：取半卧位（床头抬高30），利于膈肌下降和肺扩张；右侧卧位时予软枕支撑胸壁，减少疼痛对呼吸的抑制。组织灌注不足短期目标（12小时内）：血压≥90/60mmHg，CVP8-12cmH₂O，尿量≥0.5ml/kg/h（约30ml/h）。长期目标（48小时内）：血红蛋白稳定在110g/L以上，微循环改善（肢端温暖，甲床红润）。护理措施：1.液体复苏管理：遵循”先晶后胶、先快后慢”原则，前2小时输注晶体液2000ml（乳酸林格液），后根据CVP调整速度（目前CVP7cmH₂O，减慢至100ml/h）；输注红细胞悬液时观察有无输血反应（如寒战、皮疹），每袋血在4小时内输完。2.循环监测：每30分钟记录血压、心率、CVP（使用换能器校准零点）；观察肢端温度（目前右下肢较左下肢凉1℃）、毛细血管再充盈时间（2秒，正常）。3.血管活性药物应用：乌拉地尔泵入速度维持在2-4μg/kg/min，使用输液泵精确控制；每小时监测血压，避免血压过高（＞110/70mmHg可能加重脑挫裂伤出血）或过低（＜90/60mmHg影响组织灌注）。急性疼痛短期目标（4小时内）：NRS评分≤4分（静息时），≤6分（活动时）。长期目标（72小时内）：建立规律镇痛方案，疼痛控制在可耐受范围，不影响呼吸和睡眠。护理措施：1.药物镇痛：遵医嘱予地佐辛5mg静注（q6h），观察镇痛效果（用药后30分钟NRS评分降至4分）；联合非甾体抗炎药（帕瑞昔布40mg静注q12h），注意监测胃肠道反应（目前无呕吐、黑便）。2.非药物干预：指导患者使用疼痛日记（记录疼痛部位、程度、诱发因素）；播放轻音乐（患者偏好民歌），通过转移注意力减轻疼痛；右上肢及下肢予软枕垫高（高于心脏水平），减轻肿胀引起的牵拉痛。3.操作时镇痛：吸痰、翻身前15分钟予追加地佐辛2.5mg，避免操作刺激加重疼痛；移动患者时保持骨折部位固定（一人托扶右上肢，一人托扶右下肢），减少二次损伤。有感染的危险目标：住院期间无肺部感染、胸腔感染及导管相关感染发生（体温≤38℃，白细胞≤10×10⁹/L，引流液无脓性）。护理措施：1.气道管理：气管插管患者每日口腔护理4次（氯己定含漱液），使用声门下吸引装置（每2小时1次）；呼吸机管路每周更换1次（有明显污染时及时更换），湿化罐内使用无菌蒸馏水（每日更换）。2.胸腔闭式引流护理：严格无菌操作更换引流瓶（每3天1次），观察引流管周围皮肤（无红肿、渗液）；指导患者咳嗽时按压胸壁（用枕头抵住伤口），减少引流管移位风险。3.导管护理：锁骨下静脉置管处每日换药（安尔碘消毒，无菌敷料覆盖），观察局部有无渗血、红肿；输液时避免经同一通路输注高渗液体（如20%甘露醇）和血制品，减少导管堵塞风险。4.体温监测：每4小时测量体温（目前37.2-37.8℃，考虑吸收热），若＞38.5℃立即抽血培养+药敏。焦虑目标：3日内患者NRS焦虑评分（采用HAMA量表）≤14分（轻度焦虑），家属情绪稳定，能配合治疗。护理措施：1.患者心理干预：每日晨间护理时主动沟通（“张哥，今天感觉呼吸比昨天顺畅些吗？”），用简单易懂的语言解释治疗进展（“您的胸腔引流液越来越少，说明肺在慢慢长好”）；允许家属每日30分钟探视（穿隔离衣，戴口罩），通过握手、眼神交流给予情感支持。2.家属心理支持：单独与患者妻子沟通（避开患者），了解具体担忧（“主要是怕欠太多债，孩子学费还没着落”），联系医院社工部评估是否符合医疗救助政策；指导家属记录每日费用（提供费用清单明细），减少”未知”带来的焦虑。3.认知教育：制作”治疗时间表”（用箭头图表示：呼吸机使用3-5天→拔管→骨科手术→康复训练），帮助患者和家属建立时间预期；播放同类患者康复视频（面部打码），增强治疗信心。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无压疮、石膏压疮发生，肿胀肢体皮肤无破溃。护理措施：1.体位管理：每2小时轴线翻身（三人协作，保持脊柱、下肢在同一平面），骨隆突处（骶尾部、足跟）予软枕垫高；使用气垫床（压力30mmHg），每4小时检查皮肤1次（目前骶尾部皮肤完整，无发红）。2.石膏护理：观察右上肢石膏边缘皮肤（无压红、水泡），指导患者若出现”石膏内刺痛、麻木”及时告知；用吹风机冷风档（距离30cm）吹石膏内部，保持干燥；右下肢肿胀处予50%硫酸镁湿敷（每日2次，每次30分钟），观察皮肤有无过敏（目前无红肿）。3.营养支持：遵医嘱予肠内营养（能全力500ml/d，逐渐加量至1500ml/d），补充蛋白质（乳清蛋白粉20g/次，bid）；监测血清白蛋白（目前32g/L，目标≥35g/L），低蛋白会增加皮肤损伤风险。并发症的观察及护理07多发伤患者因创伤严重、治疗干预多，易发生多种并发症，需重点监测以下4类：并发症的观察及护理急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：进行性呼吸困难（呼吸频率＞30次/分）、顽固性低氧血症（FiO₂＞50%时SpO₂＜90%）、胸片示双肺浸润影。护理措施：持续监测血气分析（尤其是PaO₂/FiO₂比值，＜300提示ARDS）；遵医嘱予肺保护性通气（潮气量6-8ml/kg），必要时予俯卧位通气（每日12小时以上）；限制液体入量（维持CVP8-12cmH₂O），避免肺水肿加重。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤黏膜瘀斑（注射部位渗血、鼻出血）、实验室指标异常（血小板＜100×10⁹/L，PT延长＞3秒，D-二聚体升高）。护理措施：每12小时监测血常规、凝血功能；静脉穿刺后延长按压时间（5-10分钟），避免皮下血肿；若出现消化道出血（黑便），立即禁食并通知医生。观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、Homan征阳性（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理措施：右下肢予气压治疗（每日2次，每次30分钟），避免在肿胀肢体静脉穿刺；遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射（qd），注射后按压5分钟；指导患者做足背伸屈运动（每小时5-10次）。深静脉血栓（DVT）颅内压增高观察要点：头痛加剧（患者主诉”头要炸开了”）、呕吐（喷射性）、意识障碍加重（GCS评分下降）、瞳孔不等大（一侧＞另一侧1mm）。护理措施：保持头高位（15-30），避免颈部扭曲；甘露醇需快速静滴（125ml在15-20分钟内滴完），观察尿量（用药后1小时尿量应＞50ml）；避免用力排便（予缓泻剂乳果糖10mlbid），必要时开塞露纳肛。健康教育08健康教育健康教育需贯穿治疗全程，根据患者不同阶段需求调整内容，重点包括疾病认知、康复配合和家庭支持。患者：解释气管插管的必要性（“管子帮助您呼吸，等肺好了就能拔掉”），指导如何用手势表达需求（“想咳嗽举左手，想喝水举右手”）；告知制动的重要性（“右胳膊和腿不能自己动，否则骨头会错位”）。家属：强调探视时的感染防控（“要洗手、戴口罩，别摸引流管”）；指导如何观察病情变化（“如果他突然抽搐或者管子里流出很多血，要马上叫护士”）。急性期（入院1-3天）患者：讲解手术目的（“医生会把断了的骨头用钢板固定，这样才能长好”），指导术前准备（“今晚12点后不能吃饭喝水”，练习床上大小便）。家属：说明术后可能出现的情况（“手术后会有引流管，渗血是正常的，别太紧张”），指导准备术后用品（软枕、吸水管、防压疮垫）。围手术期（计划骨科手术前）功能锻炼：指导右上肢（术后第2天开始手指屈伸，第5天腕关节活动）、右下肢（术后第3天股四头肌等长收缩，第7天在助行器辅助下部分负重）；强调”循序渐进，以不引起疼痛为度”。用药指导：解释抗凝药（利伐沙班）的作用（“预防血栓，要按时吃，不能漏”）和可能的副作用（“牙龈出血要及时说”）；说明补钙（碳酸钙D3）的重要性（“帮助骨头长结实”）。家庭环境改造：建议家属在楼梯加装扶手，移