尿毒症透析护理查房

单击此处

添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02在肾内科的临床工作中，尿毒症患者的护理始终是重点与难点。尿毒症作为慢性肾脏病（CKD）的终末期阶段，患者因肾脏功能几乎完全丧失，需依赖血液透析或腹膜透析维持生命。透析治疗虽能替代部分肾脏功能，但患者面临的不仅是生理上的痛苦——水钠潴留、电解质紊乱、贫血、营养不良等并发症如影随形，心理上的焦虑、绝望，社会角色的转变，也让他们的生存质量大打折扣。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，是集病情讨论、经验交流、质量提升于一体的重要手段。通过系统的护理查房，我们能更全面地评估患者的整体状况，精准识别护理问题，制定个性化护理方案，同时促进护理团队专业知识的共享与临床思维的培养。今天，我们以本科室一位维持性血液透析患者为例，展开本次护理查房，希望通过多维度的分析与讨论，为尿毒症透析患者的护理提供更科学、更人文的实践参考。前言病例介绍03本次查房的患者为王某，男性，52岁，因“发现血肌酐升高8年，规律血液透析2年，乏力、食欲减退1周”于近日收入我科。患者8年前体检时发现血肌酐210μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），当时诊断为“慢性肾小球肾炎”，予保肾、控制血压等治疗，但未规律随访。此后血肌酐逐年升高，2年前进展至尿毒症期（血肌酐≥707μmol/L），开始规律血液透析（每周3次，每次4小时），血管通路为右上肢动静脉内瘘。近1周患者自述明显乏力，爬2层楼即需休息，食欲较前下降约30%，每日进食量约200g主食+少量蔬菜，偶有恶心感，无呕吐。家属反映其近3日夜间睡眠差，常因“胸闷、气促”醒转，需坐起缓解。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用“氨氯地平+缬沙坦”控制，血压平时维持在140-150/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；无吸烟史，少量饮酒（已戒2年）。病例介绍病例介绍入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg（右上肢非内瘘侧）；身高170cm，体重62kg（干体重58kg）；神志清楚，慢性病容，睑结膜苍白，双下肢凹陷性水肿（+），内瘘侧手臂可见震颤（触诊）及杂音（听诊器听诊）；双肺底可闻及细湿啰音；腹软，无压痛，肝脾未触及；24小时尿量约200ml（近3个月尿量逐渐减少）。辅助检查：血常规示血红蛋白78g/L（正常男性120-160g/L），红细胞压积23%；血生化示血肌酐980μmol/L，尿素氮28mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血钾5.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），血钙2.1mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L）；甲状旁腺激素（PTH）450pg/ml（正常15-65pg/ml）；胸部X线提示双肺纹理增多，少量胸腔积液。护理评估04健康史评估患者有明确的慢性肾小球肾炎病史，高血压控制不佳（长期血压偏高可能加速肾损伤），且早期未规律随访，导致肾功能进行性恶化。透析治疗依从性尚可（每周3次规律透析），但近期因食欲减退、睡眠差，可能存在透析充分性下降风险。身体状况评估1.生命体征与一般情况：血压偏高（165/95mmHg），超过平时水平，可能与水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活有关；心率偏快（88次/分），需警惕容量负荷过重或贫血导致的代偿性心率增快。2.各系统评估：o血液系统：重度贫血（Hb78g/L），与促红细胞生成素（EPO）缺乏、尿毒症毒素抑制骨髓造血、铁缺乏等有关。o心血管系统：双肺底湿啰音、夜间阵发性呼吸困难提示存在左心衰竭，与水钠潴留、高血压、贫血共同加重心脏负荷相关；双下肢水肿（+）则反映全身容量过负荷。o消化系统：食欲减退、恶心与尿毒症毒素蓄积刺激胃肠道黏膜，以及代谢性酸中毒有关。o骨骼肌肉系统：血磷升高、血钙偏低、PTH升高（继发性甲状旁腺功能亢进），可能导致骨痛、皮肤瘙痒等症状（患者主诉近1月有下肢骨痛，但未重视）。3.血管通路评估：右上肢动静脉内瘘震颤及杂音存在，提示内瘘通畅；局部皮肤无红肿、渗液，无硬结，触诊温度正常，目前无血栓或感染迹象。身体状况评估心理社会状况评估患者为家庭主要经济支柱（某工厂技术工人），病后丧失劳动能力，家庭经济压力大（透析费用部分自费）。家属虽尽力照顾，但患者常因“拖累家人”产生自责情绪。近期因症状加重，焦虑明显，夜间失眠时反复询问“透析还能维持多久”“会不会突然走了”，存在明显的死亡恐惧。结合实验室数据，患者存在以下问题：-尿毒症毒素蓄积（肌酐、尿素氮显著升高）；-水、电解质及酸碱平衡紊乱（容量过负荷、高钾血症倾向、低钙高磷）；-肾性贫血（Hb降低）；-继发性甲状旁腺功能亢进（PTH升高）。辅助检查结果分析护理诊断05护理诊断通过全面评估，患者目前主要护理诊断如下（按优先顺序排列）：（一）体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠摄入控制不佳、透析超滤不足有关依据：双下肢凹陷性水肿（+），体重高于干体重4kg，24小时尿量200ml，血压升高，双肺底湿啰音（提示肺水肿）。（二）营养失调（低于机体需要量）：与尿毒症毒素引起的食欲减退、消化吸收功能障碍、透析导致蛋白质丢失有关依据：近1周食欲下降30%，每日进食量少，血红蛋白78g/L（贫血与营养不良相互影响），血白蛋白未查（需进一步检测，但结合临床表现高度怀疑）。依据：爬2层楼即感乏力，日常活动能力下降。活动无耐力：与贫血、心功能不全、营养不良有关依据：血钾5.2mmol/L（接近正常高限），尿量少（排钾能力差）；水钠潴留明显，心脏负荷重；内瘘虽目前通畅，但脱水过多或低血压可能诱发血栓。潜在并发症：高钾血症、左心衰竭、内瘘血栓形成在右侧编辑区输入内容依据：夜间失眠，反复询问病情，自责“拖累家人”。依据：患者主诉近1月下肢皮肤瘙痒，经常抓挠，双下肢皮肤可见抓痕。（六）有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒（高磷血症、尿毒症毒素刺激）、水肿导致皮肤菲薄有关焦虑：与疾病预后不确定、经济压力、角色适应不良有关护理目标与措施06体液过多目标：1周内患者体重降至干体重（58kg），双下肢水肿减轻，血压控制在140/90mmHg以下，肺部湿啰音消失。措施：1.严格液体管理：计算每日允许入量（前1日尿量+500ml），本例患者尿量200ml，故每日入量约700ml（包括饮水、汤、粥等所有液体）。用带刻度的水杯定量，告知患者小口饮水，避免口渴时大量饮用。2.饮食限钠：每日盐摄入≤3g（约1牙膏盖），避免咸菜、腌肉、酱油等高钠食物，烹饪用葱、姜、蒜调味替代盐。3.透析超滤调整：与医生沟通，本次透析超滤量设定为4kg（需分次完成，避免单次超滤过多导致低血压），透析中密切监测血压（每30分钟测量1次），若血压低于90/60mmHg，减慢血流量并补充生理盐水。4.观察水肿变化：每日同一时间、同一状态（晨起空腹、排尿后）测量体重，记录24小时出入量（精确到毫升），观察双下肢水肿程度（用指压法，记录凹陷恢复时间）。营养失调目标：2周内患者每日进食量恢复至病前的80%（约300g主食+150g瘦肉/鸡蛋+500g蔬菜），血白蛋白≥35g/L，血红蛋白升至90g/L以上。措施：1.饮食指导：-优质蛋白饮食：每日蛋白质摄入1.2g/kg（患者体重58kg，约69.6g），以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白为主（占比≥50%），避免豆类等植物蛋白（含非必需氨基酸多，增加肾脏负担）。-能量补充：每日热量35kcal/kg（约2030kcal），以碳水化合物为主（如米饭、面条），可加用藕粉、麦淀粉（低蛋白主食）增加热量，减少蛋白质消耗。-纠正贫血：补充铁剂（如多糖铁复合物）、叶酸、维生素B12，告知患者动物肝脏、菠菜等含铁丰富的食物（但需注意磷含量，避免高磷）。2.促进食欲：提供色、香、味俱全的小份餐食，避免油腻；餐前含服维生素B6（10mg）缓解恶心；餐后适当活动（如床边散步10分钟）促进消化。3.监测营养指标：每周测体重（干体重状态下）、血清白蛋白、血红蛋白，根据结果调整饮食方案。目标：1周内患者能独立完成洗漱、如厕等日常活动，2周内可缓慢步行500米无明显乏力。措施：1.制定活动计划：从床上活动（如翻身、四肢伸展）开始，逐步过渡到床边坐立（每次10分钟，每日3次）、床边站立（每次5分钟）、室内步行（从10步开始，每日2次），以不出现心悸、气促为度。2.改善缺氧状态：贫血严重时（Hb＜80g/L）遵医嘱输注红细胞悬液；日常活动时给予低流量吸氧（2L/min）。3.增强体力：指导患者进行呼吸训练（腹式呼吸，每日3次，每次10分钟），改善肺功能；补充营养（如上所述），纠正贫血后体力会逐渐恢复。活动无耐力潜在并发症预防目标：住院期间不发生高钾血症（血钾≤5.5mmol/L）、急性左心衰竭及内瘘血栓。措施：1.高钾血症预防：-避免高钾食物：如香蕉、橘子、土豆、菠菜（需焯水去钾）、蘑菇等，告知患者及家属食物清单。-监测血钾：每日查电解质，若血钾＞5.5mmol/L，遵医嘱予葡萄糖酸钙（对抗心肌毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移）、口服降钾树脂。2.左心衰竭预防：-控制输液速度（≤30滴/分），避免短时间内输入大量液体；-取半卧位（床头抬高30），减少回心血量；-密切观察呼吸频率、节律，若出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，立即通知医生，予高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精）、吗啡镇静、呋塞米利尿等处理。潜在并发症预防3.内瘘血栓预防：-透析后压迫止血时间适中（15-20分钟），避免过紧导致内瘘闭塞；-指导患者内瘘侧手臂避免受压（不戴手表、不穿紧袖衣服、睡眠时不压在身下）；-每日触诊内瘘震颤（早、中、晚各1次），若震颤减弱或消失，立即就诊；-透析中避免低血压（超滤量不宜过大），必要时透析前暂停降压药（与医生沟通）。目标：3日内患者焦虑情绪缓解，能主动表达需求，夜间睡眠≥6小时。措施：1.心理支持：每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧（如经济压力、疾病预后），用成功病例鼓励（“我之前管过一位和您情况类似的患者，现在规律透析5年了，还能每天下楼买菜”），帮助其建立信心。2.家庭参与：组织家属座谈会，指导家属多陪伴、少抱怨，共同制定“小目标”（如“下周一起去楼下花园散步”），增强患者的家庭归属感。3.改善睡眠：创造安静的病房环境（夜间调暗灯光、减少噪音）；指导患者睡前温水泡脚、听轻音乐；必要时遵医嘱予阿普唑仑（0.4mg）助眠（短期使用）。焦虑皮肤完整性受损目标：住院期间皮肤无破损、感染，瘙痒症状减轻50%。措施：1.缓解瘙痒：-控制血磷（低磷饮食+磷结合剂，如碳酸镧，随餐服用）；-保持皮肤清洁（温水擦浴，避免肥皂等刺激性清洁剂），擦浴后涂抹保湿乳（如凡士林）；-指导患者修剪指甲，瘙痒时用指腹轻拍代替抓挠，必要时外用炉甘石洗剂。2.观察皮肤情况：每日检查双下肢皮肤，记录抓痕的位置、深度，若有破损，予碘伏消毒后覆盖无菌敷料。并发症的观察及护理07尿毒症透析患者的并发症复杂多样，需护士具备敏锐的观察力与快速反应能力。结合本例患者，重点关注以下并发症：并发症的观察及护理透析中低血压表现：透析中血压较基础值下降≥20mmHg，或收缩压＜90mmHg，伴头晕、冷汗、恶心、心率加快。观察要点：透析前询问患者是否进食（空腹易低血压）、前日尿量及体重增长（超量增长需警惕超滤过多）；透析中每30分钟测血压，观察面色、意识状态。护理：立即减慢血流量（150-200ml/min），取头低脚高位，快速输入0.9%氯化钠溶液100-200ml；若血压仍低，遵医嘱予多巴胺静脉滴注；结束透析后嘱患者平卧30分钟再起身，避免直立性低血压。失衡综合征表现：多发生于首次透析或透析间隔过长的患者，表现为头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛，严重者抽搐、昏迷。观察要点：本例患者规律透析2年，发生风险较低，但近期透析间隔曾因感冒延长至5天（家属代述），需警惕。透析中注意观察患者有无头痛、烦躁。护理：轻度失衡可减慢血流量，静脉注射50%葡萄糖40ml；中重度者立即终止透析，予甘露醇脱水、地西泮止痉，必要时气管插管。导管相关感染（若患者使用中心静脉导管）本例患者使用内瘘，暂不涉及，但需强调：若患者因内瘘闭塞临时使用导管，需观察导管出口处有无红肿、渗液，每日换药时严格无菌操作，避免沾水；若体温＞38.5℃，立即抽血培养，遵医嘱使用抗生素。肾性骨病表现：骨痛（以腰背部、下肢为主）、易骨折、皮肤瘙痒（与高磷血症有关）。观察要点：询问患者骨痛程度（用数字评分法，0-10分），是否有行走困难；监测血磷、血钙、PTH水平。护理：指导低磷饮食（避免动物内脏、坚果、可乐），磷结合剂（如司维拉姆）随餐嚼服；骨痛明显时遵医嘱予非甾体抗炎药（如布洛芬），避免使用对肾脏有损害的药物；适当晒太阳（每日15-30分钟），促进维生素D合成。健康教育08健康教育是透析患者长期管理的关键，需贯穿住院及出院全程，帮助患者从“被动治疗”转变为“主动自我管理”。健康教育透析知识教育向患者及家属讲解血液透析的原理（通过半透膜清除毒素和多余水分）、透析频率（每周3次，每次4小时，不可随意增减）、透析前后注意事项（透析前称重、测血压；透析后内瘘侧手臂24小时内避免沾水、提重物）。饮食与液体控制1.饮食原则：o优质低蛋白（1.2g/kg/d）、高热量（35kcal/kg/d）、低钾（＜2000mg/d）、低磷（＜800mg/d）、适当补钙（1000-1200mg/d）。o举例说明：早餐可吃1个鸡蛋+1杯牛奶+50g麦淀粉馒头；午餐100g米饭+50g瘦肉+200g焯水菠菜；晚餐50g面条+50g鱼肉+200g白菜。2.液体控制：o每日入量=前1日尿量+500ml（夏季出汗多可增加100-200ml）。o教患者用固定水杯（标记200ml刻度），口渴时含冰块、嚼无糖口香糖缓解。1.内瘘护理：o每日触诊震颤（像“猫喘”一样的震动）、听诊杂音（“呼呼”的血流声），若消失立即就诊；o避免内瘘侧手臂测血压、抽血、提重物（＞5kg）、戴紧手镯；o透析后24小时内保持穿刺点干燥，若渗血用无菌纱布轻压（不可环形包扎）。2.中心静脉导管（