口腔医患协议书

口腔医患协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因口腔健康问题需要接受甲方提供的口腔医疗服务，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方处接受口腔医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）口腔检查甲方将为乙方提供全面的口腔检查，包括但不限于口腔视诊、探诊、叩诊、松动度检查、X光片拍摄（根据具体情况确定拍摄部位及方式）等，以准确诊断乙方口腔存在的问题。（二）治疗项目1.牙齿修复根据乙方牙齿损坏情况，可能进行的修复项目包括但不限于补牙（树脂充填、玻璃离子充填等）、嵌体修复、全冠修复（金属烤瓷冠、全瓷冠等）、桩核冠修复。对于缺失牙，甲方将根据乙方口腔条件及需求，提供种植牙修复、活动假牙修复、固定桥修复等方案供乙方选择。2.牙髓治疗若乙方牙齿出现牙髓炎、根尖周炎等情况，甲方将进行根管治疗，包括根管预备、根管消毒、根管充填等步骤，以消除炎症，保留患牙。3.牙周治疗针对乙方牙周炎等问题，甲方将提供龈上洁治、龈下刮治、牙周手术等治疗措施，改善牙周组织健康状况。4.口腔正畸若乙方存在牙齿排列不齐等正畸需求，甲方将为乙方制定个性化的正畸治疗方案，可能采用传统金属矫治器、陶瓷矫治器、隐形矫治器等方式进行牙齿矫正。（三）治疗周期及预期效果1.治疗周期具体治疗周期将根据乙方口腔疾病的复杂程度及所选治疗项目而定。一般情况下，补牙可能在12次就诊完成；根管治疗通常需要24次就诊，每次间隔12周；正畸治疗周期可能为13年不等。甲方应在治疗前向乙方详细说明各治疗项目的大致周期，并根据乙方实际情况合理安排就诊时间。2.预期效果通过上述治疗，甲方期望达到的效果为：解决乙方口腔疾病所带来的疼痛、不适等症状，恢复牙齿的正常功能和美观，改善口腔健康状况，提高乙方的生活质量。对于正畸治疗，预期效果为使乙方牙齿排列整齐，咬合关系正常。但正畸治疗效果可能因个体差异、治疗配合程度等因素受到一定影响，甲方将在治疗过程中向乙方充分说明。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及本协议约定，向乙方收取相应的口腔医疗服务费用。在为乙方进行口腔检查和治疗前，有权了解乙方的病史、过敏史等相关信息，以便准确诊断和制定治疗方案。根据乙方口腔实际情况及治疗需要，有权合理调整治疗方案，但应提前告知乙方并取得乙方同意（在紧急情况下为保障乙方健康可先进行必要调整，随后及时告知乙方）。2.义务按照国家医疗卫生管理相关规定及口腔医疗行业规范，为乙方提供专业、安全、有效的口腔医疗服务。安排具备相应资质和经验的医务人员为乙方进行治疗，并向乙方告知参与治疗的医务人员的姓名、职称等信息。在治疗前，向乙方详细说明治疗方案、治疗风险、注意事项等内容，确保乙方充分理解并同意治疗。为乙方提供的口腔医疗服务应符合当时的医疗技术水平，并妥善保管乙方的病历资料等相关信息。对乙方在治疗过程中提出的合理疑问和要求，应及时给予解答和处理。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解甲方的医疗资质、医务人员资质、治疗方案、治疗风险、收费标准等相关信息。在接受治疗前，有权自主决定是否接受甲方提供的治疗方案，若不同意，有权拒绝治疗。在治疗过程中，有权对治疗过程及效果提出意见和建议，有权要求甲方解释治疗相关问题。对甲方提供的口腔医疗服务质量不满意时，有权向甲方投诉或向相关部门反映。2.义务如实向甲方告知自己的病史、过敏史等与口腔疾病治疗相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求按时就诊，积极配合甲方完成各项检查和治疗，遵守治疗期间的医嘱及注意事项。按照本协议约定及时支付口腔医疗服务费用。尊重甲方医务人员的劳动，不得干扰正常医疗秩序。三、费用及支付方式（一）费用明细1.口腔检查费用：人民币元。2.各项治疗项目费用：牙齿修复：补牙（树脂充填）：每颗元；玻璃离子充填：每颗元。嵌体修复：根据材料及复杂程度，每颗元。全冠修复：金属烤瓷冠每颗元；全瓷冠每颗元。桩核冠修复：每颗元。种植牙修复：每颗元（根据种植体品牌及类型而定）。活动假牙修复：根据类型不同，每套元。固定桥修复：根据修复材料及牙齿数量，每桥元。牙髓治疗：根管治疗每根管元。牙周治疗：龈上洁治每口元；龈下刮治每牙元；牙周手术根据手术复杂程度，每次元。口腔正畸：传统金属矫治器：全疗程元；陶瓷矫治器：全疗程元；隐形矫治器：全疗程元。（二）支付方式乙方应在每次就诊前，根据当次治疗项目及费用明细，向甲方支付相应费用。甲方应在乙方支付费用后出具合法有效的收费票据。若乙方选择一次性支付全部治疗费用，双方可另行协商优惠价格。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照国家医疗卫生管理相关规定及本协议约定为乙方提供口腔医疗服务，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（若构成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）等。2.若甲方未提前告知乙方治疗方案调整情况，给乙方造成损失的，应承担赔偿乙方因此遭受的直接经济损失的责任。3.若甲方违反保密义务，泄露乙方病历资料等相关信息，导致乙方权益受损的，应依法承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实告知甲方病史、过敏史等相关信息，影响治疗效果或导致不良后果的，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担由此产生的赔偿责任。2.若乙方未按照约定按时就诊，导致治疗延误或影响治疗效果的，乙方应自行承担相应后果，但甲方应积极采取措施尽量减少损失。3.若乙方未按照约定支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日仍未支付的，甲方有权暂停治疗服务，并要求乙方支付已发生的全部费用及违约金。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成本协