宫颈上皮内瘤变Ⅲ级锥切术后个案护理

宫颈上皮内瘤变Ⅲ级锥切术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，35岁，已婚，育有1子，既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。患者因“宫颈上皮内瘤变Ⅲ级”于2025年5月10日收入我院妇科病房，拟行宫颈锥切术。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉阴道分泌物增多3个月，HPV检测阳性1个月，宫颈活检提示宫颈上皮内瘤变Ⅲ级1周。（三）现病史患者3个月前无明显诱因出现阴道分泌物增多，呈白色稀糊状，无异味，无外阴瘙痒、灼热感，无接触性出血及腹痛等不适，未予重视。1个月前在当地医院行妇科检查时，HPV检测提示高危型HPV16（+），TCT检查提示鳞状上皮内高度病变（HSIL）。遂于1周前在我院行阴道镜检查+宫颈活检，病理结果示：（宫颈3、6、9、12点）宫颈上皮内瘤变Ⅲ级，累及腺体。为求进一步治疗，门诊以“宫颈上皮内瘤变Ⅲ级”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，否认重大手术及外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（五）个人史生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1子，现年8岁，身体健康。（六）家族史父母健在，否认家族中有与患者类似疾病史，否认遗传性疾病及传染病史。（七）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。专科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，白色稀糊状，无异味；宫颈肥大，呈糜烂样改变，质地中等，接触性出血（-），宫口未见脓性分泌物；子宫前位，大小正常，质地中等，活动度好，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（八）辅助检查1.HPV检测（2025年4月10日，当地医院）：高危型HPV16（+），其余亚型（-）。2.TCT检查（2025年4月10日，当地医院）：鳞状上皮内高度病变（HSIL）。3.阴道镜检查+宫颈活检（2025年5月3日，我院）：阴道镜下见宫颈转化区可见醋白上皮，边界清晰，碘试验阴性，于3、6、9、12点取活检，病理结果示：（宫颈3、6、9、12点）宫颈上皮内瘤变Ⅲ级，累及腺体。4.血常规（2025年5月10日，我院）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。5.凝血功能（2025年5月10日，我院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。6.肝肾功能、电解质、血糖（2025年5月10日，我院）：均在正常范围内。7.传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）（2025年5月10日，我院）：均为阴性。8.心电图（2025年5月10日，我院）：窦性心律，大致正常心电图。9.妇科超声（2025年5月10日，我院）：子宫前位，大小约5.0cm×4.5cm×4.0cm，肌层回声均匀，内膜厚度0.8cm，居中。宫颈前后径约3.0cm，内可见数个囊性回声，较大者约0.5cm×0.4cm，边界清。双侧附件区未见明显异常回声。提示：宫颈纳氏囊肿。（九）手术情况患者于2025年5月12日在腰硬联合麻醉下行宫颈冷刀锥切术。手术时间为10:00-11:30，术中出血约50ml，术中生命体征平稳。切除宫颈组织约2.5cm×2.0cm×1.5cm，送病理检查。术后安返病房，留置导尿管，引流尿液清亮，量约150ml。术后给予补液、止血、抗感染等对症治疗。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与宫颈锥切术后伤口刺激及子宫收缩有关患者术后返回病房诉下腹部隐痛，呈持续性，疼痛评分4分（数字评分法），活动后疼痛略有加重。（二）焦虑：与担心手术效果、术后恢复情况及疾病预后有关患者入院后及术后多次向护士询问手术是否成功、术后是否会复发、对以后生育有无影响等问题，表现出明显的担忧和焦虑情绪，夜间睡眠质量欠佳。（三）有感染的风险：与手术创伤、留置导尿管、阴道分泌物增多有关患者术后有手术伤口存在，留置导尿管会增加尿道感染的风险，且阴道分泌物增多，若护理不当易引发生殖道感染。（四）知识缺乏：与对宫颈上皮内瘤变Ⅲ级疾病知识、锥切术术后护理及康复知识了解不足有关患者对疾病的病因、发展、治疗及术后注意事项了解较少，如不清楚术后何时可以性生活、何时复查、饮食上有哪些禁忌等。（五）排尿困难：与手术刺激、麻醉影响及患者术后卧床不敢用力排尿有关患者术后留置导尿管，计划于术后24小时拔除，拔除后可能出现排尿困难的情况。（六）睡眠形态紊乱：与术后疼痛、焦虑情绪及环境改变有关患者术后因伤口疼痛、担心病情，加之病房环境陌生，夜间易醒，睡眠时长较平时减少，约5-6小时/晚，睡眠质量差。（七）潜在并发症：出血、宫颈粘连、宫颈机能不全等宫颈锥切术术后可能出现创面出血，尤其是术后1-2周脱痂期；手术操作可能损伤宫颈管黏膜，导致宫颈粘连；若锥切范围较大，可能影响宫颈机能，增加以后妊娠流产或早产的风险。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：评估患者疼痛程度，采取非药物镇痛措施（如舒适体位、放松训练、分散注意力等），必要时遵医嘱给予镇痛药物；观察疼痛缓解情况及药物不良反应。2.目标：患者术后24小时内疼痛评分降至3分以下，72小时内疼痛基本缓解。（二）焦虑护理计划与目标1.计划：主动与患者沟通交流，倾听其内心顾虑，给予心理疏导；向患者介绍手术成功案例、疾病相关知识及术后恢复过程；鼓励家属给予情感支持。2.目标：患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，夜间睡眠质量改善，睡眠时长达到7-8小时/晚。（三）感染预防护理计划与目标1.计划：保持病室环境清洁，定期通风消毒；严格执行无菌操作，做好导尿管护理、会阴部护理及伤口护理；观察患者体温、伤口情况、阴道分泌物及尿液性状；遵医嘱合理使用抗生素。2.目标：患者术后无感染发生，体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），伤口愈合良好，无红肿、渗液，阴道分泌物无异味，尿液清亮无浑浊。（四）知识宣教护理计划与目标1.计划：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者讲解疾病知识、手术过程、术后护理要点（如休息、饮食、活动、个人卫生、用药等）及复查时间和内容；耐心解答患者疑问。2.目标：患者能复述疾病及术后护理相关知识，掌握术后注意事项，能正确进行自我护理。（五）排尿困难护理计划与目标1.计划：术后24小时拔除导尿管前进行夹管训练，拔除后鼓励患者多饮水，指导其采取舒适体位排尿，给予腹部热敷、听流水声等诱导排尿措施；若出现排尿困难，及时报告医生并采取相应措施。2.目标：患者拔除导尿管后4小时内可自行排尿，尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等不适。（六）睡眠护理计划与目标1.计划：创造安静、舒适的睡眠环境，调节病室温度和湿度；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免剧烈活动和情绪激动；必要时遵医嘱给予助眠药物。2.目标：患者睡眠形态恢复正常，夜间能连续睡眠7-8小时，睡眠质量良好。（七）并发症预防护理计划与目标1.计划：密切观察患者生命体征、阴道出血量及性状、腹痛情况；指导患者术后避免剧烈运动、重体力劳动，保持大便通畅；告知患者并发症的临床表现，若出现异常及时报告；定期复查，监测宫颈恢复情况。2.目标：患者术后无出血、宫颈粘连、宫颈机能不全等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理术后返回病房，立即评估患者疼痛情况，采用数字评分法（NRS）评估疼痛评分为4分。首先协助患者采取舒适的卧位，如屈膝仰卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。向患者解释疼痛的原因，告知其疼痛是暂时的，让患者放松心情。指导患者进行深呼吸放松训练，每次深呼吸持续3-5秒，然后缓慢呼气，重复5-10次，帮助患者缓解紧张情绪，减轻疼痛。同时，通过与患者聊天、播放其喜欢的轻音乐等方式分散注意力。术后2小时再次评估疼痛评分，降至3分。术后6小时，患者诉疼痛略有加重，评分升至4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后1小时评估疼痛评分，降至2分。之后每4小时评估一次疼痛情况，术后24小时疼痛评分稳定在2分以下，术后48小时患者诉疼痛基本缓解，评分1分，术后72小时疼痛完全缓解。整个过程中密切观察患者用药后的不良反应，未出现恶心、呕吐、胃肠道不适等情况。（二）焦虑护理术后第一天，主动与患者进行沟通，询问其内心感受。患者表示担心手术切除不彻底，疾病会复发，还担心对以后生育有影响。针对患者的顾虑，首先向患者详细介绍宫颈锥切术的手术原理和效果，告知其该手术是治疗宫颈上皮内瘤变Ⅲ级的有效方法，大多数患者术后恢复良好，复发率较低。向患者展示术后病理检查初步结果（术中冰冻切片提示切缘阴性），让患者了解手术切除范围足够，切缘干净，增强其对疾病治疗的信心。同时，向患者说明术后定期复查的重要性，只要遵医嘱按时复查，及时发现并处理异常情况，就能有效预防复发。关于生育问题，告知患者宫颈锥切术一般不会对生育造成明显影响，但术后需要等待宫颈完全恢复后再考虑怀孕，通常建议术后6-12个月，具体时间需根据宫颈恢复情况而定。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其情感支持。术后第二天，再次与患者沟通，患者表示焦虑情绪有所缓解，能主动与护士交流术后感受。术后第三天，患者焦虑情绪明显改善，夜间睡眠质量提高，能连续睡眠7小时左右。（三）感染预防护理1.病室环境护理：保持病室整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏等物品表面，保持室内空气清新。2.导尿管护理：妥善固定导尿管，避免扭曲、受压，保持引流管通畅。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端2次，每次消毒范围从尿道口向外螺旋式擦拭，长度约10cm。观察尿液性状、颜色及尿量，记录24小时尿量。术后24小时，患者尿液清亮，无浑浊、异味，遵医嘱拔除导尿管。3.会阴部护理：指导患者每日用温开水清洗会阴部2次，保持会阴部清洁干燥。勤换内裤，选择宽松、透气的棉质内裤。术后阴道有少量血性分泌物，告知患者勤换卫生垫，避免盆浴，可采用淋浴。4.伤口护理：密切观察宫颈创面情况，注意阴道出血量及性状。术后第一天，阴道出血量少，呈淡红色，无异味。告知患者避免剧烈活动，防止创面出血。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，预防感染，共用药3天。5.体温监测：每日监测体温4次，分别于8:00、12:00、16:00、20:00测量，患者术后体温均维持在36.2-37.0℃之间，无发热情况。术后第五天，患者阴道分泌物为淡黄色，无异味，会阴部无红肿、瘙痒，伤口愈合良好，无感染迹象。（四）知识宣教护理术后第一天，根据患者的病情和文化程度，采用口头讲解结合图文资料的方式进行知识宣教。首先向患者讲解宫颈上皮内瘤变Ⅲ级的病因、发展过程及治疗方法，让患者对疾病有更深入的了解。然后介绍宫颈锥切术的术后护理要点：1.休息与活动：术后应卧床休息2-3天，避免剧烈运动、重体力劳动及长时间站立、久坐，可适当进行床边活动，如缓慢散步，逐渐增加活动量。术后1个月内避免性生活、盆浴及阴道冲洗。2.饮食护理：术后饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物及生冷食物，保持大便通畅，防止便秘时腹压增加导致创面出血。3.用药指导：告知患者遵医嘱按时服用药物，如止血药、抗生素等，不可自行增减药量或停药。向患者介绍药物的作用、用法及可能的不良反应，如出现不适及时报告。4.症状观察：告知患者术后可能出现阴道少量出血、下腹部隐痛等情况，一般持续1-2周，若阴道出血量增多（超过月经量）、出血时间延长、腹痛加剧或出现发热、阴道分泌物异味等异常情况，应及时就医。5.复查指导：告知患者术后1周复查宫颈创面愈合情况，术后1个月、3个月、6个月、12个月复查HPV及TCT，之后每年定期复查，以便及时发现异常情况，早期处理。术后第二天，通过提问的方式了解患者对知识的掌握情况，患者能基本复述术后护理要点，但对复查时间和内容记忆不够清晰，再次进行强化讲解。术后第三天，患者能准确复述所有术后护理知识及复查相关内容，表示会严格遵守。（五）排尿困难护理术后20小时开始对导尿管进行夹管训练，每2小时开放一次，锻炼膀胱逼尿肌功能。术后24小时，遵医嘱拔除导尿管，拔除后鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿道。指导患者采取蹲位排尿，给予腹部热敷（温度约40-50℃），热敷部位为下腹部膀胱区，每次热敷15-20分钟。同时，打开水龙头让患者听流水声，诱导排尿。拔除导尿管后3小时，患者成功自行排尿，尿量约300ml，无尿频、尿急、尿痛等不适。术后4小时再次评估，患者排尿正常，尿量约250ml。（六）睡眠护理为患者创造安静、舒适的睡眠环境，调节病室温度至22-24℃，湿度50%-60%，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘。指导患者养成规律的作息习惯，白天适当活动，避免午睡时间过长（不超过1小时）。睡前协助患者进行温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳。指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法，从脚部开始，逐渐向上放松全身肌肉，帮助入睡。术后第一天夜间，患者因疼痛和焦虑，睡眠时长约6小时，易醒。术后第二天，疼痛缓解，焦虑情绪减轻，夜间睡眠时长达到7小时，睡眠质量有所改善。术后第三天，患者睡眠时长达到7.5小时，能连续睡眠，睡眠质量良好。（七）并发症预防护理1.出血预防与观察：密切观察患者阴道出血量及性状，术后第一天阴道出血量少，呈淡红色，术后第二天出血量略有减少，术后第三天转为淡黄色分泌物。告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，软化大便。术后一周内，每日观察患者阴道出血情况，未出现出血量增多的情况。2.宫颈粘连预防与观察：告知患者术后若出现月经量减少、闭经、周期性腹痛等情况，可能是宫颈粘连的表现，应及时就医。术后指导患者适当活动，避免长时间卧床，以利于宫颈管分泌物排出，防止宫颈粘连。3.宫颈机能不全预防与观察：向患者说明宫颈机能不全多发生在术后妊娠时，表现为孕中期无明显诱因出现流产或早产。告知患者若以后计划怀孕，应提前告知医生，进行宫颈机能评估，必要时在孕中期行宫颈环扎术。患者术后住院期间未出现出血、宫颈粘连等并发症。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：根据患者的疼痛评分，及时采取非药物和药物相结合的镇痛措施，密切观察疼痛缓解情况，调整护理方案，使患者疼痛在短时间内得到有效控制，提高了患者的舒适度。2.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，深入了解其内心顾虑，通过提供疾病相关知识、手术效果信息及家属支持等方式，进行个性化的心理疏导，有效缓解了患者的焦虑情绪，促进了患者的身心康复。3.感染预防措施全面：从病室环境、导尿管护理、会阴部护理、伤口护理到体温监测等多个方面采取了全面的感染预防措施，严格执行无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素，确保患者术后无感染发生。4.知识宣教形式多样：采用口头讲解、图文资料等多种方