经皮冠状动脉介入治疗指南总结与解读2026

经皮冠状动脉介入治疗指南总结与解读2026一、策略选择1.1稳定性冠心病（SCAD）血运重建指征：左主干狭窄>50%（Ⅰ，A）前降支近段狭窄>70%（Ⅰ，A）多支病变+LVEF<40%（Ⅰ，A）缺血面积>左心室10%（Ⅰ，B-R）单支供血血管狭窄>50%（Ⅰ，C-EO）典型心绞痛+狭窄>70%（Ⅰ，A）无症状但狭窄>90%（Ⅰ，A）中度狭窄（50%-70%）需功能学或影像学支持（FFR/QFR<0.80或IVUS/OCT达标）（Ⅰ，A）血运重建方式选择：SYNTAX≤22分：PCI或CABG（Ⅰ，A）SYNTAX23–32分：PCI（Ⅱa，A）vsCABG（Ⅰ，A）SYNTAX≥33分：CABG（Ⅰ，A），PCI不推荐（Ⅲ，B-R）左主干/多支病变：依SYNTAX评分选择PCI或CABG合并糖尿病：更倾向CABG（Ⅰ，A）1.2非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）危险分层与干预时机：极高危（如休克、心衰、心律失常）：2小时内紧急造影/PCI（Ⅰ，C-LD）高危（肌钙蛋白升高、ST-T动态改变、GRACE>140分）：24小时内早期干预（Ⅰ，A）非高危：择期或住院期间干预（Ⅰ，A）血运重建策略：根据SYNTAX评分和心脏团队评估选择PCI或CABG（Ⅰ，B-NR）1.3ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注策略：发病<12h：直接PCI（Ⅰ，A）发病12–24h：若仍有缺血证据，可行PCI（Ⅱa，A）发病>24h：若无症状，不推荐PCI（Ⅲ，B-R）多支血管病变：血流动力学稳定：可同期处理非IRA（Ⅱa，A）心原性休克：仅处理IRA（Ⅲ，B-R），除非非IRA严重狭窄影响血流（Ⅰ，C-EO）二、重要技术2.1动脉入路选择首选桡动脉（Ⅰ，A），次选尺动脉/远端桡动脉，股动脉为备选（Ⅰ，C-EO）2.2冠状动脉腔内影像与功能学检查IVUS/OCT：指导左主干、分叉、长病变、CTO等复杂PCI（Ⅰ，A）评估支架贴壁、边缘夹层、斑块负荷（Ⅱa，B-R）FFR/QFR：界定功能学缺血（FFR≤0.80）（Ⅰ，A）指导多支病变靶血管选择（Ⅰ，A）2.3支架技术与器械新一代DES为首选（Ⅰ，A），BRS需严格掌握适应证并在影像指导下植入（Ⅱa，C-EO）药物涂层球囊（DCB）：用于支架内再狭窄（Ⅰ，A）小血管、分叉病变、高出血风险患者（Ⅱa，B-R）2.4钙化病变处理轻中度钙化：非顺应性/切割/棘突球囊重度钙化：旋磨术（Ⅱa，C-LD）、激光消蚀（Ⅱb）、冲击波球囊（Ⅱa，B-R）不推荐常规旋磨（Ⅲ，A）2.5机械循环支持IABP：用于心原性休克、心力衰竭、血流不稳定（Ⅱa，C-EO）ECMO/Impella：用于极高危患者（Ⅱa，C-EO），尤其合并心功能严重低下或心脏骤停三、并发症防治3.1冠状动脉相关并发症急性闭塞：立即支架置入，分支保护（Ⅰ，C-EO）无复流：冠脉内注射钙拮抗剂、硝普钠、替罗非班（Ⅱa，C-EO），必要时血栓抽吸穿孔/破裂：球囊封堵、覆膜支架、心包穿刺（Ⅰ，C-EO）支架血栓：强化抗栓（GPI）、IVUS/OCT指导优化支架贴壁（Ⅱa，B-NR）支架脱载：尝试取出或就地植入，必要时外科手术（Ⅱa，C-EO）3.2出血与血栓出血风险评估：CRUSADE、BRIC-ACS评分消化道出血：内镜止血、暂停DAPT、PPI、必要时鱼精蛋白中和肝素（Ⅰ，C-EO）脑出血：神经科会诊，必要时手术（Ⅰ，C-EO）3.3穿刺血管并发症桡动脉：注意痉挛、闭塞、骨筋膜室综合征（Ⅰ，C-EO）股动脉：血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、腹膜后血肿（Ⅰ，C-EO）3.4对比剂相关并发症过敏性休克：肾上腺素、激素、气管插管（Ⅰ，C-EO）对比剂肾病（PC-AKI）：水化（生理盐水500ml/h）（Ⅰ，B-R）选用等渗/低渗对比剂，控制用量（Ⅰ，A）他汀预处理（Ⅰ，A）重度CKD患者考虑无对比剂PCI（Ⅰ，A）四、抗栓治疗4.1抗血小板治疗DAPT方案：CCS：阿司匹林+氯吡格雷6个月（Ⅰ，A）ACS：阿司匹林+替格瑞洛12个月（Ⅰ，A）降阶治疗：高出血风险者3个月后降阶（Ⅱa，A）替格瑞洛可减量至60mgbid延长使用（Ⅱb，B-NR）GPI使用：仅用于术中血栓事件（Ⅱa，C-EO），不推荐常规使用（Ⅲ，A）4.2抗凝治疗术中抗凝：普通肝素（UFH）（Ⅰ，B-NR）比伐芦定用于高出血风险/HIT患者（Ⅰ，A）依诺肝素可作为替代（Ⅱa，B-R）术后抗凝：通常不推荐常规抗凝，除非合并房颤、机械瓣等（Ⅰ，C-EO）4.3特殊人群抗栓房颤患者：NOAC+氯吡格雷（优选），避免三联抗栓（Ⅲ，C-EO）高龄/肾功能不全：优选替格瑞洛，剂量调整（Ⅰ，C-EO）高出血风险：缩短DAPT时长，优选氯吡格雷（Ⅰ，A）五、其他药物治疗5.1抗缺血与再灌注损伤CCS：硝酸酯、β阻滞剂、CCB（Ⅰ，C-EO）ACS/STEMI：尼可地尔、通心络（Ⅱa，B-R），β阻滞剂、ACEI/ARB（Ⅰ，A）5.2心力衰竭防治金三角治疗：ACEI/ARB、β阻滞剂、MRA（Ⅰ，A）新增药物：ARNI、SGLT2i（Ⅰ，A），伊伐布雷定（Ⅱa，B-R）5.3危险因素控制降脂：高强度他汀，必要时联合依折麦布/PCSK9抑制剂（Ⅰ，A）降压：目标<130/80mmHg（Ⅰ，A），优选ACEI/ARB/β阻滞剂降糖：二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA（Ⅰ，A），HbA1c<7%ACS多支病变患者择期PCI时机和策略6.1STEMI多支病变完全血运重建推荐（Ⅰ，A）择期时机：病情稳定者：出院前或45天内（Ⅰ，B-R）合并心衰/休克者：3–6个月后评估（Ⅱa，C-EO）6.2NSTE-A