【人卫课件耳鼻喉9版】鼻科学第十一章 儿童和婴幼儿鼻腔、鼻窦炎症性疾病

作者:倪鑫单位:首都医科大学附属北京儿童医院第十一章

儿童和婴幼儿鼻腔、鼻窦炎症性疾病

第一节儿童鼻炎第二节儿童鼻窦炎第三节婴幼儿上颌骨骨髓炎重点难点熟悉了解掌握儿童鼻炎、鼻窦炎的诊治要点儿童急、慢性鼻窦炎的病因及临床表现儿童鼻内镜手术治疗儿童鼻炎RhinitisinChildren第一节耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）一、病因感染性鼻炎病毒多见，鼻病毒最常见，其次为冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，可合并细菌感染急性感染性鼻炎治疗不彻底或反复发作伴有全身性疾病，如结核、贫血、内分泌疾病、免疫功能障碍变应性鼻炎机体接触变应原后产生的IgE介导的Ⅰ型变态反应（一）感染性鼻炎耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）二、病理（二）变应性鼻炎鼻腔黏膜苍白水肿、毛细血管通透性增加，嗜酸性粒细胞、单核细胞等炎性细胞浸润，腺体功能活跃，分泌增加，分泌物为水样性或浆液性鼻腔黏膜充血、肿胀和炎性细胞渗出，黏液腺功能活跃，分泌增加，分泌物为黏液性或浆液性1.根据患儿是否有抵抗力下降、受凉等诱因判断患儿所患鼻炎的种类2.很多儿童常见的传染性疾病的前驱症状与急性感染性鼻炎类似，故需结合患儿就诊的季节、患儿居住状态及该地区、季节的流行病情况作出综合判断3.儿童变应性鼻炎应依据患儿发病时所处季节和环境可接触的变应原种类进行判断（一）病史耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）三、诊断耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）三、诊断（二）症状1.急性鼻炎：多在冬春季发病，起病急，表现为鼻、咽部卡他症状。全身症状可较重，出现高热、纳差、乏力，严重者还可伴有胃肠道症状。2.慢性单纯性鼻炎：鼻堵为主，可有张口呼吸、气粗或夜间睡眠打鼾等，可主诉间歇性或交替性鼻堵，伴黏稠的鼻腔分泌物，可同时诉嗅觉减退及头痛。3.变应性鼻炎：常出现清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状，伴眼痒、结膜充血等眼部症状，部分患儿会出现变应性敬礼动作。变应性敬礼征变应性黑眼圈1.前鼻镜检查是最常用的检查方法2.有条件也可选择儿童鼻内镜3.伴有全身症状的患儿可同时行血常规检查，了解患儿是否处于感染状态4.变应性鼻炎患者可通过变应原皮肤点刺实验或血清特异性IgE检测明确过敏原（四）辅助检查耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）三、诊断（三）体征1.感染性鼻炎：鼻腔黏膜充血，早期可见局部黏膜水肿、清水样分泌物，后期继发细菌感染，可出现黏稠分泌物，部分患儿伴随腺样体肥大和（或）扁桃体肥大或分泌性中耳炎体征2.变应性鼻炎：鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。症状严重的患儿会出现变应性暗影和变应性皱褶（一）感染性鼻炎的治疗原则耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）四、治疗

1.明确病因，以恢复鼻腔通气功能，提高生活质量为目的2.慢性鼻炎患儿，如有腺样体肥大者，可考虑腺样体切除术急性鼻炎：合并细菌感染者，可全身应用抗生素。首选青霉素类抗生素，其次选择第二代头孢菌素类及大环内酯类抗生素，不推荐多种抗生素联用慢性鼻炎：除非鼻腔有脓性分泌物，一般不推荐使用抗生素抗生素的使用耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）具有显著的抗炎、抗水肿作用对于急性鼻炎建议使用2～4周

对于慢性鼻炎建议使用不超过4周

注意使用年龄限制，不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗使用生理盐水或2.2%～2.3%的高渗盐水进行鼻腔冲洗，可改善症状、刺激鼻黏膜黏液纤毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部微环境具有稀释黏液并改善纤毛活动的功能，可酌情使用四、治疗鼻腔冲洗黏液溶解促排剂糖皮质激素耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）伴有持续、严重鼻塞症状的患儿，可以考虑使用浓度要低，连续使用时间不超过7天中医中成药疗法可作为儿童鼻炎治疗的辅助治疗四、治疗

减充血剂其他（二）变应性鼻炎的治疗原则耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）四、治疗

儿童变应性鼻炎的治疗应遵循环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育四位一体原则，药物治疗中将鼻用糖皮质激素、鼻部或全身抗组胺药物及抗白三烯药物作为治疗的一线药物。环境控制：避免接触变应原和各种刺激物药物治疗安全性疗效良好简单易行患者教育常规化免疫治疗由专科医师负责能改变过敏进程儿童鼻窦炎Sinusitis

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第二节耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）一、病因鼻窦窦口相对较大，鼻腔感染易经窦口侵入鼻窦；鼻腔和鼻道狭窄，鼻窦发育不全，鼻窦黏膜嫩弱，淋巴管和血管丰富；机体抵抗力和对外界的适应能力均较差，易患感冒、上呼吸道感染和急性传染病，常继发鼻窦炎。儿童易患鼻窦炎原因耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）一、病因免疫性疾病或特应性体质，如纤维囊性病、原发性或获得性纤毛运动障碍、哮喘、变应性鼻炎等腺样体肥大阻塞后鼻孔，影响鼻及鼻窦通气引流后鼻孔闭锁和腭裂等先天性疾病影响正常鼻呼吸鼻腔异物、鼻外伤继发感染局部致病原因全身致病因素儿童鼻窦炎最常见的致病菌是肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌（一）急性鼻窦炎耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（二）慢性鼻窦炎表现为鼻窦内黏膜充血、肿胀和炎性细胞渗出，分泌物为黏液性或浆液性，窦口阻塞后分泌物潴留可转为脓性窦内黏膜可表现为水肿型、滤泡型或肥厚型病变，纤维型病变一般少见于儿童二、病理（一）急性鼻窦炎耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）1.早期症状与急性鼻炎相似，但全身症状较成人明显2.鼻塞、多脓涕，可有发热、脱水、精神委靡或烦躁不安、呼吸急促、拒食，甚至抽搐等表现3.常同时伴有咽痛、咳嗽。也可伴发急性中耳炎、鼻出血等4.较大儿童可能主诉头痛或一侧面颊疼痛三、临床表现1.间歇性或持续性鼻塞、黏液性或黏脓性鼻涕，可伴鼻出血2.病情严重和病程迁延者可表现有精神不振、胃纳差、体重下降或低热3.伴有腺样体肥大、慢性中耳炎、哮喘等全身性疾病4.由于长期张口呼吸，导致患儿颌面、胸部以及智力等发育不良（二）慢性鼻窦炎耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）三、临床表现1.上唇及鼻翼附着处皮肤可能有脱皮或皲裂，皆为脓性鼻涕刺激皮肤所致2.急性者可能出现感染鼻窦的邻近软组织红肿、压痛（一）外鼻及面部检查耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）（二）体征鼻前庭常有结痂，鼻腔内有多量脓性鼻涕，收缩鼻黏膜和清除鼻腔内脓涕后可见鼻黏膜呈急性或慢性充血、肿胀，中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物四、诊断儿童鼻窦炎主要来自前组鼻窦，内镜检查可见充血水肿的黏膜及中鼻道的脓性分泌物。（右图）（三）鼻内镜检查耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）四、诊断1.鼻窦CT

不同年龄阶段儿童鼻窦发育存在差异，鼻窦CT扫描存在假阳性，需仔细读片并结合病史2.急性鼻窦炎常不需行鼻窦CT检查，慢性鼻窦炎伴鼻息肉、眶周、面等并发症，鼻窦CT能进一步明确诊断，更好的指导下一步治疗方案3.鼻窦X线检查因颅面部重影多，假阳性高，临床上不推荐作为儿童鼻窦炎的常规检查方法（四）影像学检查耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）四、诊断耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）中耳炎下呼吸道感染上颌骨骨髓炎眼眶蜂窝织炎脑膜炎海绵窦血栓性静脉炎视神经炎五、并发症（一）治疗原则耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）药物保守治疗为主慢性者保守治疗无效时，可考虑行小范围功能性鼻内镜下鼻窦开放手术（二）预防及时治疗和纠正可能引起本病的各种致病因素，加强营养和锻炼身体，谨防感冒六、治疗耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）全身应用足量抗生素首选阿莫西林克拉维酸钾，二代头孢菌素，还可选择大环内酯类药物不推荐多种抗生素联合使用，疗程建议临床症状控制后继续使用一周鼻腔局部应用糖皮质激素盐水鼻腔冲洗黏液促排剂外用或口服抗组胺药（有过敏证据）全身支持治疗儿童急性鼻窦炎六、治疗耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）首先应采取规范保守治疗。全身用抗生素，以口服为主，疗程至少2周鼻腔局部应用糖皮质激素若有腺样体肥大，可辅以腺样体切除术鼻窦置换法对筛窦炎和全鼻窦炎者效果较佳物理疗法对患慢性上颌窦炎的较大儿童，亦可考虑采用上颌窦穿刺冲洗法儿童慢性鼻窦炎六、治疗耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）病情迁延或伴有鼻息肉者，或出现眶内并发症，可考虑鼻窦手术治疗采用功能性鼻窦内镜手术方式手术范围应尽量小应尽最大可能保留鼻腔、鼻窦黏膜、骨膜和骨质儿童鼻窦炎的手术治疗六、治疗婴幼儿上颌骨骨髓炎OsteomyelitisofSuperiorMaxillainInfants第三节耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）血源性感染：新生儿上颌骨骨皮质薄，骨髓质多而疏松，血管丰富来自母体的感染：分娩时发生损伤，产道病原菌经损伤处侵入上颌骨引起感染局部感染直接扩散：奶瓶、小匙等不慎损伤婴儿口腔黏膜或牙胚而致局部感染，或母亲患乳腺炎继续哺乳大多数为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌一、病因致病菌病因耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）初期：急性炎症反应和局部血栓性静脉炎

进而：表现为骨组织缺血和细菌栓子进入骨髓

最终：导致骨组织化脓和坏死二、病理耳鼻咽喉头颈外科学（第9版）突发高热，伴寒战、烦躁不安，抽搐或嗜睡、昏迷等全身中毒症状

鼻塞，黏脓涕或血涕

患侧内眦内下方和鼻旁皮肤软组织红肿，波及上下睑、面颊

结膜水肿，眼裂缩小

患侧牙龈和硬腭红肿三、