肺部肿瘤护理查房

肺部肿瘤护理查房演讲人肺部肿瘤护理查房01前言02前言肺部肿瘤是呼吸系统最常见的恶性肿瘤之一，近年来随着环境污染、吸烟率上升及人口老龄化加剧，其发病率和死亡率持续高位运行，已成为威胁我国居民健康的“头号杀手”。在肺部肿瘤的综合治疗中，护理工作贯穿诊断、治疗、康复的全过程，是提升患者生存质量、降低并发症风险、改善预后的关键环节。护理查房作为临床护理工作的核心制度之一，通过对典型病例的全面分析、多学科讨论及护理方案优化，既能规范护理行为、提升专业能力，也能让护理人员更深入理解患者需求，实现“以患者为中心”的个性化照护。本次查房选取一例非小细胞肺癌患者为案例，从病例介绍到护理全程复盘，旨在梳理肺部肿瘤护理的重点、难点，为临床实践提供参考。病例介绍03病例介绍患者张某，男，65岁，因“反复咳嗽2月余，痰中带血1周”入院。患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，夜间加重，自行服用止咳药物（具体不详）效果不佳；1周前咳嗽时出现少量鲜红色血丝痰，每日2-3次，无胸痛、发热，无呼吸困难。家属察觉其体重近1月下降约3kg，遂陪同就诊。既往史：吸烟史40年，约20支/日，未戒；否认高血压、糖尿病等慢性病史；无肿瘤家族史。辅助检查：胸部增强CT提示右肺上叶占位（大小约4.2cm×3.5cm），边缘毛糙，可见分叶征及毛刺征，纵隔淋巴结肿大；纤维支气管镜活检病理回报：肺腺癌（中分化）；肿瘤标志物：CEA28.6ng/mL（正常＜5ng/mL），CA12565U/mL（正常＜35U/mL）；血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg；肺功能：FEV1/FVC78%，提示轻度限制性通气功能障碍。治疗经过：入院后完善全身骨扫描、腹部超声等检查，未发现远处转移（临床分期T2N1M0，ⅡB期）。多学科会诊（MDT）建议行“右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术”，目前已完成术前准备，拟于明日手术。（注：病例为虚构，仅用于教学讨论，不涉及真实患者信息。）病例介绍护理评估04护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础。通过系统收集患者生理、心理、社会等多维度信息，我们对张某的护理需求有了更清晰的认知。生理评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分（稍促），血压135/85mmHg；血氧饱和度（SpO₂）95%（未吸氧）。2.症状评估：咳嗽以夜间为甚，无痰或少量白黏痰，痰中带血每日约5-10mL；自述“胸口发闷”，活动后（如爬2层楼梯）气促明显；无胸痛、发热。3.营养状况：身高170cm，体重58kg，BMI20.1（正常范围18.5-23.9），但近1月体重下降5%（3kg），存在近期体重丢失；血清白蛋白38g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示轻度营养不良风险。4.活动能力：日常生活可自理（如进食、洗漱），但步行500米或爬楼2层后需休息，KPS评分（卡氏功能状态评分）80分（能正常生活，偶需帮助）。患者入院后多次询问“手术风险大吗？”“能活多久？”，夜间睡眠浅（每日约4-5小时），家属反映其“总盯着天花板叹气”。焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分48分（无抑郁）。主要心理压力源包括：对手术效果的担忧、对癌症“不治之症”的认知偏差、经济负担（自费比例较高）。心理评估社会支持评估患者与妻子同住，育有1子（在外地工作），家庭关系和睦；妻子文化程度较低（初中），对疾病知识了解有限，但表示“会全力照顾”；经济来源主要为退休工资，手术及后续治疗费用预计需8-10万元，家庭储蓄可覆盖，但需“动用部分养老钱”，存在一定经济压力。护理诊断0501基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下主要护理诊断：021.低效性呼吸型态：与肿瘤占位、肺组织受压、术后肺容积减少有关（依据：活动后气促，FEV1/FVC降低，SpO₂95%）。032.急性疼痛（潜在）：与手术创伤、置管刺激有关（依据：患者对手术疼痛存在担忧，术后切口、引流管可能引发疼痛）。043.营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、食欲下降、近期体重丢失有关（依据：BMI20.1，前白蛋白降低，1月体重下降5%）。054.焦虑：与疾病诊断、手术风险、经济压力有关（依据：SAS评分52分，反复询问手术风险，睡眠质量差）。护理诊断护理诊断5.知识缺乏（特定的）：缺乏肺部肿瘤围手术期护理、术后康复相关知识（依据：患者及家属对手术配合、呼吸训练、引流管护理等了解不足）。6.潜在并发症：肺部感染、肺不张、胸腔积液、深静脉血栓（DVT）、切口感染等（依据：术后卧床、咳嗽无力、免疫力低下等高危因素）。护理目标与措施06针对上述护理诊断，制定具体目标及实施措施，重点围绕术前准备、术后康复及心理支持展开。护理目标与措施低效性呼吸型态目标：术前改善肺功能，术后48小时内恢复有效呼吸型态，SpO₂维持≥95%（未吸氧）。措施：-术前呼吸训练：指导患者进行腹式呼吸（双手放于腹部，吸气时腹部隆起，呼气时缓慢收缩，每日3次，每次10分钟）、缩唇呼吸（经鼻深吸气，缩唇如吹口哨样缓慢呼气，吸呼比1:2-1:3）；使用呼吸训练器（incentivespirometer），每日3组，每组10次，记录最大吸气压。-咳嗽排痰指导：示范“有效咳嗽”技巧（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3声），指导家属手掌呈杯状从下往上叩背辅助排痰；痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2次。-术后体位管理：全麻清醒后取半坐卧位（床头抬高30-45），利于膈肌下降、胸腔引流；每2小时协助翻身，避免长时间压迫手术侧胸壁。-氧疗支持：术后根据血气分析调整氧流量（2-4L/min鼻导管吸氧），维持SpO₂≥95%；鼓励早期下床活动（术后24小时可床边坐立，48小时可室内行走），促进肺复张。急性疼痛（潜在）目标：术后48小时内疼痛评分（NRS）≤3分，患者能耐受咳嗽、翻身等活动。措施：-疼痛评估：术后每2小时评估疼痛程度（采用数字评分法NRS，0-10分），记录疼痛部位（切口、引流管处、肩背部）、性质（锐痛、胀痛）及诱发因素（咳嗽、体位改变）。-多模式镇痛：遵医嘱予静脉镇痛泵（药物为芬太尼+氟比洛芬酯），设定背景剂量2mL/h，自控追加剂量0.5mL/次（锁定时间15分钟）；切口疼痛明显时，可联合局部冷敷（术后24小时内）；指导患者使用放松技巧（听音乐、冥想）分散注意力。-镇痛效果反馈：告知患者“疼痛评分＞3分需及时告知护士”，避免因忍痛抑制咳嗽导致痰液积聚；观察镇痛药物副作用（如恶心、呕吐、呼吸抑制），及时处理。目标：术前1周体重稳定，血清前白蛋白≥200mg/L；术后2周内恢复术前体重，营养指标改善。措施：-术前营养支持：制定高蛋白、高热量饮食计划（如鸡蛋、鱼肉、豆腐、牛奶），每日能量摄入≥25kcal/kg（约1450kcal）；食欲差时予口服营养补充剂（ONS，如全营养配方粉），每日2次，每次50g；监测体重、血清白蛋白及前白蛋白变化。-术后饮食过渡：术后6小时可少量饮水，肛门排气后逐步过渡至流质（米汤、菜汤）、半流质（粥、面条）、软食；避免产气食物（如豆类、碳酸饮料），以免腹胀影响呼吸；鼓励少食多餐（每日5-6餐），保证蛋白质摄入（每公斤体重1.2-1.5g）。-肠内/肠外营养支持：若术后3天仍无法经口进食，遵医嘱予鼻饲肠内营养（如瑞代）或静脉营养（脂肪乳、氨基酸），维持正氮平衡。营养失调：低于机体需要量焦虑目标：术前焦虑评分（SAS）≤50分，患者能表达内心感受，配合治疗护理。措施：-认知干预：用通俗语言讲解疾病知识（如“肺腺癌对手术敏感，早期患者5年生存率可达60%以上”）、手术流程（“麻醉后您会睡着，手术约3小时，术后会带引流管帮助排液”），纠正“癌症=死亡”的错误认知；展示同类患者术后康复案例（经患者同意），增强信心。-情绪疏导：每日预留10-15分钟与患者单独交流，鼓励其说出担忧（如“您最担心手术中的什么情况？”），倾听时保持眼神接触、点头回应，避免打断；家属同步参与宣教，指导妻子用“我们一起加油”“医生说您恢复得很好”等正向语言鼓励患者。-放松训练：睡前指导进行渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次收缩-放松肌肉），或播放轻音乐（如自然白噪音）助眠；必要时遵医嘱短期使用阿普唑仑（0.4mg，睡前口服），改善睡眠质量。目标：术前患者及家属能复述呼吸训练、咳嗽排痰方法；术后能配合完成引流管护理、早期活动。措施：-图文结合宣教：发放《肺部手术患者手册》（含呼吸训练示意图、引流管护理要点），用手机播放操作视频（如有效咳嗽、使用呼吸训练器）；重点内容用红笔标注（如“咳嗽时用手按压切口减轻疼痛”“引流袋需低于胸部”）。-情景模拟练习：护士示范呼吸训练后，让患者模仿操作，及时纠正错误（如“吸气时肩膀不要耸起”）；指导家属学习叩背手法（手掌空心，从下往上、由外向内叩击），现场考核达标后签字确认。-术后重点强化：返回病房后，再次强调“引流管不能打折、受压”“2小时翻身一次”；拔除引流管后，指导“3个月内避免提重物”“伤口愈合前不要沾水”等注意事项。知识缺乏并发症的观察及护理07肺部肿瘤术后并发症发生率较高（约20%-30%），早期识别、及时干预是降低风险的关键。结合本例患者特点，重点关注以下并发症：并发症的观察及护理肺部感染观察要点：术后体温＞38.5℃持续2天以上，咳嗽加重，痰液变脓性或量增多（＞50mL/日），听诊肺部湿啰音，白细胞计数＞10×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）升高。护理措施：严格无菌操作（如吸痰时戴无菌手套），定期更换呼吸机管路（若使用）；鼓励患者每日饮水1500-2000mL（心肾功能正常者），稀释痰液；遵医嘱留取痰培养+药敏，针对性使用抗生素；发热时予物理降温（温水擦浴），必要时药物退热（对乙酰氨基酚）。肺不张观察要点：呼吸急促（＞24次/分），SpO₂下降（＜92%），患侧呼吸音减弱或消失，胸部X线可见肺叶密度增高影。护理措施：立即协助患者取半坐卧位，加大氧流量（4-6L/min）；予雾化吸入（布地奈德+特布他林）缓解支气管痉挛；指导“深呼吸-咳嗽”循环（每小时5-10次），必要时经鼻导管吸痰刺激咳嗽；严重肺不张需纤维支气管镜吸痰。观察要点：术后引流管引出液突然减少（＜50mL/日），但患者出现胸闷、气促加重，患侧叩诊浊音，超声或胸片提示胸腔积液。护理措施：协助医生行胸腔穿刺抽液（每次不超过1000mL），记录积液量、颜色（血性、淡黄色）；抽液后观察有无胸膜反应（头晕、冷汗、面色苍白），立即停止操作并予吸氧；指导患者咳嗽时按压穿刺点，避免疼痛影响排痰。胸腔积液观察要点：术后单侧下肢肿胀（周径差＞2cm），皮肤发红、皮温升高，Homan征（足背屈时小腿疼痛）阳性；D-二聚体升高，下肢血管超声可见血栓形成。护理措施：术后6小时开始被动活动下肢（按摩腓肠肌、踝泵运动），每2小时1次；使用间歇性气压治疗仪（IPC），每日2次，每次30分钟；鼓励早期下床活动（术后24小时可床边站立）；高风险患者（如肥胖、年龄＞60岁）遵医嘱予低分子肝素抗凝（4000IU，皮下注射，每日1次）。深静脉血栓（DVT）观察要点：术后3-5天切口红肿、渗液（脓性或血性），局部皮温升高，患者诉“切口跳痛”，血常规白细胞及中性粒细胞比例升高。护理措施：及时更换渗湿的敷料（严格无菌操作），用生理盐水+碘伏清洁切口；渗液多时留取标本做细菌培养；遵医嘱局部照射红外线（每日2次，每次20分钟）促进血液循环；感染严重时需拆除部分缝线引流脓液。切口感染健康教育08健康教育健康教育是帮助患者实现“自我管理”的重要环节，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。结合张某的需求，分阶段制定教育内容：010203疾病知识：讲解肺腺癌的基本特点（如生长速度、转移途径）、手术的必要性（“切除肿瘤+清扫淋巴结可降低复发风险”），避免使用“癌症晚期”等刺激性语言。术前准备：指导戒烟（“吸烟会增加术后肺部感染风险，从今天起一根都不能抽”）、禁食禁饮时间（术前8小时禁食，4小时禁饮）、备皮范围（胸部、腋窝）及目的（减少感染）。配合事项：告知“术晨需更换病号服，取下假牙、首饰”“进入手术室前会有护士核对姓名、手术部位”，减轻陌生环境带来的紧张。术前教育（入院至手术前）No.3管道护理：解释引流管的作用（“排出胸腔内积气积液，帮助肺复张”），指导“活动时引流袋低于胸部，避免牵拉”“引流液突然增多（＞200mL/小时）要立即叫护士”。康复训练：强调早期活动的重要性（“术后24小时坐起，48小时走路，能减少肺炎、血栓风险”），示范爬楼梯训练（“一步一阶，慢一点没关系”）；指导伤口保护（“咳嗽时用枕头按压切口，减轻疼痛”）。用药指导：说明抗生素（“预防感染，需按时输完”）、止痛药（“按需使用，不会成瘾”）的作用及副作用（如“用了止痛药可能会便秘，多吃香蕉、喝蜂蜜水”）。No.2No.1术后教育（手术日至出院前）生活方式：建议戒烟（包括二手烟）、避免空气污染（雾霾天戴口罩）；饮食以“高蛋白、高维生素”为主（如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬果），避免辛辣、腌制食物；作息规律（每日睡眠7-8小时），避免熬夜。症状监测：提醒“出现持续咳嗽、咯血、胸痛、体重下降＞5%要及时就诊”“切口红肿、渗液超过3天未缓解需返院”。复查计划：告知“术