宫颈癌合并肺转移个案护理

宫颈癌合并肺转移个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，38岁，已婚，育有1子（10岁，体健），孕1产1，末次月经为2022年3月（子宫切除术后无月经）。职业为小学教师，无吸烟、饮酒史，否认家族性肿瘤病史及遗传病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。（二）主诉宫颈癌术后3年，咳嗽伴痰中带血1个月，右侧胸部疼痛2周。（三）现病史患者3年前（2022年3月）因“接触性出血2个月”于当地医院就诊，妇科检查示宫颈菜花样肿物（直径约3cm），病理活检提示宫颈鳞状细胞癌。盆腔MRI检查显示肿瘤局限于宫颈，未侵犯宫体及阴道，无盆腔淋巴结转移，诊断为宫颈癌Ib期（鳞癌）。2022年4月于当地医院行腹腔镜下广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，术后病理示宫颈中分化鳞癌，侵及宫颈深肌层，未累及宫体及阴道切缘，盆腔淋巴结（0/18）未见转移，术后未行辅助放化疗，定期每3个月复查，至2024年12月复查时各项指标均未见异常。2025年2月患者无明显诱因出现阵发性干咳，无咳痰，未予特殊处理；2025年2月下旬出现痰中带血（鲜红色血丝，量约1-2mL/天），伴右侧胸部隐痛（持续性，活动后加重），无发热、胸闷、气促等症状。2025年3月5日至我院就诊，胸部CT示右肺上叶占位性病变（考虑转移瘤）、左肺下叶小结节；2025年3月8日行胸部增强CT检查，示右肺上叶3.2cm×2.8cm不规则软组织密度影（边界不清，伴胸膜牵拉征，增强扫描呈不均匀强化），左肺下叶2枚小结节影（最大径约1.5cm），均考虑转移灶；肿瘤标志物检测示鳞状细胞癌抗原（SCC）18.6ng/mL（正常参考值0-1.5ng/mL）、糖类抗原125（CA125）35U/mL（正常参考值0-35U/mL）、癌胚抗原（CEA）5.2ng/mL（正常参考值0-5ng/mL）；纤维支气管镜检查未见气管、支气管内新生物，于右肺上叶病灶处取组织活检，病理示鳞状细胞癌，结合病史确诊为宫颈癌肺转移；骨扫描（2025年3月10日）示全身骨未见明显转移征象；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。遂以“宫颈癌术后3年，肺转移”收入我科，拟行化疗治疗。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠受胸部疼痛影响（入睡需1-2小时，睡眠时长4-5小时/天），大小便正常，近1个月体重下降3kg（由55kg降至52kg）。（四）既往史否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，预防接种史随当地社区规范进行。（五）体格检查入院时（2025年3月12日）体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，右侧胸部压痛（+），右肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音，左肺呼吸音清；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查影像学检查：胸部增强CT（2025年3月8日）示右肺上叶3.2cm×2.8cm不规则软组织密度影，边界不清，伴胸膜牵拉征，增强扫描呈不均匀强化，左肺下叶2枚小结节影（最大径1.5cm），考虑转移灶；骨扫描（2025年3月10日）示全身骨未见转移征象；腹部超声（2025年3月11日）示肝、胆、胰、脾、肾未见异常。实验室检查：血常规（2025年3月12日）示白细胞5.6×10⁹/L，中性粒细胞3.8×10⁹/L，血红蛋白118g/L，血小板230×10⁹/L；肿瘤标志物（2025年3月10日）示SCC18.6ng/mL，CA12535U/mL，CEA5.2ng/mL；动脉血气分析（2025年3月12日，鼻导管吸氧2L/min）示pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，SaO₂95%；肝肾功能（2025年3月12日）均在正常范围。病理检查：右肺上叶病灶活检（2025年3月10日）示鳞状细胞癌，符合宫颈癌转移。（七）病情评估患者目前诊断明确为宫颈癌Ib期术后3年、肺转移（右肺上叶+左肺下叶），拟行紫杉醇+顺铂方案化疗。存在的主要病情特点：一是肺转移灶侵犯右肺胸膜，导致右侧胸部疼痛，影响睡眠；二是肺转移灶压迫肺组织，导致肺通气功能轻度下降，活动后出现气促；三是化疗可能导致骨髓抑制、胃肠道反应等副作用，增加感染、营养失调风险；四是患者对疾病预后存在担忧，存在中度焦虑情绪。整体病情处于肿瘤进展期，需通过化疗控制转移灶，同时加强症状管理与并发症预防，改善患者生活质量。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与宫颈癌肺转移灶侵犯右肺胸膜有关依据：患者主诉右侧胸部隐痛，呈持续性，活动后加重，视觉模拟评分（VAS）4-6分，夜间疼痛明显，入睡困难（需1-2小时），睡眠时长4-5小时/天；胸部增强CT示右肺上叶病灶伴胸膜牵拉征。（二）气体交换受损：与肺转移灶压迫右肺组织，导致肺通气/血流比例失调有关依据：患者活动后出现气促（步行10米后明显），未吸氧时血氧饱和度92%；动脉血气分析（吸氧2L/min）示PaO₂85mmHg（低于正常参考值95-100mmHg）；胸部CT示右肺上叶3.2cm×2.8cm占位性病变，左肺下叶小结节。（三）有感染的危险：与化疗导致白细胞减少、机体免疫力下降有关依据：患者拟行紫杉醇+顺铂化疗（该方案骨髓抑制发生率约60%-70%）；化疗后白细胞计数可能降至3.0×10⁹/L以下，中性粒细胞减少易导致呼吸道、口腔、皮肤等部位感染；患者目前存在咳嗽症状，呼吸道黏膜屏障功能可能受损。（四）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、化疗胃肠道反应导致进食减少有关依据：患者近1个月体重下降3kg（由55kg降至52kg），BMI19.8kg/m²（接近正常范围下限）；主观全面评定法（SGA）评估为B级（轻度营养不良）；化疗后可能出现恶心、呕吐、食欲下降，进一步减少营养摄入。（五）焦虑：与疾病预后不确定、担心化疗效果及副作用有关依据：患者主诉“担心化疗没用，肺转移治不好，孩子没人照顾”；焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑，正常参考值<50分）；睡眠受情绪与疼痛双重影响，入睡困难。（六）知识缺乏：与对宫颈癌肺转移治疗方案、化疗副作用应对及自我护理知识不了解有关依据：患者询问“化疗会不会掉头发”“疼的时候能不能多吃药”；对出院后复查时间、就医指征不清楚；无法正确演示有效咳嗽、深呼吸等呼吸功能锻炼方法。（七）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、化疗后皮肤黏膜修复能力下降有关依据：患者体重下降后皮肤弹性稍差；化疗后可能出现皮肤干燥、瘙痒，易破损；长期卧床（如疼痛导致活动减少）可能增加骶尾部、肩胛部压疮风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）疼痛控制：患者右侧胸部疼痛VAS评分降至3分以下，入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时长≥6小时/天。气体交换改善：患者活动后气促缓解，步行20米无明显气促；血氧饱和度（吸氧2L/min）维持在95%以上；动脉血气分析PaO₂升至90mmHg以上。感染预防：化疗前白细胞计数维持在4.0×10⁹/L以上；病室环境清洁，无感染诱因；患者掌握口腔、皮肤清洁方法。营养支持：患者食欲改善，每餐进食量达到计划饮食的80%以上；体重稳定在52kg以上，无进一步下降。焦虑缓解：SAS评分降至50分以下；患者能主动与护士沟通治疗感受，表达对疾病的合理认知。知识掌握：患者能说出2种化疗常见副作用（如脱发、恶心）及应对措施；正确演示有效咳嗽、深呼吸动作；知晓入院后第1次化疗时间。（二）中期目标（入院2-4周，完成第2周期化疗）疼痛管理：无需使用临时止痛药物，VAS评分维持在2-3分，睡眠时长6-7小时/天，能自主下床活动（每次10-15分钟）。气体交换：未吸氧时血氧饱和度≥94%；动脉血气分析PaO₂≥92mmHg（吸氧2L/min）；能独立完成日常活动（如洗漱、进食），无气促。感染预防：化疗后白细胞计数最低值≥3.0×10⁹/L，无发热（体温<37.3℃）、咳嗽加重、咳痰增多等感染征象。营养改善：体重增至53kg以上，BMI≥20.2kg/m²；SGA评估升至A级（营养正常）；化疗胃肠道反应控制良好（恶心呕吐≤1次/天）。心理状态：SAS评分≤45分（轻度焦虑）；患者能主动参与护理计划制定，对治疗有信心。自我护理：能独立完成疼痛监测与用药记录；正确进行皮肤、口腔护理；知晓化疗后复查血常规、肿瘤标志物的时间。（三）长期目标（出院后1-3个月，随访期间）病情控制：顺利完成4-6周期化疗，肺转移灶稳定或缩小（复查胸部CT示病灶无增大）；SCC降至10ng/mL以下。症状管理：疼痛、气促等症状持续缓解，无需长期吸氧；无感染、压疮等并发症。营养状态：体重维持在53kg以上，营养均衡，能自主制定饮食计划。心理与社会适应：SAS评分<50分；能恢复轻度工作（如在家备课），回归家庭角色。自我管理：熟练掌握病情监测方法（如观察痰中带血、疼痛变化），及时识别就医指征（如发热、咯血增多）；定期复查，依从性良好。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估与用药干预：入院当天每4小时评估1次疼痛（VAS评分、性质、诱因），夜间因患者疼痛加重（凌晨2点VAS5分），调整评估频率为夜间每2小时1次。遵医嘱给予氨酚羟考酮片5mg口服，每6小时1次，用药后30分钟、1小时分别评估效果：首次用药30分钟后VAS降至4分，1小时后降至3分；夜间2点疼痛加重时，临时给予吗啡注射液2mg皮下注射，30分钟后VAS降至2分，患者顺利入睡。后续根据疼痛规律，制定“按时给药+按需调整”方案，避免疼痛反复，3天后患者无需临时用药，夜间VAS维持在2-3分，睡眠时长6-7小时。非药物镇痛干预：指导患者采用放松疗法，每天3次，每次15分钟：协助取半坐卧位，播放舒缓音乐，指导缓慢深呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），同时配合全身肌肉放松（从脚趾至头部依次收缩5秒后放松10秒）。调整体位时避免右侧卧位，协助取左侧卧位或半坐卧位，减轻病灶对胸膜的压迫，患者诉右侧胸部压迫感明显减轻。此外，通过与患者聊天、播放其喜欢的教学视频等方式分散注意力，进一步缓解疼痛感受。疼痛教育：告知患者“疼痛是可以控制的，不要忍痛，及时告知疼痛变化”，避免因担心药物成瘾而拒绝用药；讲解氨酚羟考酮、吗啡的用药剂量与时间，强调“按时服药比疼痛加重后再用药效果更好”，患者理解后能主动配合用药。（二）气体交换受损护理氧疗与监测：给予鼻导管吸氧2L/min，每2小时监测1次血氧饱和度、呼吸频率与节律，记录于护理单。入院第3天患者未吸氧时血氧饱和度升至94%，遵医嘱将氧流量降至1.5L/min，继续监测；入院第7天复查动脉血气分析示pH7.40，PaO₂92mmHg，PaCO₂37mmHg，SaO₂98%（吸氧1.5L/min），遵医嘱改为间断吸氧（活动时吸氧，休息时停氧）。呼吸功能锻炼：指导有效咳嗽咳痰，每天4次，每次10分钟：协助取坐位，身体前倾，双手环抱胸部，深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。患者初始痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20mL+氨溴索30mg），每天2次，每次20分钟，雾化后协助拍背（手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍背部），促进痰液排出，3天后患者能咳出少量白色黏痰，气促缓解。活动指导：根据患者耐受度制定活动计划：入院第1-2天协助床上翻身、坐起，每天3次，每次5分钟；第3-4天协助床边站立，每天2次，每次5分钟；第5-7天缓慢步行，从10米逐渐增至20米，每天2次，过程中监测血氧饱和度（维持在95%以上）。患者活动耐力逐渐提高，入院第7天可自主步行20米，无明显气促。（三）感染预防护理血常规监测与骨髓保护：化疗前（2025年3月20日）复查血常规示白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞4.0×10⁹/L；第2周期化疗（紫杉醇175mg/m²静脉滴注第1天，顺铂75mg/m²静脉滴注第1-3天）后，每周监测血常规2次。2025年3月25日（化疗后第5天）血常规示白细胞3.2×10⁹/L，中性粒细胞1.8×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射，每天1次，共3天；2025年3月28日复查血常规示白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞4.5×10⁹/L，恢复正常。病室与皮肤护理：保持病室室温22-24℃，湿度50%-60%，每天开窗通风2次，每次30分钟；地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天2次；床单位每周更换床单、被套2次，污染时及时更换。协助患者温水擦浴，每天1次（水温38-40℃），避免用力擦拭；骨突部位（骶尾部、肩胛部）垫软枕，每2小时翻身1次，记录翻身时间与皮肤情况，住院期间患者皮肤完整，无压疮、破损。口腔与呼吸道护理：指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每天4次（饭后及睡前），观察口腔黏膜有无溃疡、出血，化疗期间未出现口腔异常。告知患者避免去人群密集场所，防止交叉感染；出现咳嗽加重、咳痰增多、发热（体温>37.3℃）时及时告知护士，住院期间患者无感染征象。（四）营养支持护理营养评估与计划制定：入院时联合营养师采用SGA、BMI、饮食回顾法综合评估，制定个体化营养计划：每天热量摄入25-30kcal/kg（患者52kg，需1300-1560kcal），蛋白质1.2-1.5g/kg（需62.4-78g）。具体饮食方案：早餐（鸡蛋2个+牛奶250mL+全麦面包2片），上午加餐（苹果1个+坚果10g），午餐（米饭1碗+鱼肉100g+西兰花150g+豆腐100g），下午加餐（酸奶200mL），晚餐（面条1碗+鸡肉50g+菠菜150g+胡萝卜50g）。化疗胃肠道反应干预：化疗第1-3天患者出现恶心（无呕吐），遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射（化疗前30分钟），同时口服甲氧氯普胺10mg，每天3次，恶心症状缓解，能进食计划饮食的80%。化疗第4天患者诉腹胀，给予多潘立酮10mg口服，每天3次，同时指导腹部按摩（顺时针方向，每次10分钟，每天3次），2天后腹胀缓解，进食量恢复至计划饮食的90%。营养监测与调整：每周称重1次，记录饮食摄入量；入院第22天（完成第2周期化疗）复查体重53kg，BMI20.2kg/m²，SGA评估升至A级；根据患者口味调整饮食，如患者喜欢吃面条，增加蔬菜瘦肉面供应频次，提高进食依从性。（五）焦虑护理情感支持与沟通：每天与患者沟通30分钟，采用倾听、共情方式回应其担忧，如“我理解你担心治疗效果，很多患者刚开始都有这样的顾虑，我们一起看你的SCC结果，已经从18.6ng/mL降到9.2ng/mL了，说明化疗有效果”。解释宫颈癌肺转移治疗进展，告知紫杉醇+顺铂方案有效率约45%，部分患者转移灶可稳定或缩小，延长生存期，缓解其对预后的担忧。家属参与与支持：鼓励患者丈夫每天陪伴，协助患者进食、活动；指导家属给予情感支持，如“患者说疼的时候，你可以帮她揉揉肩膀，陪她聊孩子的趣事，分散注意力”。家属参与后，患者诉“有人陪着，心里踏实多了”。放松与睡眠干预：指导患者使用冥想APP（如潮汐），每天睡前20分钟进行冥想放松，帮助入睡；调整病室环境，夜间关闭不必要灯光，保持安静，患者入睡时间从1-2小时缩短至30分钟内，睡眠时长6-7小时。入院第15天复查SAS评分45分，患者诉“现在不那么担心了，看到指标下降，有信心继续治疗”。（六）知识缺乏护理分阶段健康教育：入院第1天讲解疾病知识（宫颈癌肺转移病因、临床表现、化疗方案），发放图文并茂的健康教育手册；入院第3天讲解化疗副作用及应对（脱发可戴假发、恶心用止吐药、白细胞低需保暖）；入院第7天讲解自我护理（疼痛监测、呼吸锻炼、营养支持）；出院前1天讲解出院后注意事项（用药、复查、就医指征）。互动式教学与反馈：采用“讲解-演示-提问”模式，如教有效咳嗽时，先演示动作，再让患者模仿，纠正不规范之处；提问“化疗后发烧怎么办”，患者能正确回答“量体温，告诉医生，查血常规”，说明掌握良好。个性化指导：针对患者担心的脱发问题，告知“化疗导致的脱发是暂时的，化疗结束后3-6个月会重新长出来，可提前准备宽松假发”；针对疼痛用药疑问，强调“按时间服药，不要自行加量，过量会有副作用”，患者理解后能遵医嘱用药。（七）皮肤完整性保护护理皮肤监测与清洁：每天评估皮肤状况（弹性、颜色、有无破损），协助温水擦浴（避免使用刺激性肥皂），更换宽松棉质衣物；化疗后患者出现皮肤干燥，遵医嘱给予维生素E乳膏外涂，每天2次，缓解干燥瘙痒。压疮预防：每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦受损；骶尾部、肩胛部垫软枕，减轻局部压力；指导患者在床上自主活动（如抬腿、翻身），促进血液循环，住院期间无压疮发生。五、护理反思与改进（一）疼痛评估的及时性与个体化不足问题表现：初始按常规每4小时评估1次疼痛，未考虑患者夜间疼痛加重的规律，导致入院第1天夜间患者疼痛加重（VAS5分）时未能及时发现，延迟干预约30分钟，影响患者睡眠。原因分析：对肿瘤患者疼痛的昼夜节律认识不足（夜间激素水平变化、注意力集中于疼痛，易导致疼痛加重）；未结合患者个体疼痛特点调整评估频率，采用“一刀切”的评估方案。改进措施：入院时即通过访谈评估患者疼痛的高峰时间段（如夜间、活动后），制定个体化评估计划，夜间疼痛明显者每2小时评估1次；教会患者使用疼痛呼叫器，告知“疼痛突然加重时无需等评估时间，可直接呼叫护士”；在护理记录单上标注疼痛高峰时段，为后续护理提供参考，避免类似延迟干预情况。（二）营养支持的个体化与口味适配性欠缺问题表现：初始给予的肠内营养制剂（瑞素）患者反映口感偏甜，难以接受，进食量不足（仅为计划量的60%），影响营养补充效果。原因分析：制定营养计划时过度关