孤立性心肌炎急性个案护理

孤立性心肌炎急性个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，48岁，已婚，某企业技术人员，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m²。患者无吸烟、饮酒史，无长期服药史，家族中无心脏病及遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者因“胸闷、气短3天，加重伴胸骨后疼痛1天”于202X年X月X日10：00急诊入院。患者3天前受凉后出现鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，自行口服“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解，次日出现活动后胸闷、气短，休息5-10分钟可缓解，未予重视。1天前晨起后胸闷、气短症状加重，稍活动即出现，伴胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围约手掌大小，无放射痛，持续约15分钟，休息后无缓解，遂前往我院急诊就诊。急诊查心电图示“窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高0.1-0.2mV，V4-V6导联T波倒置”，心肌酶谱提示心肌损伤，为进一步诊治收入心内科病房。（三）既往史与个人史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。日常作息规律，每日睡眠时间约7小时，饮食均衡，每周进行2-3次散步等轻度运动。（四）体格检查入院查体：T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg，SpO₂92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位呼吸。口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心界向左扩大，心率112次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1200U/L（参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）；BNP（脑钠肽）1800pg/mL（参考值0-100pg/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶65U/L（参考值0-40U/L），血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。影像学检查：胸部X线片示“心影增大，心胸比0.55，双肺下叶轻度渗出影”；心脏超声示“左室舒张末期内径55mm（参考值35-55mm），左室射血分数38%（参考值50%-70%），左室壁运动普遍减弱，二尖瓣少量反流，心包少量积液（深度约5mm）”。心电图：入院时心电图示“窦性心动过速（心率112次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高0.1-0.2mV，V4-V6导联T波倒置，QT间期延长（0.46秒）”；入院后6小时复查心电图，ST段抬高较前无明显变化，T波倒置深度略增加。病原学检查：咽拭子核酸检测（新冠病毒、流感病毒）均为阴性；血清柯萨奇病毒IgM抗体阳性，巨细胞病毒IgM抗体阴性，EB病毒IgM抗体阴性。（六）病情评估小结患者急性起病，有上呼吸道感染前驱史，临床表现为胸闷、气短、胸痛，结合心肌酶谱显著升高、BNP升高、心电图异常及心脏超声提示左心功能不全，且病原学检查提示柯萨奇病毒感染，符合“急性孤立性心肌炎”诊断。目前患者存在左心功能不全（心功能Ⅳ级，NYHA分级）、轻度肺部感染，生命体征中心率偏快、血氧饱和度偏低，需立即给予抗感染、改善心功能、营养心肌等治疗，同时加强病情监测与护理干预，预防心力衰竭、心律失常等并发症。二、护理问题与诊断依据患者入院时的病情评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）生理层面护理问题气体交换受损：与左心功能不全导致肺淤血、肺泡通气功能下降有关。证据支持：患者端坐位呼吸，R24次/分，SpO₂92%（未吸氧），双肺底闻及湿性啰音，胸部X线片示双肺下叶渗出影。心输出量减少：与心肌炎症导致心肌收缩力下降、左室射血分数降低有关。证据支持：患者心率112次/分，BP105/65mmHg，心音低钝，心脏超声示左室射血分数38%，BNP1800pg/mL，双下肢轻度水肿。急性疼痛（胸痛）：与心肌炎症刺激、心肌缺血有关。证据支持：患者主诉胸骨后压榨样疼痛，持续约15分钟，休息后无缓解，心电图示ST段抬高。体温过高：与病毒感染（柯萨奇病毒）引起的炎症反应有关。证据支持：患者T37.8℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。有电解质紊乱的风险：与使用利尿剂（如呋塞米）、食欲下降导致钾、钠摄入不足或丢失过多有关。证据支持：患者需使用利尿剂改善心功能，目前血钾处于正常下限（3.8mmol/L）。有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、双下肢水肿导致局部皮肤受压、血液循环障碍有关。证据支持：患者双下肢轻度凹陷性水肿，需卧床休息减少活动。（二）心理与社会层面护理问题焦虑：与对疾病认知不足、担心病情预后及治疗效果有关。证据支持：患者精神萎靡，入院时反复询问“我的病是不是很严重”“会不会有生命危险”，夜间入睡困难。知识缺乏：与缺乏孤立性心肌炎的病因、治疗方法、自我护理及康复相关知识有关。证据支持：患者询问“为什么会得这个病”“以后还能不能正常工作”，对用药注意事项不了解。三、护理计划与目标根据上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗方案，制定短期（入院1-7天）与长期（入院8-30天）护理计划与目标，确保护理措施具有针对性、可操作性及可评估性。（一）短期护理目标（入院1-7天）气体交换：患者呼吸困难缓解，R降至18-20次/分，SpO₂维持在95%以上（吸氧或不吸氧状态），双肺底湿性啰音减少或消失，胸部X线片渗出影吸收。心输出量：患者心率降至80-100次/分，BP维持在110-130/70-80mmHg，双下肢水肿减轻或消失，BNP较入院时下降≥30%，心脏超声复查左室射血分数无下降。疼痛缓解：患者胸骨后疼痛消失，无新发胸痛，心电图ST段恢复正常或较入院时回落。体温控制：患者体温降至36.5-37.2℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常。风险预防：患者无电解质紊乱（血钾维持在3.5-5.5mmol/L），皮肤完整无破损，无压疮发生。心理与认知：患者焦虑情绪缓解，SAS（焦虑自评量表）评分较入院时下降≥20分，能说出孤立性心肌炎的常见病因、主要治疗药物及卧床休息的重要性。（二）长期护理目标（入院8-30天）心功能改善：患者心功能恢复至Ⅱ级（NYHA分级），日常活动（如缓慢步行500米）无胸闷、气短，左室射血分数升至45%以上，BNP降至500pg/mL以下。并发症预防：患者无心力衰竭、严重心律失常（如室性心动过速、房室传导阻滞）、心包炎等并发症发生。自我护理能力：患者能独立进行自我监测（如数心率、观察水肿），掌握饮食、活动、用药的自我管理方法，能识别病情加重的预警信号（如胸痛加重、呼吸困难加剧）并知道应对措施。心理状态：患者焦虑情绪消失，SAS评分≤50分，睡眠质量良好，对疾病预后有信心，能积极配合康复治疗。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持生命体征监测：给予患者持续心电监护，监测心率、心律、血压、SpO₂、体温，每1小时记录1次；若心率＞100次/分或＜60次/分、收缩压＜90mmHg或＞140mmHg、SpO₂＜93%，立即通知医生。入院当天患者出现2次心率升至120次/分，SpO₂降至91%，遵医嘱给予鼻导管吸氧（氧流量3L/min）后，SpO₂回升至95%，心率逐渐降至105次/分。症状监测：密切观察患者胸闷、气短、胸痛的程度、持续时间及诱发因素，每2小时询问1次；观察双下肢水肿变化，每日定时（早餐后30分钟）测量下肢周径（膝下10cm处）并记录；监测意识状态，若出现意识模糊、烦躁，提示可能存在心源性休克风险，需立即报告医生。入院第2天患者下肢周径较入院时减少0.5cm，胸闷症状较前减轻，活动后气短缓解。实验室指标监测：遵医嘱每日复查心肌酶谱、BNP、电解质，每3天复查血常规、肝肾功能；若心肌酶谱持续升高提示心肌损伤进展，BNP下降缓慢提示心功能改善不佳，电解质异常及时纠正。入院第3天患者CK降至650U/L，CK-MB降至40U/L，cTnI降至2.1ng/mL，BNP降至1200pg/mL，血钾3.7mmol/L，均较入院时改善。影像学与心电图监测：入院第5天复查胸部X线片，示双肺渗出影吸收，心影较前无明显扩大；入院第7天复查心脏超声，左室射血分数升至42%；每日复查心电图1次，观察ST-T段变化，入院第4天心电图示ST段恢复正常，T波倒置深度减轻。（二）症状护理干预气体交换受损护理：①体位护理：协助患者取端坐位或半坐卧位，床头抬高30°-45°，减少回心血量，减轻肺淤血；②氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量根据SpO₂调整（维持SpO₂≥95%），每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无损伤；③呼吸功能锻炼：待患者呼吸困难缓解后，指导进行腹式呼吸训练，每次10分钟，每日3次，促进肺泡通气；④肺部听诊：每4小时听诊双肺呼吸音，观察湿性啰音变化，若啰音增多提示肺淤血加重，及时通知医生调整利尿剂剂量。入院第3天患者可耐受半坐卧位，SpO₂维持在96%-98%（氧流量2L/min），双肺底湿性啰音基本消失。胸痛护理：①疼痛评估：使用NRS疼痛评分量表（0-10分）每2小时评估患者胸痛程度，入院时患者疼痛评分为6分，遵医嘱给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，30分钟后复查疼痛评分降至3分；②休息与环境：保持病房安静，减少外界刺激，嘱患者卧床休息，避免情绪激动及剧烈活动，防止心肌耗氧量增加；③用药观察：观察硝酸甘油使用后有无头痛、低血压等不良反应，若患者出现头痛，告知为药物常见反应，可适当减少活动，避免突然起身；④病情观察：若胸痛持续加重或伴随大汗、恶心、呕吐，需警惕心肌梗死或病情恶化，立即行心电图检查并报告医生。入院第2天患者胸痛症状消失，未再使用硝酸甘油。体温过高护理：①体温监测：每4小时测量体温1次，若体温＞38.5℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴）或药物降温（对乙酰氨基酚片0.5g口服）；②补液护理：鼓励患者多饮水（每日1500-2000mL，心功能允许情况下），促进病毒排泄，防止脱水；③皮肤护理：出汗后及时更换衣物，保持皮肤清洁干燥，避免受凉；④感染控制：病房每日通风2次，每次30分钟，保持空气流通，限制探视人员，防止交叉感染。入院第3天患者体温降至37.1℃，第4天恢复正常，未再出现发热。（三）用药护理干预抗感染药物：遵医嘱给予利巴韦林注射液0.5g静脉滴注，每日1次（抗病毒治疗），头孢曲松钠注射液2.0g静脉滴注，每日1次（预防细菌感染）。护理措施：①严格按照医嘱控制输液速度（利巴韦林滴速30滴/分，头孢曲松钠滴速40滴/分），避免输液过快增加心脏负担；②观察药物不良反应：利巴韦林可能引起恶心、呕吐，头孢曲松钠可能引起皮疹，用药期间每日询问患者有无不适，观察皮肤有无皮疹。患者用药期间未出现恶心、皮疹等不良反应，用药7天后遵医嘱停用抗生素。改善心功能药物：①利尿剂（呋塞米）：遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉注射，每日1次，促进体液排出，减轻水肿。护理措施：记录24小时出入量，每日晨起空腹测量体重，观察尿量变化（目标尿量1500-2000mL/日），定期复查电解质，防止低钾血症。患者使用呋塞米后，每日尿量维持在1800-2200mL，体重每日下降0.3-0.5kg，双下肢水肿逐渐消退，血钾维持在3.6-3.8mmol/L；②血管扩张剂（硝酸异山梨酯）：遵医嘱给予硝酸异山梨酯片10mg口服，每日3次，扩张血管，减轻心脏负荷。护理措施：监测血压变化，若收缩压＜90mmHg，暂停服药并通知医生，避免体位性低血压，指导患者服药后缓慢起身；③正性肌力药物（多巴胺）：入院当天患者血压偏低（105/65mmHg），遵医嘱给予多巴胺注射液2-5μg/(kg・min)静脉泵入，增强心肌收缩力。护理措施：使用专用静脉通路，每30分钟监测血压1次，根据血压调整泵速，防止血压过高，观察穿刺部位有无渗液、红肿，防止药物外渗引起局部组织坏死。患者使用多巴胺24小时后，血压升至115/75mmHg，遵医嘱逐渐减量至停用。营养心肌药物：遵医嘱给予辅酶Q10胶囊10mg口服，每日3次，维生素C注射液3.0g静脉滴注，每日1次，改善心肌代谢，促进心肌修复。护理措施：指导患者饭后服用辅酶Q10，减少胃肠道刺激，观察药物有无不良反应（如腹胀、腹泻），患者用药期间无不适。抗心律失常药物：患者入院时心电图示QT间期延长，遵医嘱给予氯化钾缓释片1.0g口服，每日3次（维持血钾在正常范围，预防心律失常），未使用其他抗心律失常药物。护理措施：定期复查心电图，观察QT间期变化，入院第5天复查心电图QT间期恢复至0.42秒（正常范围）。（四）心理护理干预焦虑评估：入院当天使用SAS量表评估患者焦虑程度，评分65分（中度焦虑），之后每周复查1次，动态观察焦虑情绪变化。沟通与支持：每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的方式了解患者担忧（如担心疾病影响工作、家庭负担加重），用通俗易懂的语言解释病情（如“孤立性心肌炎多由病毒感染引起，及时治疗后大部分患者可恢复，很少遗留后遗症”），介绍治疗成功案例（如“上个月有一位类似病情的患者，治疗3周后心功能恢复正常，已顺利出院”），缓解患者顾虑。家庭参与：邀请患者家属参与护理过程，告知家属多给予患者情感支持，鼓励家属每日陪伴患者，共同制定康复计划，增强患者治疗信心。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每次5-10分钟，每日2次（早晚各1次），帮助缓解紧张情绪，改善睡眠质量。入院第7天患者SAS评分降至40分（无焦虑），夜间入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时间达7小时/晚。（五）饮食与营养护理饮食原则：给予低盐、低脂、高蛋白、易消化饮食，每日盐摄入量＜3g（避免食用咸菜、腌制品、罐头等），蛋白质摄入量1.2g/kg体重（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉），避免辛辣、油腻食物，防止加重胃肠道负担。液体管理：根据心功能情况控制每日液体入量（1500-2000mL），包括饮水、输液量，避免液体过多增加心脏负荷；指导患者少量多次饮水，每次50-100mL，避免一次性大量饮水。饮食指导：每日制定饮食计划，如早餐：小米粥1碗、煮鸡蛋1个、全麦面包2片；午餐：米饭1小碗、清蒸鱼100g、炒青菜1份；晚餐：蔬菜粥1碗、豆腐炒青椒1份；加餐：苹果1个（每日1次）。定期评估患者食欲，若出现食欲下降，与营养科沟通调整饮食种类（如更换口味、制作软烂食物）。患者住院期间食欲良好，每日进食量达标，未出现腹胀、腹泻等胃肠道不适。（六）活动与休息护理休息指导：入院前3天嘱患者绝对卧床休息，在床上进行翻身、肢体活动（如踝泵运动：勾脚、伸脚，每次10分钟，每日3次），避免下床活动，减少心肌耗氧量；第4-7天，若病情稳定（心率80-100次/分，SpO₂≥95%，无胸闷、气短），协助患者在床上坐起，每次15-20分钟，每日2次；第8-14天，可协助患者床边站立，逐渐过渡到缓慢步行（病房内步行10-20米，每日2次）；第15-30天，根据心功能恢复情况，逐渐增加活动量（如步行50-100米，每日3次），避免剧烈运动（如跑步、爬楼梯）。活动监测：活动期间密切观察患者有无胸闷、气短、心率加快（＞110次/分）等不适，若出现上述症状，立即停止活动，卧床休息；记录每次活动的时间、强度及患者反应，为调整活动计划提供依据。患者住院期间活动量逐渐增加，未出现活动后不适。睡眠护理：保持病房安静、光线柔和，夜间关闭不必要的仪器报警声（非关键监测指标），减少干扰；指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，可听轻柔音乐促进睡眠；若患者入睡困难，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服（仅入院前2天使用，之后患者睡眠改善，未再用药）。（七）健康教育干预疾病知识教育：采用口头讲解、发放宣传手册的方式，向患者及家属介绍孤立性心肌炎的病因（如病毒感染）、临床表现（如胸闷、气短、胸痛）、治疗方法及预后，强调早期治疗的重要性，避免患者因忽视症状延误治疗。用药教育：制作用药清单（包括药物名称、剂量、用法、作用及不良反应），向患者及家属讲解每种药物的注意事项，如“呋塞米需在早餐后服用，避免夜间排尿频繁影响睡眠”“美托洛尔（出院后需继续服用）不能突然停药，需遵医嘱逐渐减量，防止病情反弹”；指导患者识别药物不良反应，如出现乏力、头晕（可能为低血压）、心慌（可能为心律失常），及时就医。自我监测教育：指导患者出院后每日监测心率（晨起静息状态下，正常范围60-100次/分）、血压（每日早晚各1次，正常范围120/80mmHg左右），观察双下肢有无水肿、有无胸闷、气短等症状，若出现心率＞100次/分或＜60次/分、血压明显异常、水肿加重，及时就医。康复与随访教育：告知患者出院后需继续休息3个月，避免重体力劳动及剧烈运动，逐渐恢复日常活动；饮食继续坚持低盐、低脂原则，避免饮酒、吸烟；定期随访（出院后1个月、3个月、6个月复查心电图、心脏超声、心肌酶谱），根据复查结果调整治疗方案；若出现胸痛加重、呼吸困难加剧、晕厥等症状，立即前往医院急诊就诊。（八）并发症预防护理心力衰竭预防：密切观察患者有无呼吸困难加重、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰表现），若出现上述症状，立即给予端坐位、高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶内加20%-30%乙醇），遵医嘱静脉注射呋塞米、吗啡等药物，同时通知医生；严格控制液体入量，避免输液过快，防止容量负荷过重诱发心衰。患者住院期间未出现心力衰竭。心律失常预防：持续心电监护，观察有无室性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞等心律失常，若出现频发室性早搏（＞5次/分）或室性心动过速，立即遵医嘱给予利多卡因静脉注射；保持病房安静，避免患者情绪激动、剧烈活动，减少心律失常诱因；定期复查电解质，维持血钾在正常范围，防止低钾血症诱发心律失常。患者住院期间未出现严重心律失常，仅偶发室性早搏（＜3次/分），未予特殊处理。压疮预防：患者双下肢水肿，需卧床休息，使用气垫床减轻局部皮肤压力；每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；保持床单位整洁、干燥，避免潮湿刺激；观察骶尾部、足跟等受压部位皮肤情况，若出现皮肤发红，及时给予局部按摩（用50%乙醇擦拭后轻柔按摩），促进血液循环。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。五、护理反思与改进（一）护理亮点病情监测及时：入院后通过持续心电监护、密切观察症状变化及动态监测实验室指标、影像学检查，早期识别患者心功能不全及心肌损伤进展，及时配合医生调整治疗方案，有效控制病情进展，患者未出现严重并发症。症状护理有效：针对患者胸闷、气短、胸痛、发热等症状，采取体位护理、氧疗、疼痛干预、体温控制等措施，症状均在短期内缓解，如胸痛入院第2天消失，发热第4天恢复正常，双肺湿性啰音第3天基本消失，提高了患者舒适度。心理护理到位：通过焦虑评估、沟通支持、家庭参与及放松训练，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从65分降至40分，睡眠质量改善，积极配合治疗与护理，为病情恢复奠定良好基础。健康教育全面：结合患者及家属的知识需求，从疾病知识、用药、自我监测、康复随访等方面开展系统健康教育，患者及家属能准确复述关键知识（如用药注意事项、自我监测方法），出院前评估健康教育知晓率达90%以上，为患者出院后自我管理提供保障。（二）存在不足液体管理精准度不足：入院前2天，由于对患者液体出入量记录不够细致（仅记录总量，未分时段记录），导致第2天上午患者出现短暂液体入量过多（2小时内输入液体300mL），虽未引起明显病情变化，但增加了心脏负荷风险；此外，对患者饮水的指导不够具体（如未告知每次饮水具体量），部分时段患者一次性饮水较多（＞200mL）。康复活动指导个体化不足：