孤立性心肌炎重型个案护理

孤立性心肌炎重型个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，已婚，汉族，建筑工人，因“胸闷、气促5天，加重伴呼吸困难1天”于202X年X月X日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认长期吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者5天前受凉后出现轻微胸闷，活动后明显，伴乏力，无胸痛、咳嗽、咳痰，未予重视。3天前胸闷加重，休息时亦感不适，夜间需高枕卧位，偶有夜间憋醒，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无缓解。1天前上述症状进一步加重，出现明显呼吸困难，不能平卧，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，无发热、咯血，遂至当地医院就诊，查心电图示“窦性心动过速，广泛导联ST-T压低”，心肌酶谱明显升高，考虑“急性心肌炎”，予吸氧、利尿等对症治疗后症状无改善，为求进一步诊治转入我院。（三）体格检查入院时体温37.8℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧）。神志清楚，精神烦躁，急性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，四肢末梢湿冷，指端发绀。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺中下野可闻及广泛湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率118次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质软，轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10⁹/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）1200U/L（参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白T（cTnT）3.2ng/mL（参考值0-0.14ng/mL）；脑钠肽（BNP）4500pg/mL（参考值0-100pg/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）86U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）102U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）135μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）8.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L）；血糖5.8mmol/L，凝血功能正常。心电图：窦性心动过速（心率118次/分），广泛导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6）ST段压低0.2-0.4mV，T波低平或倒置，无病理性Q波。心脏超声：左室舒张末期内径65mm（参考值35-55mm），左室收缩末期内径52mm（参考值25-40mm），左室射血分数（LVEF）28%（参考值50%-70%），左室壁运动普遍减弱，室间隔厚度9mm（参考值8-11mm），左室后壁厚度9mm，二尖瓣少量反流，三尖瓣中度反流，肺动脉收缩压45mmHg（参考值18-25mmHg），心包腔内未见明显液性暗区。胸部CT：双肺纹理增多、模糊，双肺中下叶可见斑片状模糊影，考虑肺水肿；心影增大，符合左心扩大表现。病毒学检查：咽拭子新冠病毒核酸阴性，柯萨奇病毒IgM阳性，埃可病毒IgM阴性，巨细胞病毒IgM阴性。（五）病情评估结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为“重型孤立性心肌炎（病毒感染相关）、急性左心功能不全、心源性休克、肝功能轻度受损、肾功能轻度受损、低钾血症、低钠血症”。患者当前病情危重，存在心源性休克，心功能Ⅳ级（NYHA分级），随时可能出现恶性心律失常、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等危及生命的并发症，需转入心血管重症监护室（CCU）行加强治疗与护理。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与心肌广泛受损导致心肌收缩力显著下降、心功能不全有关。临床表现为血压85/55mmHg，心率118次/分，四肢末梢湿冷、指端发绀，尿量减少（入院后1小时尿量仅20mL），BNP4500pg/mL，心脏超声示LVEF28%。（二）气体交换受损与左心功能不全导致肺淤血、肺水肿有关。临床表现为呼吸困难、端坐呼吸，呼吸32次/分，血氧饱和度88%（未吸氧），双肺中下野广泛湿性啰音，胸部CT示双肺肺水肿。（三）焦虑与病情危重、对疾病预后不确定、环境陌生（转入CCU）有关。临床表现为患者精神烦躁，反复询问“我是不是快不行了”“什么时候能好”，夜间难以入睡，对治疗操作配合度欠佳。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲下降（因胸闷、气促无法正常进食）、机体高消耗（感染、心功能不全导致代谢增强）有关。临床表现为患者近3天进食量较平时减少50%，入院时体重60kg，较1周前下降2kg，血清白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。（五）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（被迫端坐或半坐卧位）、四肢水肿（双下肢中度凹陷性水肿）、末梢循环差有关。（六）知识缺乏与对孤立性心肌炎的病因、治疗方案、护理要点及康复知识认知不足有关。临床表现为患者及家属不清楚疾病诱发因素，对所用药物（如血管活性药物）的作用与注意事项不了解，出院后康复计划知晓率低。（七）潜在并发症：恶性心律失常、多器官功能衰竭、电解质紊乱加重与心肌受损、心功能不全、治疗药物副作用（如利尿剂导致电解质失衡）有关。患者存在低钾血症（血钾3.4mmol/L），心电图示广泛ST-T改变，有发生室性心动过速、心室颤动的风险；当前已出现肝肾功能轻度受损，若病情进展可能加重多器官功能损害。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）心输出量改善：血压维持在90-110/60-80mmHg，心率控制在90-110次/分，四肢末梢温暖、发绀缓解，尿量≥0.5mL/（kg・h）（患者体重60kg，即≥30mL/h），BNP较入院时下降≥20%。气体交换改善：呼吸困难缓解，呼吸频率维持在18-24次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧条件下），双肺湿性啰音较入院时减少≥50%。焦虑情绪缓解：患者能主动与医护人员沟通，情绪平稳，夜间睡眠时间≥6小时，对治疗配合度提高。营养支持：每日热量摄入≥1500kcal，血清白蛋白维持在32g/L以上，避免进一步下降。预防皮肤受损：受压部位皮肤完整，无红肿、压疮迹象，双下肢水肿程度减轻（由中度转为轻度）。并发症预防：血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，无恶性心律失常发生，肝肾功能指标稳定或轻度改善。（二）长期目标（入院1-2周）心功能改善：血压稳定在100-120/65-85mmHg，心率80-100次/分，LVEF提升至35%以上，BNP降至1000pg/mL以下，可平卧休息，无胸闷、气促症状。气体交换正常：无需吸氧，血氧饱和度≥96%（空气环境下），双肺湿性啰音消失，胸部CT示肺水肿吸收。营养状况改善：每日热量摄入≥1800kcal，血清白蛋白≥35g/L，体重恢复至入院前水平（62kg）。自我护理能力提升：患者及家属能准确复述疾病相关知识、用药注意事项及康复要点，患者可在床上自主翻身、坐起，床边短距离行走（10-20米）无不适。无并发症发生：电解质水平正常，肝肾功能恢复正常，无皮肤破损、心律失常等并发症，顺利转出CCU。四、护理过程与干预措施（一）心输出量减少的护理干预病情监测：转入CCU后，予持续心电监护，每15-30分钟记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度1次；每小时观察意识状态、四肢末梢循环（温度、颜色、毛细血管充盈时间），若毛细血管充盈时间＞3秒、末梢湿冷加重，提示循环恶化，立即报告医生；每小时监测尿量，使用精密尿量计记录，若尿量＜30mL/h，及时排查是否存在血容量不足或心功能进一步恶化；每日晨复查心肌酶谱、BNP、肝肾功能、电解质，每周复查心电图、心脏超声，动态评估心功能变化。循环支持护理：（1）血管活性药物应用：遵医嘱予多巴胺2-5μg/（kg・min）静脉泵入，维持血压稳定，使用专用静脉通路（右颈内静脉置管），避免与其他药物混合输注；每30分钟监测血压1次，根据血压调整泵速，若血压＞110/80mmHg，适当降低多巴胺剂量，防止血压过高增加心肌耗氧；若血压＜90/60mmHg，遵医嘱增加多巴胺剂量至5-8μg/（kg・min），必要时加用去甲肾上腺素0.05-0.1μg/（kg・min）静脉泵入。同时予米力农0.375μg/（kg・min）静脉泵入，改善心肌收缩力，用药期间每小时监测心率、心律，观察有无室性早搏、室性心动过速等心律失常，若出现心律失常，立即减慢泵速并报告医生。（2）主动脉内球囊反搏（IABP）护理：入院后第2天，患者血压仍波动在85-90/55-60mmHg，LVEF无改善，遵医嘱行IABP置入术（穿刺右侧股动脉）。术后护理：①穿刺部位护理：每2小时观察穿刺部位有无渗血、血肿，每日更换无菌敷料，严格无菌操作，防止感染；触摸穿刺侧足背动脉搏动，每小时记录1次，若搏动减弱或消失，提示可能存在导管移位或下肢动脉栓塞，立即通知医生；②IABP参数监测：密切观察反搏压力波形，确保波形清晰、反搏比例维持在1:2，若波形低平或消失，检查导管位置、球囊充气情况，排除机器故障；③体位护理：告知患者穿刺侧下肢需伸直，避免弯曲，协助翻身时保持下肢与躯干呈直线，防止导管移位或脱出；④拔管护理：入院第7天，患者血压稳定在105-115/65-75mmHg，LVEF提升至33%，遵医嘱拔除IABP导管，拔管后按压穿刺部位20分钟，沙袋压迫6小时，观察有无出血，卧床休息12小时后再逐渐活动下肢。液体管理：严格控制24小时液体入量，遵医嘱予每日入量≤1500mL（包括静脉输液量、饮水量、食物含水量），使用输液泵控制输液速度，每小时输液量≤60mL，避免短时间内大量输液加重心脏负担；记录24小时出入量，若入量＞出量1000mL以上，及时报告医生调整利尿剂剂量；每日晨测量体重，若体重较前1天增加＞1kg，提示液体潴留，需加强利尿。（二）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院时予经鼻高流量吸氧，氧浓度40%，流量40L/min，每小时监测血氧饱和度，若血氧饱和度＜92%，适当提高氧浓度（最高不超过60%），避免长期高浓度吸氧导致氧中毒；待患者呼吸困难缓解，血氧饱和度稳定在95%以上，逐渐降低氧浓度至30%、流量20L/min，直至改为鼻导管吸氧（氧流量2-3L/min）。观察吸氧效果，若患者出现呼吸频率加快、血氧饱和度下降、呼吸困难加重，提示肺水肿恶化，立即报告医生，必要时准备机械通气。呼吸道护理：每2小时协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出；若痰液黏稠难以咳出，遵医嘱予雾化吸入（生理盐水5mL+布地奈德2mg+异丙托溴铵0.5mg），每日2次，雾化后30分钟协助拍背排痰，保持呼吸道通畅；观察痰液颜色、性质、量，若痰液由白色泡沫痰转为粉红色泡沫痰，提示急性肺水肿加重，立即予端坐位、双下肢下垂，遵医嘱予吗啡3mg静脉推注（注意观察呼吸抑制情况）、呋塞米40mg静脉推注。体位护理：协助患者取端坐位或半坐卧位（床头抬高60°），减轻肺部淤血，改善呼吸困难；若患者疲劳，可在背部垫软枕，双下肢放置于床旁小凳上，增加舒适度；避免平卧位，防止加重肺水肿。（三）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通30分钟，选择患者情绪较平稳的时段（如上午治疗间隙），用通俗易懂的语言解释病情（如“你目前是病毒感染引起的心肌炎，只要积极配合治疗，心功能会逐渐恢复”）、治疗方案（如IABP的作用是“帮助心脏泵血，减轻心脏负担”），告知患者各项检查结果的改善情况（如“今天复查心肌酶比昨天下降了30%，说明心肌损伤在修复”），增强患者治疗信心。环境适应：向患者介绍CCU环境、医护人员姓名及职责，告知呼叫器的使用方法，让患者感受到被关注；保持病房安静，白天控制噪音＜50分贝，夜间＜40分贝，光线柔和，为患者创造良好的休息环境；允许家属在规定时间（每日15:00-16:00）探视，每次1人，探视时指导家属多给予鼓励和安慰，避免提及负面话题。睡眠护理：若患者夜间烦躁、难以入睡，遵医嘱予地西泮5mg口服，每日1次，观察用药后睡眠情况及有无头晕、乏力等副作用；睡前协助患者完成个人卫生（如洗脸、漱口），给予温水泡脚15分钟，促进睡眠；避免夜间不必要的治疗操作，减少对患者睡眠的干扰。（四）营养失调的护理干预饮食指导：入院初期（1-3天），患者呼吸困难明显，予流质饮食，如牛奶、米汤、藕粉，每日5-6次，每次150-200mL，避免过饱导致腹胀加重呼吸困难；入院第4天，患者呼吸困难缓解，改为半流质饮食，如鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥，每日4-5次，保证蛋白质摄入（每日72-90g，如鸡蛋1个含蛋白质约6g，鱼肉100g含蛋白质约18g）；避免辛辣、油腻、过甜食物，防止加重胃肠道负担。营养支持：若患者进食量仍不足（每日＜1200kcal），遵医嘱予肠内营养制剂（如瑞素）鼻饲，初始剂量500mL/d，分4次给予，逐渐增加至1000mL/d，鼻饲时抬高床头30°，防止误吸；每周复查血清白蛋白、前白蛋白，若血清白蛋白＜32g/L，遵医嘱予白蛋白10g静脉滴注，每周2次，改善营养状况。食欲改善：观察患者进食时有无不适，若因胸闷影响进食，可在进食前30分钟调整氧疗浓度，改善缺氧；根据患者口味调整饮食种类，如患者喜欢咸味食物，可在粥中加入少量瘦肉末、盐；鼓励患者少量多次进食，避免强迫进食导致反感。（五）皮肤完整性保护的护理干预体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；使用气垫床，充气压力调节至25-30mmHg，减轻局部受压；在患者骶尾部、足跟、肩胛部等受压部位放置软枕，分散压力；患者双下肢水肿，抬高下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿，每日测量下肢周径（膝上10cm、膝下10cm），观察水肿变化。皮肤护理：每日用温水擦拭皮肤2次（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂；擦拭后在皮肤褶皱处（如腹股沟、腋窝）涂抹润肤露，保持皮肤滋润；及时更换汗湿的衣物、床单，保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑；观察皮肤情况，每日检查受压部位皮肤颜色、温度，若出现红肿、硬结，立即增加翻身次数，局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏，促进血液循环。水肿护理：遵医嘱予呋塞米20mg静脉推注，每日2次，观察尿量变化，监测血钾，防止低钾血症；避免在水肿部位进行静脉穿刺，若必须穿刺，选择粗直血管，穿刺后按压时间延长至5-10分钟，防止出血；指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免过紧衣物压迫皮肤。（六）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：制作孤立性心肌炎健康手册，内容包括病因（病毒感染、受凉诱发）、临床表现（胸闷、气促、呼吸困难）、治疗原则（抗病毒、改善心功能、支持治疗），用图文结合的方式向患者及家属讲解，每日讲解1个知识点，讲解后让患者复述，确保理解。用药指导：列出患者所用药物清单（如多巴胺、米力农、呋塞米、利巴韦林），告知每种药物的作用（如“呋塞米是利尿剂，帮助排出体内多余水分，减轻水肿”）、用法（如“多巴胺通过静脉泵输入，速度不能自行调整”）、副作用（如“呋塞米可能导致低钾，需要定期抽血检查”）；在药物泵上粘贴药物名称、剂量标签，防止错输；告知患者不可自行停药、增减剂量，若出现不适（如头晕、心慌）及时告知医护人员。康复指导：入院第10天，患者病情稳定，开始康复指导，告知患者出院后需休息3-6个月，避免劳累、受凉，逐渐增加活动量（如出院后1周内床边活动，2周内室内活动，1个月后可室外散步，每次10-15分钟，逐渐延长）；指导患者饮食需低盐（每日盐摄入＜5g）、低脂、高蛋白，多吃含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜），避免饮酒、咖啡；告知患者出院后复查时间（出院后1周、1个月、3个月复查心电图、心脏超声、心肌酶），若出现胸闷、气促加重、下肢水肿、心悸等症状，及时就医。（七）并发症预防的护理干预心律失常监测：持续心电监护，观察心率、心律变化，若出现室性早搏＞5次/分、室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常，立即报告医生，遵医嘱予利多卡因50mg静脉推注，必要时行电除颤；每日复查心电图，观察ST-T改变情况，若ST段进一步压低或出现病理性Q波，提示心肌损伤加重，及时调整治疗方案。电解质监测：患者低钾血症，遵医嘱予10%氯化钾10mL加入500mL生理盐水静脉滴注，每日1次，输液速度控制在20-30滴/分，避免过快导致心律失常；鼓励患者多吃含钾食物（如香蕉1根含钾约400mg，橙子1个含钾约200mg）；每4小时监测血钾1次，直至血钾恢复正常（3.5mmol/L以上），之后每日监测1次；低钠血症予口服补钠（每日盐摄入增加1-2g），监测血钠变化，避免高钠导致容量负荷加重。多器官功能监测：每日复查肝肾功能，若ALT、AST进一步升高，遵医嘱予还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日1次，保护肝功能；若Scr、BUN升高，严格控制液体入量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；观察患者意识状态，若出现嗜睡、烦躁，提示可能存在肝性脑病或肾性脑病，立即报告医生。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者在CCU治疗护理2周后，病情明显好转，转入普通病房。转出时评估：生命体征：体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。症状体征：胸闷、气促消失，可平卧休息，双肺湿性啰音消失，心界较入院时缩小，肝肋下1cm，双下肢水肿消退。辅助检查：心肌酶谱：CK280U/L，CK-MB15U/L，cTnT0.3ng/mL；BNP850pg/mL；肝肾功能：ALT45U/L，AST38U/L，Scr98μmol/L，BUN6.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；心脏超声：左室舒张末期内径58mm，LVEF36%。营养状况：每日进食量约1900kcal，血清白蛋白36g/L，体重61kg。皮肤与心理：皮肤完整，无压疮；患者情绪平稳，能准确复述疾病知识、用药注意事项，可床边行走20米无不适。（二）护理亮点病情观察精准：通过持续监测生命体征、尿量、末梢循环，及时发现患者循环恶化迹象，协助医生早期行IABP治疗，改善了心输出量，为心功能恢复争取了时间。IABP护理规范：严