宫颈癌术后下肢淋巴水肿个案护理

宫颈癌术后下肢淋巴水肿个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，51岁，已婚，育有2女，退休职工，因“宫颈癌术后3周，右侧下肢肿胀2周”于2024年3月18日入院。患者既往无慢性病史（无高血压、糖尿病、心脏病），无手术外伤史，无药物过敏史。月经史：15岁初潮，周期27-29天，经期4-6天，经量正常，48岁绝经。婚育史：26岁结婚，配偶体健，2胎2产，女儿均健康。家族史：父母已故（父亲因肺癌去世，母亲因脑梗塞去世），无宫颈癌家族遗传史。（二）主诉与现病史患者因“绝经后阴道不规则出血2个月”于2024年2月20日在我院妇科就诊。妇科检查示宫颈见直径约3cm菜花样肿物，累及宫颈管，未侵犯宫旁；HPV检测18型阳性，TCT提示高级别鳞状上皮内病变伴浸润；宫颈活检病理为宫颈鳞癌（中分化）。盆腔MRI提示宫颈占位符合宫颈癌，病灶局限于宫颈，盆腔淋巴结无肿大，临床分期为宫颈癌ⅠB2期。2024年2月28日在全麻下行“广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术（清扫髂总、髂外、髂内、闭孔淋巴结共14枚）”，手术时长2.5小时，术中出血约280ml，未输血。术后给予头孢曲松钠抗感染、氨甲环酸止血、复方氨基酸补液等治疗，术后病理示宫颈中分化鳞癌，浸润深度6mm，宽度8mm，无脉管癌栓，盆腔淋巴结均未见癌转移。术后第7天（2024年3月6日）患者自觉右侧下肢轻微肿胀，活动后加重，休息抬高患肢后稍缓解，未予特殊处理。术后第10天肿胀逐渐加重，波及踝部、小腿及大腿下段，伴酸胀感，无疼痛、皮肤发红、发热，遂于2024年3月18日来院就诊，门诊以“宫颈癌术后下肢淋巴水肿”收入我科。（三）护理评估一般情况评估：患者入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，身高158cm，体重58kg，BMI23.2kg/m²。生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg。饮食规律，每日主食180g、蛋白质45g、蔬菜250g、水果150g；睡眠质量可，每日睡眠6-7小时；大小便正常，无便秘、排尿困难。专科情况评估：右侧下肢肿胀，以踝部、小腿为甚，大腿下段轻度肿胀。按压小腿前侧皮肤可见凹陷，凹陷恢复时间约6秒，符合淋巴水肿Ⅱ度（国际淋巴学会分期：Ⅰ度休息后缓解无凹陷，Ⅱ度休息后不缓解有凹陷，Ⅲ度伴皮肤纤维化）。测量双侧下肢周径（仰卧位，下肢伸直，足中立位）：右侧踝部（内踝上2cm）周径27.5cm，左侧22.3cm，差值5.2cm；右侧小腿中部（膝下10cm）周径37.2cm，左侧32.1cm，差值5.1cm；右侧大腿中部（膝上15cm）周径44.3cm，左侧39.5cm，差值4.8cm。右侧下肢皮肤温度36.6℃，左侧36.5℃，温差不明显；皮肤颜色正常，无发红、发紫，皮肤完整无破损，弹性稍差；足背动脉搏动双侧对称可触及；右侧下肢活动度：髋关节屈曲85°、伸展10°，膝关节屈曲115°、伸展0°，踝关节背伸14°、跖屈28°，与左侧基本一致，行走时因酸胀感步态稍跛行。辅助检查评估：2024年3月18日下肢血管彩色多普勒超声示右侧下肢深、浅静脉血流通畅，无血栓，右侧皮下组织增厚、回声增强，提示淋巴回流障碍。血常规：白细胞6.2×10⁹/L，中性粒细胞58.3%，淋巴细胞31.2%，血红蛋白118g/L，血小板245×10⁹/L，无感染及贫血。血生化：总蛋白64g/L，白蛋白34g/L，球蛋白30g/L，白球比1.1，肝肾功能（谷丙转氨酶23U/L、谷草转氨酶19U/L、血肌酐62μmol/L、尿素氮4.3mmol/L）均正常，排除低蛋白血症及肝肾功能异常致水肿。凝血功能：凝血酶原时间11.8秒，活化部分凝血活酶时间34.5秒，纤维蛋白原2.9g/L，无凝血异常。心理社会评估：患者高中文化，对宫颈癌治疗了解，但对术后淋巴水肿认知不足，担心水肿难缓解影响生活（如日常购物、带孙子），存在焦虑。焦虑自评量表（SAS）评分63分（≥50分有焦虑，60-69分为中度焦虑），属中度焦虑。患者配偶及女儿关心度高，愿参与护理，家庭经济状况良好，无医疗费用压力，社会支持系统完善。二、护理问题与诊断依据患者背景、评估结果及NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：（一）体液过多与宫颈癌术后盆腔淋巴结清扫致淋巴回流障碍有关【相关依据】右侧下肢踝部、小腿、大腿中部周径较对侧分别增5.2cm、5.1cm、4.8cm，按压有凹陷（恢复时间6秒）；下肢超声提示右侧淋巴回流障碍，排除血栓、低蛋白等因素；活动后肿胀加重，抬高患肢稍缓解，符合淋巴水肿致体液过多表现。（二）有皮肤完整性受损的风险与右侧下肢淋巴水肿致皮肤张力增高、弹性下降有关【相关依据】右侧下肢淋巴水肿Ⅱ度，皮肤弹性差、张力高；淋巴水肿时皮肤组织间隙积液，致皮肤营养不良、抵抗力下降，易因摩擦、碰撞破损；破损后易继发感染，存在皮肤完整性受损风险。（三）慢性疼痛（酸胀感）与右侧下肢淋巴水肿致组织压迫、淋巴液淤积有关【相关依据】患者主诉右侧下肢酸胀感明显，活动后加剧；视觉模拟评分法（VAS）评5分（4-6分为中度疼痛）；因酸胀感步态跛行，影响日常活动，符合淋巴水肿致慢性疼痛表现。（四）焦虑与对淋巴水肿预后不确定、担心影响生活质量有关【相关依据】患者不了解淋巴水肿治疗及恢复时间，担心水肿持续影响日常（带孙子、购物）；SAS评分63分（中度焦虑）；入院时情绪紧张，频繁询问“水肿能好吗”“还能帮女儿带孩子吗”，焦虑情绪明显。（五）知识缺乏：缺乏宫颈癌术后淋巴水肿护理知识与未接受相关健康教育、疾病认知局限有关【相关依据】患者不知淋巴水肿常见诱因（长时间站立、久坐、外伤）；不会演示抬高患肢、手法淋巴引流等基础护理；不了解医用弹力袜选择、穿戴时间及注意事项；出院后自我护理能力不足，存在知识缺乏。三、护理计划与目标结合患者病情、治疗需求及心理状态，分短期（入院至出院，约2周）、长期（出院后3个月）制定护理计划：（一）短期护理目标（2024年3月18日-2024年4月1日）体液过多：入院3天，右侧踝部周径减0.5cm、小腿中部减0.3cm；入院1周，踝部减1.0cm、小腿中部减0.8cm、大腿中部减0.5cm；出院时（2周），踝部≤25.0cm、小腿中部≤35.0cm、大腿中部≤42.0cm，水肿由Ⅱ度转Ⅰ度。皮肤完整性：住院2周，右侧下肢皮肤完整，无破损、渗液、发红，皮温36.0-37.0℃，无感染（局部发热、疼痛加重、白细胞升高）。慢性疼痛：入院24小时，VAS评分≤4分；入院3天≤3分；入院1周≤2分；出院时1-2分，不影响日常（行走、洗漱）。焦虑：入院3天，患者主动沟通治疗方案，焦虑缓解；入院1周，SAS评分≤55分（轻度焦虑）；出院时≤50分（无明显焦虑），积极面对疾病，配合出院护理。知识缺乏：入院3天，能复述淋巴水肿常见诱因；入院1周，患者及家属能演示手法淋巴引流（健侧→患侧）、踝泵运动；出院前，能选Ⅱ级压力弹力袜，掌握穿戴时间（白天穿、夜间取）及注意事项，复述复查时间（出院后1周、1月、3月）。（二）长期护理目标（2024年4月2日-2024年7月1日）体液过多：出院1月，踝部≤24.0cm、小腿中部≤34.0cm、大腿中部≤41.0cm；出院3月，各部位周径近对侧（差值<2.0cm），水肿维持Ⅰ度，无复发。皮肤完整性：出院3月，皮肤持续完整，无感染、溃疡，弹性渐恢复。慢性疼痛：出院1月，VAS评分≤1分；出院3月，酸胀感消失，正常带孙子（每日活动4-5小时）。焦虑：出院1月，SAS评分≤50分，主动社交；出院3月，无焦虑，生活质量满意。知识缺乏：出院3月，坚持自我护理（手法引流、穿弹力袜、康复锻炼），识别复发征象（肿胀加重、皮肤红），知及时就医。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预体位护理：指导患者仰卧或半坐时，右侧下肢垫软枕抬高，使患肢高于心脏15-30°（足跟距心脏约18cm），促淋巴回流。每日抬高4-5次，每次30-60分钟，避免久垂、久站。活动时（行走、坐）保持患肢中立，不交叉双腿，久坐≤1小时（每小时起身活动5-10分钟），减淋巴淤积。手法淋巴引流（MLD）：由专业培训护士操作，遵循“先健侧后患侧”原则，分三阶段：健侧引流（每日上午9:00、下午15:00）：患者仰卧，护士掌根轻压左侧腹股沟淋巴结（耻骨联合与髂前上棘连线中点下），力度2-3kg（患者舒适无疼），按压3-5秒/次，重复10-15次；再沿左大腿内侧、小腿内侧至踝，轻柔抚摸（远心→近心），10分钟/次。患侧引流：健侧后引流右侧，先压右侧腹股沟（同健侧）10-15次；从右踝沿小腿内侧、大腿内侧向腹股沟“按压-放松”（力度稍轻防疼），3-5秒/部位，15分钟/次，与健侧同步。巩固引流（出院前3天）：加右侧下肢外侧引流（踝→小腿外侧→大腿外侧→腹股沟），5分钟/次，2次/日，全面改善回流。引流中观察反应，不适即停。压力治疗：入院第2天，测右踝周径27.5cm、小腿中部37.2cm，选Ⅱ级压力（20-30mmHg）膝下弹力袜（M码，踝压24mmHg、小腿中部20mmHg）。指导清晨（肿胀轻）穿戴，穿前涂温和润肤露，从踝向上拉展，无褶皱（防局部高压伤皮）；夜间取下后抬高患肢30分钟。每日查穿戴，发红勒痕即调尺寸/压力。每周换1次弹力袜，保清洁。康复锻炼：按耐受度渐进：急性期（入院1-3天）：踝泵运动，仰卧伸腿，勾脚尖（背伸）5秒→下压（跖屈）5秒，10-15次/组，3组/日（早中晚），避剧烈运动。缓解期（入院4-7天）：加直腿抬高，仰卧抬腿30°，保持5秒放下，10次/组，3组/日；同步左下肢运动，保肌力平衡。恢复期（入院8-14天）：加屈膝（仰卧屈膝足跟近臀，5秒伸直，10次/组，3组/日）及行走（从50米/日渐至200米/日，分2-3次），指导正确步态。锻炼中观心率（>100次/分停）、呼吸、肿胀，记录反应调计划。病情监测：每日8:00（起床未穿袜）测双侧周径（固定部位：踝内踝上2cm、小腿膝下10cm、大腿膝上15cm），软尺测至小数点后1位，绘变化曲线。每周2次早餐前测体重，避增重（加重下肢负担）。周径无降反升即查因（如袜穿不当）调措施。（二）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤清洁保护：指导每日37-40℃温水洗右下肢，不用刺激性清洁品（防破皮肤屏障）。轻擦避搓，软毛巾拍干（避摩擦），尤注意趾间干燥（防菌滋生）。皮肤干涂医用凡士林，1次/日。皮肤观察评估：每日早晚查右下肢皮肤，评颜色（红、紫、白）、温度（热/凉）、完整性（破损、渗液）、弹性、感觉（麻木、刺痛）。Braden量表入院18分（低风险），住院维持18-20分。发红>2cm即抬高患肢；破损则碘伏消毒，涂莫匹罗星软膏，无菌纱布覆盖，日换敷料至愈。防损伤措施：穿宽松棉质衣（避化纤摩擦），裤脚不紧（防压下肢）；穿圆头平底防滑鞋，鞋内无异物，不穿高跟/尖头鞋（防挤伤）。钝头指甲刀剪甲，避伤甲沟；甲厚变形由医护剪。病房用蚊帐/无刺激驱蚊液防蚊咬；防右下肢外伤，行时避地滑。（三）慢性疼痛（酸胀感）的护理干预疼痛评估：VAS评分早晚各1次，记性质（酸胀、胀、刺）、部位、时长、诱因。入院5分，建记录单，>4分每4小时评1次。非药物止痛：放松疗法：仰卧深呼吸（吸4秒腹隆→呼6秒腹凹），10-15次/组，3组/日（疼重加至5组）；配合渐进肌肉放松（从趾到面肌收缩5秒→放松10秒）。转移注意力：疼时听舒缓音乐20-30分钟，或读书、看电视。提供患者爱好（如织毛衣）的条件，丰富生活减疼感。体位调整：酸胀在小腿则垫10cm软枕；行疼加重即停抬患肢5-10分钟。药物止痛：入院1天VAS5分，非药物降至4分仍不适，遵医嘱布洛芬缓释胶囊0.3g口服，2次/日（早晚餐后，防胃肠刺激）。服药30分评疼，记反应。入院3天VAS3分，减至0.2g/粒，2次/日；入院7天VAS2分，停药，继非药物干预。（四）焦虑的护理干预心理沟通支持：每日15-20分钟单独沟通，听患者担忧（“水肿影响带孙子吗”），理解其焦虑（“很多患者术后有这担心”）。详解淋巴水肿原因（淋巴结清扫破淋巴通路）、治疗（MLD、压力、锻炼）、预后（规范护理可改善），用通俗语+示意图（淋巴通路图）助理解。家庭参与支持：与家属沟通，告其支持的重要性，鼓励多陪伴、交流趣事；指导家属协助MLD、锻炼（如教踝泵运动），让患者感关心，增信心。邀家属参加宫颈癌康复讲座，提认知。案例与同伴支持：讲同病情康复案例（“去年一患者术后水肿，2周护理改善，3月正常带孙”），供康复患者联系方式（经同意），助患者交流；每周1次病友分享会，互鼓励减孤独焦虑。心理干预转诊：入院3天SAS60分（中度），邀心理科会诊，用认知行为疗法（纠“水肿难好”负面认知），1次/周，30分钟/次。入院7天SAS55分（轻度）；出院48分（无明显）。（五）知识缺乏的护理干预健康教育计划：第一阶段（入院1-3天）：讲淋巴水肿基本知识（原因、诱因、表现、并发症），发图文手册。第二阶段（入院4-7天）：讲护理（体位、MLD步骤、弹力袜穿法、锻炼要领），现场示教，家属回示教。第三阶段（入院8-14天）：讲出院自我护理（MLD2次/日、袜维护、锻炼强度、低盐饮食<5g/日、复查时间），提问考核（“肿重怎么办”）。健康教育方式：口头讲解：通俗语讲，及时提问（“懂为何先引健侧吗”）。现场示范：操作类知识（MLD、穿袜、锻炼）示范，纠错误（如袜褶皱）。视频教学：放5-10分钟护理视频，后让患者复述重点。书面材料：发手册，重点彩标（“袜：白天穿夜间取”），附FAQ（“袜可机洗？答：温水手洗”）。效果评价：回示教：家属演示操作，80分以上合格。入院7天，MLD82分、穿袜88分、锻炼85分，均合格。提问：出院前10题（如“诱因”“复查时间”），对8题以上合格，患者对9题。问卷：知识问卷80分以上合格，患者84分。（六）出院指导与随访出院指导：出院前1天全面指导：自我护理：MLD2次/日（20分钟/次）、袜维护（温水手洗晾干）、锻炼（1月内300米/日分3次，1月后500米/日）、低盐高蛋白饮食、皮肤护理。病情观察：记周径、皮肤、疼，知复发征象（肿重、皮红、温高），不适就医。复查就医：出院1周、1月、3月复查（周径、超声、血常规），给科室电话，告急诊情况（肿重伴剧痛、皮破感染、发热>38.5℃）。随访管理：建档案，电话+门诊随访：电话随访：出院1、2、3周各1次（10-15分钟/次），查护理、病情、不良反应，答疑问（如肿降慢加MLD至3次/日）。门诊随访：出院1、3月门诊，评周径、皮肤、VAS、SAS，复查超声，查护理落实，再指导。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院及出院3月随访，目标基本达成：体液过多：出院时右踝24.6cm（减2.9cm）、小腿34.7cm（减2.5cm）、大腿41.6cm（减2.7cm），水肿Ⅱ→Ⅰ度；3月后踝23.3cm、小腿33.1cm、大腿40.2cm，差值<2.0cm，肿基本消。皮肤完整性：住院及3月，皮肤完整无感染，皮温正常，弹性渐复，Braden评分18-20分。疼痛：住院24小时VAS4分，3天3分，1周2分，出院1分；1月0分，3月无酸胀，正常带孙（日活动4-5小时）。焦虑：住院1周SAS55分，出院48分，1月43分，3月39分，主动社交（如带孙逛公园）。知识：出院前能复述诱因、护理、复查，演示操作；3月随访坚持自我护理，识复发征象，自我管理好。（二）护理优点个性化方案：依患者年龄、肿Ⅱ度、职业（退休带孙）、中度焦虑、高中文化，定针对性方案，如锻炼循序渐进，健康教育