宫颈妊娠个案护理

宫颈妊娠个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，32岁，因停经58天，阴道不规则流血12天，量增多3天，于2025年7月5日入院。患者既往体健，月经周期规律，周期为28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。孕3产0，曾于2020年、2022年分别行人工流产术。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）病情描述患者停经46天时自测尿妊娠试验阳性，未行进一步检查。12天前无明显诱因出现阴道少量流血，色暗红，无腹痛，未予重视。3天前阴道流血量增多，似月经量，伴轻微下腹胀痛，遂来我院就诊。门诊超声检查提示宫颈妊娠可能，为进一步治疗收入院。入院时，患者精神状态尚可，主诉轻微下腹胀痛，阴道仍有少量流血。查体：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压105/70mmHg。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，见少量暗红色血液，宫颈膨大，紫蓝色，质地软，宫颈管内可触及局限性包块，触痛明显，子宫体大小正常，质地软，无明显压痛，双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。（三）检查数据血人绒毛膜促性腺激素（HCG）：入院时检测值为18560U/L。血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。超声检查：子宫大小正常，宫体肌层回声均匀，宫颈明显膨大，宫颈管内可见一大小约2.5cm×2.0cm的妊娠囊，囊内可见胎芽及原始心管搏动，胎芽长约0.6cm，妊娠囊与宫颈管肌层分界不清，宫颈内口关闭。磁共振成像（MRI）检查：宫颈明显增大，内见妊娠囊信号，增强扫描后妊娠囊周围强化明显，提示宫颈妊娠，排除子宫峡部妊娠及子宫内妊娠流产。二、护理问题与诊断（一）有体液不足的风险与阴道流血有关。患者阴道流血已持续12天，近3天量增多，可能导致血容量减少，存在体液不足的风险。（二）急性疼痛与宫颈膨大、妊娠囊刺激有关。患者主诉轻微下腹胀痛，宫颈检查时触痛明显，存在急性疼痛问题。（三）焦虑与对疾病知识缺乏、担心治疗效果及预后有关。患者对宫颈妊娠了解甚少，担心自身健康及后续生育能力，表现出焦虑情绪。（四）有感染的风险与阴道流血、宫颈操作有关。阴道流血使局部抵抗力下降，且可能进行相关宫颈操作，增加了感染的机会。（五）知识缺乏缺乏关于宫颈妊娠的治疗、护理及预后的相关知识。患者对疾病的认识不足，不利于配合治疗和护理。三、护理计划与目标（一）针对有体液不足的风险护理计划：密切监测患者生命体征及阴道流血情况，准确记录出血量；建立静脉通路，遵医嘱补充液体和血液制品；观察患者有无头晕、乏力等贫血症状。护理目标：患者在住院期间生命体征平稳，血红蛋白水平维持在正常范围，未出现明显体液不足的表现。（二）针对急性疼痛护理计划：评估患者疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）定期评分；遵医嘱给予止痛药物；指导患者采取舒适的体位，进行放松训练。护理目标：患者疼痛程度减轻，VAS评分维持在3分以下。（三）针对焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者讲解宫颈妊娠的相关知识、治疗方案及成功案例；鼓励家属给予患者心理支持。护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（四）针对有感染的风险护理计划：保持外阴清洁，每日用碘伏棉球消毒外阴2次；指导患者勤换卫生垫，避免盆浴；遵医嘱合理使用抗生素；监测患者体温及血常规变化。护理目标：患者住院期间未发生感染，体温及血常规指标正常。（五）针对知识缺乏护理计划：制定个性化的健康教育计划，向患者讲解宫颈妊娠的病因、治疗方法、护理要点及预后；发放健康教育手册；定期评估患者对知识的掌握程度。护理目标：患者能复述宫颈妊娠的相关知识，了解治疗和护理的要点，掌握自我护理的方法。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与护理生命体征监测：每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察生命体征变化。入院后前2天，患者生命体征基本平稳，第3天上午患者血压降至95/65mmHg，脉搏85次/分，立即报告医生，遵医嘱加快补液速度，半小时后血压回升至100/70mmHg。阴道流血监测：指导患者使用专用卫生垫，准确记录每次更换卫生垫的时间及出血量，观察血液的颜色、性质。每日总结出血量，若出血量超过50ml，及时报告医生。住院第1-2天，患者阴道流血量约30-40ml/天，色暗红；第3-5天，出血量逐渐减少至10-20ml/天。血HCG及血常规监测：遵医嘱于入院第1天、第3天、第7天检测血HCG及血常规。入院第3天，血HCG为15230U/L，血红蛋白105g/L；第7天，血HCG为8650U/L，血红蛋白108g/L。（二）疼痛护理疼痛评估：每日采用VAS评分法评估患者疼痛程度，入院时患者VAS评分为4分。止痛干预：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛程度，患者疼痛有所缓解，VAS评分降至2分。非药物止痛：指导患者取侧卧位，避免长时间站立或坐位，减少宫颈受压。播放舒缓的音乐，指导患者进行深呼吸放松训练，每次15分钟，每日2次。（三）心理护理沟通交流：每日与患者沟通30分钟以上，耐心倾听其诉说，了解其心理状态。患者主要担心治疗后影响生育，害怕手术风险。知识宣教：向患者详细讲解宫颈妊娠的治疗方法，告知目前采用的药物治疗方案相对安全，对子宫的损伤较小，大多数患者治疗后仍可正常怀孕。介绍成功治疗的案例，增强患者的信心。家属支持：与患者家属沟通，鼓励其多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。家属表示会积极配合，帮助患者度过难关。（四）预防感染护理外阴护理：每日用碘伏棉球为患者消毒外阴2次，操作时注意无菌操作，避免交叉感染。指导患者每次排便后用温水清洗外阴，保持外阴清洁干燥。卫生指导：告知患者勤换卫生垫，选择透气性好的卫生用品，避免使用刺激性强的洗液冲洗阴道。禁止盆浴，可采用淋浴。抗生素应用：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。用药期间观察患者有无药物不良反应，患者未出现过敏等不适症状。感染监测：每日监测患者体温，观察阴道分泌物的颜色、气味。住院期间患者体温均在36.2-36.8℃之间，阴道分泌物无异味。（五）健康教育疾病知识讲解：向患者讲解宫颈妊娠的病因可能与既往人工流产、宫腔操作等有关，使其了解疾病的发生原因。治疗护理要点：告知患者药物治疗期间可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、腹痛等，若出现不适及时告知医护人员。指导患者注意休息，避免剧烈运动和性生活。饮食指导：建议患者进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，促进身体恢复。出院指导：告知患者出院后需定期复查血HCG，直至降至正常水平。指导患者注意个人卫生，避免感染，若出现阴道流血增多、腹痛等症状，及时就医。（六）治疗配合护理患者入院后，医生根据其病情制定了甲氨蝶呤（MTX）药物治疗方案。用药前准备：向患者解释MTX治疗的作用、方法及可能的不良反应，取得患者的同意和配合。治疗前检查患者的肝肾功能，结果均正常。用药护理：遵医嘱给予MTX50mg/m²肌内注射，每日一次，连续5天。注射时严格无菌操作，观察注射部位有无红肿、疼痛。不良反应观察：用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、口腔溃疡等不良反应。患者在用药第3天出现轻微恶心，遵医嘱给予维生素B620mg口服后缓解，未出现其他明显不良反应。五、效果评价与数据分析（一）体液不足风险的效果评价患者住院期间生命体征总体平稳，仅在第3天出现短暂血压下降，经及时处理后恢复正常。血红蛋白水平从入院时的110g/L降至第3天的105g/L，后逐渐回升至第7天的108g/L，未出现明显贫血加重的情况。阴道流血量逐渐减少，住院第7天阴道流血基本停止。说明护理措施有效，患者未出现明显体液不足的表现。（二）急性疼痛的效果评价通过药物止痛和非药物止痛措施，患者的疼痛程度得到有效控制。入院时VAS评分为4分，用药后第1天降至2分，之后持续维持在2分以下，患者主诉疼痛明显减轻，睡眠质量得到改善。（三）焦虑情绪的效果评价经过心理护理和知识宣教，患者的焦虑情绪明显缓解。入院时患者焦虑评分（汉密尔顿焦虑量表，HAMA）为18分，属于中度焦虑；住院第5天再次评分，降至8分，属于轻度焦虑。患者能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。（四）感染预防的效果评价住院期间患者体温正常，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围内，阴道分泌物无异味，未发生感染。说明预防感染的护理措施有效。（五）知识掌握程度的效果评价出院前通过提问的方式评估患者对知识的掌握程度，患者能正确复述宫颈妊娠的病因、治疗方法、护理要点及出院后的注意事项，掌握了自我护理的方法，知识掌握程度良好。（六）治疗效果的数据分析患者经过5天的MTX治疗后，血HCG水平从入院时的18560U/L降至第7天的8650U/L，下降明显，说明治疗有效。超声检查显示宫颈管内妊娠囊较入院时缩小，胎芽原始心管搏动消失。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点病情监测及时准确，能及时发现患者血压下降的情况，并配合医生进行处理，避免了病情进一步恶化。疼痛护理措施得当，通过药物和非药物相结合的方法，有效减轻了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。心理护理到位，通过与患者及家属的沟通交流，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心。（二）存在的不足健康教育的方式不够多样化，主要以口头讲解和发放手册为主，患者可能存在理解不深刻的情况。在观察药物不良反应方面，虽然及时发现了患者的轻微恶心症状，但对可能出现的其他不良反应的预见性不足。与患者的沟通深度有待加强，在了解患者内心深处的担忧方面还不够全面。（三）改进措施丰富健康教育的方式，可采用视频、图片等直观的形式进行讲解，提高患者的理解程度。定期组