食道出血护理查房

WPS,aclicktounlimitedpossibilities食道出血护理查房演讲人食道出血护理查房01.前言02.前言作为消化内科最常见的急危重症之一，食道出血（临床多称上消化道出血）因其起病急、进展快、病死率高的特点，始终是护理工作的重点与难点。记得去年冬天夜班时，一位40多岁的男性患者被家属搀扶着冲进抢救室，裤腿上还沾着黑便，当时他面色苍白、呼吸急促，血压已经掉到85/50mmHg——这样的场景在消化科并不罕见，却时刻提醒着我们：食道出血不仅是疾病本身的挑战，更是对护理团队应急能力、病情观察细致度和多学科协作水平的综合考验。本次护理查房以一例典型的食道静脉曲张破裂出血患者为切入点，通过系统梳理病例资料、分析护理问题、制定干预措施，旨在提升护士对食道出血患者的整体护理能力，同时为临床实践提供可参考的经验模板。从评估到干预，从急救到康复，每一个环节都需要我们以“如履薄冰”的态度去对待，因为每一次精准的护理，都可能为患者争取到更多的生存机会。病例介绍03.本次查房选取的是我科近期收治的一位食道出血患者张某（化名），男性，52岁，以“反复呕血伴黑便2天，加重4小时”为主诉入院。病例介绍患者2天前无明显诱因出现恶心，随后呕出暗红色血液约200ml，含少量胃内容物，当日解黑色稀便2次，量约300g，伴头晕、乏力，但未予重视。4小时前再次呕血，为鲜红色血液，量约500ml，随后解黑便1次，量约400g，自觉心悸、出冷汗，由家属紧急送医。现病史患者有乙肝病史10余年，未规律抗病毒治疗；3年前因“肝硬化”于外院就诊，未系统随访；否认高血压、糖尿病史；有饮酒史20年（白酒约2两/日），已戒3年；无药物过敏史。既往史T36.5℃，P112次/分，R22次/分，BP90/55mmHg；神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤湿冷；巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）；腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音（+）；双下肢轻度水肿。入院查体血常规：Hb72g/L（正常130-175g/L），RBC2.8×10¹²/L（正常4.3-5.8×10¹²/L），PLT65×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；肝功能：ALT68U/L（正常0-40U/L），AST82U/L（正常0-40U/L），总胆红素35μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），白蛋白28g/L（正常35-55g/L）；凝血功能：PT16秒（正常11-13秒），INR1.3；急诊胃镜提示：食管中下段可见4条迂曲静脉，其中1条表面有红色征（+），可见活动性渗血，诊断为“食管胃底静脉曲张破裂出血”；腹部B超：肝硬化、脾大（长径14cm）、腹腔积液（最深约4cm）。辅助检查治疗经过入院后立即予一级护理，禁食水，心电监护；开通两条静脉通路，快速输注平衡盐溶液及红细胞悬液4U；予奥曲肽持续泵入降低门脉压力，泮托拉唑抑酸；急请消化内镜中心会诊，行内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL），术中见曲张静脉活动性出血，套扎5个皮圈后出血停止。术后转入我科继续治疗，目前生命体征平稳（BP110/70mmHg，P88次/分），未再呕血，未解黑便，Hb升至85g/L，仍需密切观察病情变化。护理评估04.对食道出血患者的护理评估需遵循“快速、全面、动态”的原则，既要抓住危及生命的紧急情况，又要关注潜在风险因素。结合张某的病例，我们从以下维度进行评估：护理评估患者主诉“呕血后头晕、乏力明显，不敢用力咳嗽，怕再次出血”，并表达对疾病预后的担忧：“我是不是活不久了？家里还有老人孩子需要照顾。”家属补充：“他平时脾气急，这次出血前和人吵架，情绪特别激动。”主观资料客观资料1.生命体征：入院时血压偏低（90/55mmHg）、心率快（112次/分），提示存在休克早期表现；术后生命体征趋于平稳，但仍需警惕再出血导致的波动。2.出血相关体征：呕血颜色从暗红转为鲜红，提示出血速度加快；黑便量多（累计约700g），结合Hb下降（72→85g/L），提示出血量较大（成人每日消化道出血＞5ml可出现便潜血阳性，＞50ml可出现黑便，胃内积血＞250ml可引起呕血，短时间内出血量＞1000ml或循环血容量的20%即可出现休克）。3.基础疾病状态：乙肝后肝硬化病史、脾大、腹腔积液、低白蛋白血症（28g/L）、凝血功能异常（PT延长），均提示患者存在门脉高压的病理基础，食管静脉曲张破裂出血的风险高。4.心理状态：患者因突发大出血产生明显恐惧情绪，表现为注意力不集中、睡眠差（家属反映夜间频繁惊醒），对医护操作敏感（如静脉穿刺时过度紧张）。出血停止后并非万事大吉，需持续观察：①呕血、黑便的频率及性状（如是否再次出现呕血、黑便变稀或转为暗红色）；②生命体征（每15-30分钟监测一次，稳定后改为每1-2小时）；③尿量（留置尿管，记录每小时尿量，尿量＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）；④意识状态（有无烦躁、淡漠等休克早期表现）；⑤实验室指标（复查Hb、红细胞压积、尿素氮，若尿素氮持续升高可能提示继续出血）。动态评估要点护理诊断05.护理诊断基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，本例患者的主要护理诊断如下：体液不足与上消化道大量出血导致血容量减少有关依据：血压90/55mmHg（低于基础值），心率112次/分（代偿性增快），皮肤湿冷，Hb72g/L（中度贫血），尿量减少（入院前4小时尿量约150ml）。恐惧与突然大量呕血、健康状况改变及担心预后有关依据：患者反复询问“会不会死”，夜间睡眠差，家属反映其“眼神发直，像吓傻了”。（三）潜在并发症：再出血与食管静脉曲张未完全根除、门脉高压持续存在有关依据：肝硬化门脉高压是食管静脉曲张的根本原因，EVL术后皮圈脱落期（术后7-14天）、进食不当（粗糙食物摩擦）、腹压增高（咳嗽、便秘）等均可能诱发再出血。（四）营养失调：低于机体需要量与禁食、消化吸收功能障碍（肝硬化）有关依据：白蛋白28g/L（低于正常），患者主诉“没力气，说话都费劲”，既往长期肝病可能导致营养储备不足。（五）有皮肤完整性受损的危险与低白蛋白血症（水肿）、长期卧床有关依据：双下肢轻度水肿，腹腔积液（腹膨隆），术后需卧床休息（减少出血风险），局部皮肤受压时间延长。护理目标与措施06.护理目标需具体、可衡量、可实现，针对本例患者，我们制定了短期（住院期间）与长期（出院3个月）目标，并匹配相应措施。护理目标与措施目标：24小时内患者生命体征平稳（BP≥90/60mmHg，P≤100次/分），尿量≥0.5ml/kg/h（约30ml/h），Hb较入院时上升≥10g/L。措施：1.快速补液：开通两条静脉通路（一条用于扩容，一条用于输注止血药物），先输注晶体液（如平衡盐）补充血容量，再根据Hb水平输注红细胞悬液（本例输注4U后Hb升至85g/L）。2.严格记录出入量：使用专用表格记录每小时尿量、呕吐量、黑便量，输入量需大于出量（约1.5:1），避免补液不足或过量（过量可能诱发腹水、肺水肿）。3.监测生命体征：每15-30分钟测量BP、P、R，稳定后改为每1-2小时；观察皮肤温度、湿度及甲床色泽（温暖、干燥、红润提示灌注改善）。体液不足恐惧目标：3天内患者情绪稳定，能配合治疗，睡眠质量提高（夜间睡眠≥5小时）。措施：1.情感支持：主动倾听患者主诉，不急于打断，用“我理解您现在很害怕”“我们会一直守在您身边”等共情语言安抚；允许家属陪伴（无感染风险时），让患者感受到家庭支持。2.信息透明：用通俗语言解释出血原因（如“您的食管血管像吹鼓的气球，压力太高破了”）、治疗过程（“内镜下套扎就像给血管打个结”）及预后（“大部分患者经过治疗可以控制出血”），避免使用“可能”“大概”等模糊表述。3.环境干预：保持病房安静（调小监护仪报警音量）、光线柔和，夜间拉好床帘；指导简单放松技巧（如深呼吸：用鼻子深吸4秒，屏住2秒，用嘴慢呼6秒，重复5次）。潜在并发症：再出血目标：住院期间未发生再出血，患者及家属掌握再出血的识别方法。措施：1.预防诱因：①体位：术后24小时内绝对卧床，避免剧烈翻身；24小时后可床上活动，避免用力排便（必要时予开塞露）、咳嗽（予镇咳药）；②饮食：术后48小时禁食，48小时后无出血可试温凉流质（如米汤），逐步过渡到半流质（粥、面条），避免粗糙（坚果）、过热（＞50℃）、刺激性食物（辣椒、酒精）；③用药：避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）、激素类药物（可能诱发胃黏膜损伤）。2.密切观察：①症状：有无恶心、上腹部不适（再出血先兆）；②呕吐物/粪便：颜色（鲜红/暗红提示活动性出血，黑便转黄提示出血停止）、量（＞50ml黑便需警惕）；③生命体征：突然心率增快、血压下降（可能提示再出血）；④实验室指标：Hb持续下降、尿素氮升高（出血后血液在肠道分解导致）。营养失调目标：住院期间白蛋白≥30g/L，患者主诉“力气有所恢复”。措施：1.肠外营养支持：禁食期间予静脉输注氨基酸、脂肪乳（需缓慢滴注，避免高脂血症）；出血停止后逐步过渡到肠内营养（从流质开始，少量多餐，每日6-8餐）。2.饮食指导：选择高蛋白质（鱼泥、豆腐）、高热量（藕粉、米糊）、易消化食物，避免产气食物（豆类、碳酸饮料）；根据肝功能调整蛋白质摄入（本例无肝性脑病表现，可予优质蛋白30-40g/日）。3.监测营养指标：每周复查白蛋白、前白蛋白，观察体重变化（每日晨起空腹称重）。目标：住院期间皮肤无压红、破损。措施：1.体位管理：每2小时协助翻身1次（轴线翻身，避免腹压骤增），骨隆突处（骶尾部、脚踝）垫软枕；使用气垫床（压力均匀分布）。2.皮肤护理：每日温水擦浴（水温38-40℃），保持皮肤清洁干燥；水肿部位避免用力摩擦，可用无菌纱布包裹（减少摩擦）；观察双下肢水肿程度（测量腿围，每日同一时间、同一部位）。3.营养支持：补充白蛋白（本例输注人血白蛋白10gqod），提高胶体渗透压，减轻水肿。有皮肤完整性受损的危险并发症的观察及护理07.并发症的观察及护理食道出血患者的并发症不仅包括再出血，还可能涉及失血性休克、窒息、肝性脑病等，需针对性观察与干预。失血性休克观察要点：早期表现为烦躁不安、皮肤湿冷、尿量减少（＜30ml/h）、脉压减小（＜20mmHg）；晚期可出现意识模糊、血压测不出、无尿。护理措施：①立即通知医生，加快补液速度（必要时中心静脉置管监测CVP）；②取平卧位，下肢抬高20-30（增加回心血量）；③持续低流量吸氧（2-3L/min），改善组织缺氧；④准备抢救物品（升压药、吸引器、气管插管包）。高危因素：大量呕血时误吸、意识障碍患者咳嗽反射减弱。观察要点：呕血时有无呛咳、呼吸急促、口唇发绀；意识障碍患者有无喉间痰鸣、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。护理措施：①呕血时协助头偏向一侧，及时清理口腔呕吐物（用吸引器，压力调节至100-200mmHg）；②意识障碍患者取侧卧位或平卧位头偏向一侧，必要时置口咽通气管；③备负压吸引装置于床旁，确保随时可用。窒息诱因：大量出血后肠道积血分解产氨（血氨升高）、低钾血症（利尿剂使用）、感染等。观察要点：有无性格改变（沉默或烦躁）、行为异常（乱摸东西）、扑翼样震颤（让患者双手平举，手背向外展开，可见快速、无规律的抖动）、计算力下降（如“100-7=？”回答错误）。护理措施：①限制蛋白质摄入（血氨升高时予无蛋白饮食）；②予乳果糖口服（酸化肠道，减少氨吸收）；③纠正电解质紊乱（监测血钾，避免低钾）；④保持大便通畅（每日1-2次软便，必要时灌肠）。肝性脑病健康教育08.健康教育是预防再出血、改善患者生活质量的关键环节，需贯穿住院全程，出院后通过电话随访延续。健康教育用图文手册结合口头讲解，向患者及家属说明：①食道出血的根本原因（肝硬化门脉高压→食管静脉曲张）；②再出血的诱因（用力排便、进食粗糙食物、情绪激动）；③出血的“信号”（恶心、上腹部灼热感、头晕）。疾病知识教育分阶段指导：①出血活动期：严格禁食，口渴时可含服冰块（减少口腔干燥）；②出血停止后24-48小时：温凉流质（米汤、藕粉），每次50-100ml，每2小时1次；③1周后：半流质（粥、软面条），避免带渣食物（菜汤去渣）；④2周后：软食（米饭、蒸蛋），逐步过渡到正常饮食，但需终身避免坚硬（坚果）、过热（＞50℃）、辛辣（辣椒）、油炸食物。饮食指导强调遵医嘱用药的重要性：①抗病毒药物（如恩替卡韦）需长期服用，不可自行停药（避免肝炎活动加重肝硬化）；②降低门脉压力药物（如普萘洛尔）需监测心率（维持静息心率55-60次/分）；③慎用药物（如阿司匹林、布洛芬可能诱发胃黏膜损伤，需用前咨询医生）。用药指导①戒烟酒（酒精直接损伤食管黏膜，加重门脉高压）；②避免腹压增高（不穿紧身衣，咳嗽时按压腹部，保持大便通畅——每日饮水1500-2000ml，多吃香蕉、蜂蜜，必要时用缓泻剂）；③规律作息（保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜、过度劳累）；④情绪管理（通过听音乐、散步等方式缓解压力，