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文档简介

宠物宠物医疗转介合同2025甲方(转介方):[宠物所有者姓名/名称],身份证号/统一社会信用代码:[号码],联系方式:[电话号码],地址:[地址]乙方(接收方):[医疗机构名称],统一社会信用代码:[号码],地址:[地址],联系方式:[电话号码]鉴于甲方拥有宠物[宠物种类],姓名[宠物姓名],品种[宠物品种],性别[宠物性别],年龄[宠物年龄],体重[宠物体重],目前因[当前主要症状描述]在甲方处接受治疗,甲方/其主管兽医[甲方兽医姓名及资质,如适用]判断该宠物需要转入乙方处接受进一步诊疗,甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则,经友好协商,达成以下协议:第一条转介宠物信息1.1转介宠物为甲方拥有的宠物,具体信息如前所述。1.2甲方确认已向乙方提供了该宠物的初步病史信息,包括但不限于[简要列举已提供信息,如过敏史、既往疾病等]。第二条转介原因与接收承诺2.1甲方/其主管兽医认为转介原因主要在于[详细说明转介的具体原因,例如:需要专科医生会诊、需要进行[具体检查名称]检查、需要实施[具体手术名称]手术等]。2.2乙方已审阅甲方提供的初步信息及转介原因,并确认愿意接收该宠物进入其医疗服务体系,为该宠物提供必要的诊断和治疗方案。第三条乙方的责任3.1乙方承诺在接收该宠物后,依据其医疗资质、设备条件和医疗标准,对该宠物进行专业的诊断和必要的治疗。3.2乙方承诺对甲方提供的宠物信息进行审阅,并安排相应科室的兽医对宠物进行会诊或治疗。3.3乙方承诺在宠物接受治疗过程中,根据病情发展,及时与甲方/甲方指定的联系人沟通病情进展、治疗方案调整、重要检查结果及预计费用。3.4乙方承诺向甲方/甲方指定的联系人充分告知其专业诊断意见、拟采取的治疗方案、可能存在的风险、并发症及大致预后。第四条甲方的责任4.1甲方确认将宠物转至乙方处是因其医疗需求,并同意由乙方对该宠物进行后续诊疗。4.2甲方承诺向乙方提供该宠物的完整、准确、真实的病史信息,包括但不限于所有既往病史、过敏原、用药史、疫苗接种记录、主诉变化细节等,并保证信息的真实性,如有虚假信息导致乙方误诊或治疗困难,甲方应承担相应责任。4.3甲方承诺配合乙方进行各项必要的检查、诊断和治疗,遵守乙方的诊疗指示和医院管理规定。4.4甲方/其指定的联系人应保持通讯畅通,确保乙方能够及时联系到有关宠物治疗事宜。4.5甲方应按照乙方公示的标准或双方协商的价格,承担宠物在乙方处产生的所有医疗费用,包括但不限于检查费、药品费、手术费、住院费、麻醉费、护理费等。具体费用明细由乙方提供,甲方应按时足额支付。4.6如涉及宠物医疗保险,甲方应遵守保险合同的约定,并配合乙方进行理赔事宜。第五条费用与结算5.1宠物在乙方处产生的所有医疗费用,由甲方承担。乙方将根据收费标准向甲方提供费用清单。5.2费用结算方式为[具体说明结算方式,例如:每次治疗结束后结算、按住院周期结算等]。甲方应在收到乙方费用通知后[具体天数]内支付相关费用。5.3甲方应直接向乙方支付所有费用,乙方负责处理与甲方/甲方的保险公司之间的费用结算事宜。第六条沟通协调6.1乙方在宠物接收后[具体时间,例如:24小时内]应向甲方/甲方指定的联系人通报宠物初步接收情况及初步诊断思路。6.2乙方应指定专门联系人或沟通机制,负责与甲方就宠物治疗过程中的重要事项进行沟通。6.3甲方有义务及时向乙方反馈宠物在家期间的异常情况(如适用)。第七条知情同意7.1甲方已阅读并理解乙方提供的治疗方案告知及费用估算信息,并同意将宠物移交乙方进行后续治疗。对于乙方后续根据专业判断制定的详细治疗方案,甲方表示理解并同意由乙方实施,除非甲方明确表示拒绝或根据情况变化乙方认为需要重新评估。第八条信息保密8.1甲乙双方应对在履行本合同过程中知悉的对方及宠物的医疗信息(包括但不限于个人隐私、病历资料等)承担保密义务,未经对方书面同意,不得向任何第三方泄露,但法律法规另有规定或为宠物诊疗所必需的除外。第九条责任限制与免责9.1乙方依据其专业标准和职业判断为宠物提供诊疗服务,因乙方或其工作人员在正常执业过程中的过失造成的宠物伤害或不良后果,乙方依法承担相应责任。9.2甲方同意,除因乙方重大过失或故意行为导致的直接损失外,乙方不对宠物治疗的最终结果或预后承担责任。宠物病情的复杂性和特殊性可能导致任何治疗结果,甲方应有所认识。9.3因不可抗力(如自然灾害、战争等)导致合同无法履行或造成损失的,根据不可抗力的影响,部分或全部免除责任,但应及时通知对方并采取措施减少损失。第十条法律适用与争议解决10.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向[具体说明,例如:乙方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第十一条合同生效与终止11.1本合同自甲方将宠物正式移交乙方接收治疗之日起生效。11.2本合同在宠物在乙方

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