医疗机构质量与安全月度工作计划

医疗机构质量与安全月度工作计划为进一步夯实医疗质量基础、筑牢患者安全防线，结合当前医疗服务需求与本院质量管理实际，特制定本月（202X年X月）质量与安全工作计划，具体安排如下：一、核心工作目标1.医疗核心制度执行率达100%，关键流程（如手术安全核查、输血核对）合规性显著提升；2.医疗不良事件发生率较上月下降一定比例，主动报告率提升至95%以上；3.院感重点科室（ICU、手术室、新生儿科）环境监测合格率≥95%，手卫生依从性≥90%；4.全员质量安全培训覆盖率100%，医护人员风险防范意识进一步强化。二、重点任务及实施安排（一）质量管理体系优化与培训第一周：由医务科牵头，联合外科、麻醉科修订《围手术期质量管理细则》，重点优化“术前讨论、术中风险管控、术后并发症预警”流程；同步梳理急诊科《急危重症患者分级救治标准》，明确“绿色通道”响应时限与交接要求。第二周：开展全员质量安全培训，内容涵盖：①新版《医疗质量管理办法》核心要求；②本院修订制度的实操要点（如“危急值”报告流程、病历归档时效要求）；③典型不良事件案例复盘（如用药错误、手术部位标识失误）。培训后通过“案例分析+情景模拟”考核，确保知识转化为实操能力。第三周：各临床、医技科室开展“制度落地自查”，围绕“核心制度执行、高风险操作合规性、患者安全管理”三个维度，形成问题清单并提交医务科。医务科汇总后提炼共性问题，为下月质量改进提供方向。（二）医疗质量专项督查每周二、四：由质控科联合护理部、院感科组成督查组，针对重点环节开展专项检查：手术科室：核查“手术安全核查表”填写完整性、标本管理规范性、术中冰冻病理沟通效率；内科系统：抽查“合理用药（尤其是抗菌药物、肿瘤化疗药）”病历，评估“超说明书用药”知情同意率；急诊科：检查急救设备（除颤仪、呼吸机）完好率、分诊台“患者病情分级”执行准确性、抢救记录时效性。督查结果于24小时内反馈至科室，科室需在3个工作日内提交整改方案（含整改措施、责任人、完成时限），质控科跟踪验证整改效果，对逾期未改或整改不力的科室启动“约谈+绩效扣分”机制。（三）患者安全管理强化日常管理：各科室明确“安全督导员”，每日排查跌倒、坠床、用药错误等风险隐患，不良事件于2小时内通过系统上报。医务科每周汇总分析，针对“老年患者跌倒、多药联用风险”等高发类型，组织相关科室开展“根因分析会”，制定针对性防范措施（如老年科增加“防跌倒”宣教频次、药房优化“多药联用”审方规则）。主题活动：本月下旬开展“患者安全文化周”，通过以下方式营造安全氛围：①张贴“安全警示案例”展板（如“手术器械遗落的教训”“输血错误的应急处理”）；②推送“患者安全微课堂”视频（含家属版，指导如何配合医护保障安全）；③举办“安全隐患我来报”活动，鼓励医护、患者及家属主动反馈潜在风险，对有效建议予以奖励。（四）院感防控精细化管理环境与消毒管理：院感科每周对ICU、手术室、供应室进行空气、物表、手消毒剂采样监测，结果实时公示并反馈科室。针对监测不合格项，联合后勤科追溯“清洁流程、消毒频次、人员操作”等环节，24小时内制定整改措施。手卫生与职业防护：抽查医护人员手卫生依从性（重点关注“接触患者前、无菌操作前、接触体液后”三个关键时机），对依从性＜90%的科室，开展“一对一”现场督导，同时在科室微信群推送“手卫生操作视频+考核题库”。复用器械管理：组织消毒供应中心对“骨科植入器械、腔镜器械”的清洗质量进行追溯检查（通过“带光源放大镜+ATP生物监测”评估清洗效果），确保灭菌合格率100%。对发现的清洗盲区，修订《复用器械清洗操作指南》并全员培训。（五）药事与设备安全管理药事管理：药剂科联合临床药师，抽查30份住院患者抗菌药物使用病历，重点督查“围手术期预防用药时机（术前0.5-2小时）、疗程（Ⅰ类切口≤24小时）、联合用药指征”。对存在“无指征用药、疗程过长”的病例，反馈至科室并纳入“合理用药考核”。同时，开展“麻精药品管理”专项检查，确保“五专”（专人、专柜、专册、专锁、专方）执行到位。设备与后勤安全：设备科每周巡检急救设备（除颤仪、呼吸机、输液泵），记录“性能参数、维护周期、应急备用状态”，确保完好率100%。针对“设备操作不熟练”问题，组织临床科室开展“应急操作培训+考核”（如呼吸机突发故障的手动球囊替代操作）。后勤科排查消防设施（灭火器、喷淋系统）、电梯运行、病区通道，整改“通道堵塞、标识不清、应急照明失效”等隐患，确保后勤保障“零差错”。三、保障措施1.组织保障：成立以院长为组长的“质量安全领导小组”，每周三召开工作例会，协调解决跨科室问题（如“多学科会诊流程优化”“院感与护理协作机制”），确保工作推进无壁垒。2.培训赋能：邀请省级医院质量安全专家开展1次线上专题讲座（主题：《DRG/DIP支付方式下的质量安全管理策略》），提升管理团队对“质量-效率-成本”协同发展的认知。3.考核激励：将本月质量安全指标（如“不良事件发生率”“院感合格率”“核心制度执行率”）与科室绩效（权重15%）、个人评优挂钩。对“整改成效显著、主动报告隐患”的团队/个人，在院周会予以表彰并奖励绩效分。4.持续改进：月末召开“质量安全分析会”，总结本月工作成效与不足，将“抗菌药物管理不规范”“手卫生依从性薄弱”等共性问题纳入下月重点整改计划，形成“计划-执行-检查-处理”（P