颅脑损伤康复临床评估与复习题

颅脑损伤康复临床评估与复习题一、引言：评估是康复的“导航仪”在神经康复的临床场景中，从车祸后陷入昏迷的青年，到术后逐步苏醒的脑肿瘤患者，颅脑损伤（TBI）的康复之路始终以精准的临床评估为起点。小到急性期的意识状态判断，大到恢复期的“能否独立穿衣”“能否重返工作”，系统的评估体系既是拆解功能障碍的手术刀，也是绘制康复蓝图的标尺。本文将围绕TBI康复评估的核心逻辑展开，结合临床实用工具与针对性复习题，助力从业者在理论与实践的交织中深化认知。二、临床评估的核心维度：从“生存”到“生活”的拆解（一）意识与觉醒状态：生命体征外的“隐形指标”意识障碍是TBI最直观的早期信号，评估需突破“睁眼-言语-运动”的表层观察：急性期：动态监测瞳孔对光反射、角膜反射等脑干反射，结合痛觉刺激后的肢体模式（如去皮质强直提示中脑受损，去脑强直提示桥脑-延髓受累）；亚急性期：关注“最小意识状态（MCS）”的细节——患者是否能跟随指令眨眼、用手指数，这些“微小但有意义的反应”是预后改善的关键信号。（二）认知功能：“看不见的障碍”如何量化？TBI后认知障碍发生率超60%，评估需从多维度拆解：注意力：用“数字广度测试”（如复述5位数字）评估持续注意，“划消试验”（在文字中标记特定符号）评估选择注意；记忆力：区分“顺行性遗忘”（记不住新事）与“逆行性遗忘”（忘掉过去），Rivermead行为记忆测试（RBMT）更贴近生活场景（如回忆医嘱、辨认物品）；执行功能：威斯康星卡片分类测验（WCST）观察患者“换规则”的能力（如从按颜色分类切换到按形状），“交替画圆和叉”则直观反映计划与切换能力；失语/失认失用：波士顿诊断性失语症检查（BDAE）区分“听不懂”（Wernicke失语）与“说不出”（Broca失语）；失认症（如认不出钥匙）、失用症（如不会用牙刷）需通过“物品命名+动作模仿”鉴别。（三）运动功能：从“能动”到“能用”的跨越TBI后运动障碍常伴随“异常模式”，评估需跳出“肌力=功能”的误区：肌力与肌张力：徒手肌力检查（MMT）评估肢体力量，但需警惕“联合反应”（健侧用力时患侧同步收缩）干扰结果；改良Ashworth量表（MAS）量化肌张力，若患者上肢痉挛（MAS≥2级），需优先抑制异常模式；平衡与协调：Berg平衡量表（BBS）的14项任务（如“闭目站立10秒”）中，＜40分提示跌倒高风险；指鼻试验、跟膝胫试验筛查共济失调（如小脑损伤患者动作“晃、慢、不准”）；步行能力：10米步行试验（10MWT）测步速，6分钟步行试验（6MWT）看耐力，步态分析（如步幅不对称、膝过伸）则揭示“为什么走不好”。（四）言语与吞咽：“吃与说”的生存质量言语障碍：区分“失语症”（语言中枢受损，如听不懂指令）与“构音障碍”（肌肉控制差，如说话含糊）。Frenchay构音障碍评估法从“呼吸、发声、共鸣”等7个环节拆解问题；吞咽障碍：洼田饮水试验（喝30ml温水）快速筛查风险，但需结合VFSS（视频透视）或FEES（内镜）明确误吸位置（如咽期滞留易呛咳）。（五）心理与社会：“康复不止于身体”TBI后抑郁、焦虑发生率超50%，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、焦虑量表（HAMA）可量化情绪；社会功能评估关注“能否买菜、上班”，生活功能独立测量（FIM）的“社会认知”维度（如“理解他人情绪”）与社会功能缺陷筛选量表（SDSS）（如“是否回避社交”）互补。三、常用评估工具：从“量表”到“临床决策”（一）格拉斯哥昏迷量表（GCS）：急性期的“生死线”适用场景：颅脑损伤后24小时内意识状态分级；注意事项：眼外伤患者“睁眼反应”需标“*”；气管插管者“言语反应”记1分（需备注）；临床意义：总分≤8分提示重度昏迷，需警惕脑疝风险。（二）功能独立性测量（FIM）：康复疗效的“刻度尺”核心维度：自理、括约肌控制、转移、行走、交流、社会认知（6大项，18小项）；评分逻辑：1分（完全依赖）~7分（完全独立），出院时FIM≥80分提示可回归家庭。（三）蒙特利尔认知评估（MoCA）：捕捉“轻度认知障碍”优势：对TBI后“看似正常却忘事”的患者更敏感（如图形临摹易漏画细节）；修正项：教育程度＜12年者总分减1分（避免文化偏差）。（四）Berg平衡量表（BBS）：跌倒风险的“预警器”关键任务：“从坐位站起”（测下肢力量）、“闭目站立”（测本体觉）；风险阈值：＜40分需佩戴助行器，＜20分建议轮椅代步。四、复习题：从“知识”到“能力”的转化（一）选择题（单选）1.患者颅脑损伤后，疼痛刺激时肢体“回缩躲避”，GCS运动反应评分应为：A.2分B.3分C.4分D.5分解析：GCS运动评分标准：无反应（1）、伸直（2）、屈曲（3）、躲避（4）、定位（5）、遵嘱（6）。“躲避”对应4分，选C。2.洼田饮水试验Ⅱ级的表现是：A.一饮而尽，无呛咳B.分两次饮完，无呛咳C.一饮而尽，有呛咳D.分两次饮完，有呛咳解析：洼田分级：Ⅰ级（一饮而尽）、Ⅱ级（分两次，无呛咳）、Ⅲ级（一饮而尽，呛咳）。选B。（二）简答题1.简述TBI后认知评估的核心维度及对应工具。解析：核心维度包括注意力（数字广度、划消试验）、记忆力（RBMT）、执行功能（WCST、交替任务）、失语/失认失用（BDAE、物品命名/动作模仿）。工具需结合场景：RBMT测生活记忆，WCST反映抽象思维。2.为何TBI运动评估需关注“异常模式”？解析：TBI后中枢性瘫痪常伴随“联合反应”（健侧用力→患侧收缩）、“共同运动”（屈肘→屈腕/指），这些模式会掩盖真实肌力，且提示“脑控制障碍”（而非单纯肌肉无力）。评估时需区分“能抬胳膊”（异常模式）与“能举杯喝水”（分离运动），指导康复策略（如抑制异常、促进分离）。五、总结：评估是“动态的艺术”TBI康复评估需遵循“急性期救命、亚急性期拆障、恢复期赋能”的逻辑：急性期：GCS、瞳孔反射是“生死线”；亚急性期：F