肱骨髁上骨折畸形愈合个案护理

肱骨髁上骨折畸形愈合个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李某，男，6岁，因“左肘部畸形伴活动受限3个月”于2024年3月10日收入我院骨科。患儿系足月顺产，无特殊疾病史，无手术史，无药物及食物过敏史，按国家计划免疫接种，日常活动能力正常，此次为首次因骨折入院。（二）主诉与现病史患儿及家长主诉：左肘部畸形3个月，伴活动受限，近1个月活动时疼痛加重，日常穿衣、吃饭需家长协助。现病史：患儿3个月前（2023年12月8日）在户外玩耍时不慎摔倒，左肘部先着地，当即出现左肘部疼痛、肿胀，活动完全受限，送至当地卫生院就诊。当地卫生院X线检查提示“左肱骨髁上骨折（伸直型）”，予手法复位后小夹板外固定治疗，固定2周后复查X线示“骨折对位可”，遂拆除夹板。拆除夹板后家长发现患儿左肘部略向内偏，未予重视；此后患儿左肘部活动逐渐受限，屈肘时需用力，伸肘不能完全伸直，活动时诉肘部疼痛，近1个月疼痛加重，影响日常活动，为求进一步治疗来我院。（三）既往史与个人史既往史：患儿体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无外伤史，无输血史，无传染病史。个人史：无不良生活习惯，饮食、睡眠正常，大小便规律，近期体重无明显变化，无传染病接触史。（四）体格检查生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，体重22kg，神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。全身检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。专科检查：左肘部可见轻度肿胀，肘后三角关系存在（排除肘关节脱位），左肱骨内髁处压痛（+），无叩击痛；左肘关节活动度：主动屈肘90°（正常参考值135-150°），被动屈肘105°；主动伸肘-30°（即伸肘差30°，正常参考值0°），被动伸肘-15°；前臂旋前30°（正常参考值80-90°），旋后25°（正常参考值80-90°）；左腕关节、掌指关节活动正常；左桡动脉搏动有力，与右侧对称；左前臂及手部皮肤感觉正常（尺神经、正中神经、桡神经支配区无麻木、刺痛），左手指末梢血运良好，皮温正常，毛细血管充盈时间＜2秒。（五）辅助检查X线检查：2024年3月10日我院左肘关节正侧位X线片（编号：XR240310058）示：左肱骨髁上骨折线模糊，可见大量骨痂形成，骨折远端向尺侧、后侧移位，尺偏角10°（正常参考值20-30°），携带角-5°（正常参考值10-15°，负值提示肘内翻畸形），肱骨髁上轴线与肱骨干轴线夹角110°（正常参考值120-130°），无关节内游离体，肘关节间隙正常。CT检查：2024年3月11日左肘关节CT三维重建（编号：CT240311023）示：左肱骨髁上骨折畸形愈合，骨折断端骨痂融合，尺侧骨皮质增厚，肱骨内髁发育略差，肘关节腔内无积液，尺神经沟形态正常，未见神经受压征象，桡动脉走行正常。实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N52%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝肾功能（ALT25U/L，AST22U/L，BUN4.5mmol/L，Cr58μmol/L）、电解质（K⁺4.3mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L）均在正常范围。二、护理问题与诊断急性疼痛：与肱骨髁上骨折畸形愈合导致肘关节受力异常、软组织牵拉有关。临床表现为患儿活动时诉肘部疼痛，采用FLACC儿童疼痛评估量表评分为4分，主动活动因疼痛明显受限，部分日常活动需家长协助完成。肢体活动障碍：与骨折畸形愈合、肘关节周围软组织粘连、肌肉挛缩有关。临床表现为左肘关节主动屈肘仅90°、伸肘-30°，前臂旋前30°、旋后25°，无法独立完成穿衣、吃饭等日常活动，活动度较正常儿童显著下降。焦虑（家长）：与家长对患儿疾病预后担忧、治疗周期较长、康复训练难度大有关。临床表现为家长频繁向医护人员询问“孩子能否恢复正常活动”“是否会留下终身后遗症”，夜间睡眠质量差，情绪紧张，对康复训练存在抵触心理。知识缺乏（家长）：与家长对肱骨髁上骨折畸形愈合的治疗方案、康复训练方法、并发症预防知识不了解有关。临床表现为家长不知如何协助患儿进行康复训练，担心训练强度过大加重病情，对并发症早期识别要点掌握不足。潜在并发症：神经损伤（尺神经、正中神经、桡神经）、血管受压、切口感染（若后续需手术治疗）。与骨折畸形压迫周围神经血管、康复训练操作不当、手术切口护理不佳等因素相关，需重点预防。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标干预1周内，患儿活动时FLACC疼痛评分控制在3分以下，静息时疼痛评分≤1分，无因疼痛影响睡眠或日常进食，能配合完成基础康复训练。（二）肢体活动功能改善目标出院时（预计住院14天），左肘关节主动屈肘达到120°，被动屈肘130°；主动伸肘改善至-15°，被动伸肘改善至-5°；前臂旋前达到60°，旋后达到50°；患儿可独立完成穿衣、吃饭、洗手等日常活动，无需家长协助。（三）焦虑缓解目标干预1周内，家长焦虑评分（采用SAS焦虑自评量表）由入院时的55分降至40分以下，能主动向医护人员咨询康复进展，积极配合患儿康复训练，对疾病预后形成合理认知，睡眠质量改善。（四）知识掌握目标出院前，家长能正确复述康复训练的具体方法、每日训练频率及注意事项，准确识别并发症早期征象（如手指麻木、肿胀加剧），知晓出院后复诊时间（术后1周、2周、1个月、3个月）及紧急就医指征。（五）并发症预防目标住院期间及出院后1个月内，患儿无神经损伤、血管受压、切口感染等并发症发生；若出现异常症状，家长能及时识别并带患儿就医，避免延误治疗。四、护理过程与干预措施（一）病情动态观察生命体征监测：入院后前3天每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，3天后病情稳定，改为每日早晚各监测1次，所有数据均在正常范围，无发热、心率异常等情况。局部症状观察：每日早晚各1次用软尺测量左肘横纹上5cm处周径（入院时18cm，出院时降至16cm），评估肿胀消退情况；采用0-3分法评估压痛程度（入院时2分，出院时0分），记录疼痛部位及性质；每8小时观察左前臂及手部血运（皮温、皮肤颜色）、感觉（用无菌针尖轻刺尺侧、桡侧、掌侧皮肤，患儿均能准确感知）、运动功能（观察手指屈伸灵活性），每小时监测1次桡动脉搏动（前24小时），后改为每4小时1次，均有力且与右侧对称，未出现末梢血运障碍（如手指苍白、发凉）或感觉异常。辅助检查追踪：出院前复查左肘关节X线片，示骨折畸形愈合状态稳定，无新移位；复查血常规、凝血功能，指标均正常，排除感染或凝血异常风险。（二）疼痛管理干预疼痛评估：采用FLACC儿童疼痛评估量表（从面部表情、腿部动作、活动状态、哭闹情况、安抚效果5个维度评分），每4小时评估1次，入院时患儿因活动时疼痛哭闹，评分为4分，静息时2分。药物干预：遵医嘱予布洛芬混悬液（5ml，含布洛芬0.1g）口服，疼痛评分＞3分时服用，服药后30分钟复评，评分均降至2分以下；用药期间观察有无胃肠道反应（如恶心、呕吐），患儿未出现不适，用药3天后疼痛缓解，逐渐减少用药频率至停药。非药物干预：①冷敷护理：疼痛明显时，用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃）敷于左肘部，每次15-20分钟，每日3次，敷前检查皮肤完整性，敷后观察皮肤有无冻伤（如苍白、发紫）；②分散注意力：利用患儿喜欢的动画片（如《小猪佩奇》）、积木、绘本等，在训练前或疼痛发作时播放、玩耍，减少患儿对疼痛的关注，配合度从入院初期的30%提升至90%；③体位护理：协助患儿取舒适体位，避免左肘部受压，睡觉时在肘部垫软枕，维持肘关节于屈肘90°功能位，减少软组织牵拉引发的疼痛。（三）个性化康复训练入院后第2天，骨科医生、康复师与护士共同制定分阶段康复训练计划，结合患儿6岁儿童的认知特点，融入游戏化元素，提升配合度：第一阶段（入院第2-4天，急性期）：以被动活动为主，预防关节粘连加重。①被动屈肘训练：护士一手固定患儿左肱骨近端（上臂），另一手握持左前臂远端（腕部上方），缓慢屈曲肘关节至患儿诉轻微疼痛时停止（初始105°），维持5-10秒后缓慢伸直，每次10-15个动作，每日3次；②被动伸肘训练：固定上臂和前臂，缓慢伸直肘关节至疼痛耐受点（初始-15°），维持5秒后屈曲，每次8-10个动作，每日3次；③前臂被动旋转训练：固定上臂，手握腕部缓慢旋前30°、旋后25°，每个方向维持5秒，每次8个动作，每日3次。训练时动作轻柔，避免暴力，每次结束后复评疼痛评分，确保不超过3分。第二阶段（入院第5-10天，恢复期）：过渡至主动活动，增强肌肉力量。①主动屈肘训练：指导患儿用左手主动抓握面前的彩色小球，缓慢屈肘将球送至嘴边，再缓慢伸直放下，每次15-20个动作，每日3次；若力量不足，护士在其前臂远端给予轻微辅助（避免用力过大）；②主动伸肘训练：患儿取坐位，左肘部放在桌面软枕上，前臂自然下垂，指导其主动伸直前臂，每次12-15个动作，每日3次；③前臂主动旋转训练：让患儿手持小勺子（勺内放少量小米），缓慢旋前将小米倒入左侧碗中，再旋后倒入右侧碗中，每次10个来回，每日3次。此阶段患儿主动屈肘改善至110°，伸肘-20°，旋前45°，旋后40°。第三阶段（入院第11天至出院，强化期）：加强主动活动强度，增加抗阻训练。①抗阻屈肘训练：在患儿左前臂远端套弹力带（阻力适中），指导其对抗阻力屈肘，每次15个动作，每日2次；②抗阻伸肘训练：同样使用弹力带，对抗阻力伸肘，每次12个动作，每日2次；③日常活动训练：指导患儿独立穿衣（先穿左袖再穿右袖）、持勺吃饭、洗手，护士在旁观察，纠正耸肩、弯腰等代偿动作，每日训练2-3次。出院时，患儿左肘关节主动屈肘达120°，被动屈肘130°；主动伸肘-15°，被动伸肘-5°；前臂旋前60°，旋后50°，可独立完成日常活动。（四）心理支持与情绪疏导家长心理护理：①定期沟通：每日与家长沟通1-2次，每次20-30分钟，用通俗语言讲解患儿病情进展（如活动度每日改善情况、疼痛缓解趋势）、康复训练的科学性（如“适度训练可防止肌肉萎缩，不会加重骨折”），展示1个月前收治的5岁同类患儿康复案例（活动度恢复正常），减轻家长对“后遗症”的担忧；②睡眠指导：针对家长失眠问题，指导其睡前听轻音乐、进行深呼吸放松训练（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒），1周后家长失眠情况改善，夜间可连续睡眠6-7小时；③参与决策：让家长参与康复训练计划调整，如根据患儿耐受度调整训练强度，增强家长的参与感和信任感。患儿心理护理：①建立信任：护士通过陪患儿玩积木、讲故事、表扬鼓励（如“你今天训练很认真，肘关节能弯得更厉害了”），消除患儿对医护人员的恐惧，入院3天后患儿能主动与护士交流；②正向激励：设立“训练小奖励”机制，每次完成训练后贴1颗星星贴纸，集满10颗兑换卡通贴纸或小汽车玩具，患儿训练积极性显著提升，从初始哭闹抗拒变为主动提醒“该训练了”；③情绪安抚：训练时若患儿哭闹，立即暂停训练，通过抱一抱、看动画片等方式安抚，待情绪稳定后再继续，避免强迫训练引发抵触情绪。（五）健康宣教与家庭指导康复训练指导：①制作图文手册：绘制康复训练动作示意图（如屈肘、伸肘、旋转），标注每个动作的力度、维持时间、每日频率，手把手教家长操作，让家长模拟训练，护士纠正错误动作（如避免过度用力按压肘部），直至家长完全掌握；②录制视频：将护士演示训练动作、患儿配合训练的过程录制成视频，发送至家长微信，方便家长在家复习；③强调原则：告知家长“循序渐进、量力而行”，若训练后患儿疼痛加剧、肿胀明显，需暂停训练并联系医护人员，避免过度训练损伤软组织。饮食指导：建议家长为患儿准备高蛋白（每日1个鸡蛋、200ml牛奶、50g鱼肉）、高钙（每日100g豆制品、200g绿叶蔬菜）、富含维生素（每日1个苹果或橙子，遵医嘱补充维生素D400IU/日）的食物，促进骨骼修复和肌肉恢复；避免辛辣、油炸食物（如辣椒、炸鸡），防止胃肠道不适影响营养吸收。复诊与应急指导：明确出院后复诊时间（1周、2周、1个月、3个月），告知家长复诊需携带X线片和康复训练记录；列出紧急就医指征：①左肘部疼痛突然加剧，肿胀明显；②手指苍白、发凉、麻木，桡动脉搏动减弱；③肘关节活动度突然下降，无法完成日常动作，确保家长能及时识别异常并就医。（六）并发症预防护理神经损伤预防：每日评估患儿左前臂及手部感觉（如麻木、刺痛）、运动功能，重点观察尺神经（小指、环指尺侧感觉，手指内收外展）、正中神经（拇指、食指、中指感觉，拇指对掌）、桡神经（手背桡侧感觉，手指伸直）功能，住院期间患儿未出现神经损伤症状；告知家长若发现患儿频繁搓揉手部、手指活动不灵活，需立即就医。血管受压预防：每4小时观察左手指末梢血运（皮温、颜色、毛细血管充盈时间），避免患儿左肘部长时间受压（如睡觉时不要压在左肘下），康复训练时控制肘关节屈曲角度不超过130°、伸直角度不小于-15°，防止压迫桡动脉，住院期间未出现血管受压情况。切口感染预防（若手术）：严格执行无菌操作，术后每日换药1次，观察切口有无红肿、热痛、渗液，换药时动作轻柔，避免牵拉切口；遵医嘱予头孢克洛颗粒（0.125g，每日3次）口服3天预防感染，观察患儿有无皮疹、腹泻等不良反应；指导家长保持切口清洁干燥，避免患儿抓挠，若出现切口渗液、发热，需及时复诊。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点多学科协作模式有效：骨科医生、康复师、护士形成“医-康-护”一体化团队，医生负责病情评估和治疗方案制定，康复师提供专业训练指导，护士负责日常训练实施、病情观察和心理护理，三方每日沟通患儿情况，及时调整康复计划（如根据患儿疼痛评分调整训练强度），确保护理科学性和有效性，患儿康复进度较预期提前2天。个性化护理贴合需求：针对6岁患儿的年龄特点，采用游戏化康复训练和奖励机制，解决患儿训练抗拒问题；针对家长焦虑和知识缺乏，提供一对一心理疏导和实操性健康宣教，帮助家长建立信心，主动配合护理，家长满意度达98%。病情观察细致全面：重点监测患儿局部症状、末梢血运、神经功能，建立“观察-记录-干预”流程，及时发现并处理潜在风险（如训练后轻微肿胀，通过冷敷缓解），住院期间无并发症发生，保障患儿安全。（二）护理过程不足康复训练依从性初期不佳：入院前3天，家长因担心训练加重患儿疼痛或骨折移位，配合度仅60%，导致训练进度缓慢；患儿因疼痛哭闹，部分训练无法按计划完成，影响早期康复效果。健康宣教深度不足：出院前考核显示，20%家长对并发症早期识别要点（如神经损伤症状）记忆不牢固，30%家长认为“出院后无需严格坚持训练”，对康复训练的长期重要性认识不足，存在康复效果反弹风险。心理护