股骨干骨折合并脂肪栓塞患者的个案护理

股骨干骨折合并脂肪栓塞患者的个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：48岁，职业：建筑工人，入院时间：202X年X月X日，入院科室：骨科，住院号：XXXXXXX。患者因“高处坠落致右大腿疼痛、活动受限6小时，伴呼吸困难2小时”急诊入院，发病以来神志清楚，精神差，未进食，未解大小便，体重无明显波动。（二）主诉与现病史患者6小时前在建筑工地作业时，从5米高处坠落，右侧身体先着地，当即感右大腿剧烈疼痛，无法站立及活动，伴局部肿胀，无皮肤破损、头晕头痛、恶心呕吐及胸闷气促。当地医院予右大腿夹板外固定、补液处理后，2小时前出现进行性呼吸困难，伴胸闷气促、偶有咳嗽，无咳痰咯血及发热，鼻导管吸氧2L/min下血氧饱和度88%-90%，为求进一步诊治转入我院。入院时患者自述呼吸困难明显，右大腿疼痛剧烈，数字疼痛评分法（NRS）评分8分，被迫半卧位。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地规范进行。个人史无特殊，无吸烟、饮酒嗜好，长期从事建筑体力劳动，身体耐受力良好。（四）体格检查生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧3L/min下）。一般情况：急性病容，表情痛苦，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，右侧胸部及右大腿外侧可见片状瘀斑，无出血点。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形，右侧胸壁压痛（+），未触及骨擦感。双肺呼吸音粗，双肺中下野可闻及散在湿性啰音，无干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。骨科专科：右大腿明显肿胀，髌骨上缘10cm处测量较左侧增粗约4cm，皮肤张力高。右股骨干中段压痛（+++），纵向叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右髋、膝关节活动受限。右下肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及（+），右足趾感觉、活动正常，其余肢体无异常。（五）辅助检查实验室检查（1）血常规（入院时）：白细胞计数13.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85.2%（参考值50%-70%），红细胞计数4.2×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。（2）生化检查（入院时）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），胆固醇5.3mmol/L（参考值2.83-5.2mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L）。（3）凝血功能（入院时）：凝血酶原时间13.5秒（参考值11-13.7秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。（4）动脉血气分析（入院时，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂32mmHg（参考值35-45mmHg），BE-6.5mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），SaO₂89%（参考值95%-100%）。（5）脂肪酶与淀粉酶（入院时）：脂肪酶65U/L（参考值23-300U/L），淀粉酶58U/L（参考值25-125U/L）。影像学检查（1）右股骨X线片（入院前当地医院）：右股骨干中段粉碎性骨折，骨折端移位明显，可见3块碎骨片，股骨皮质连续性中断，周围软组织肿胀。（2）胸部CT（入院后2小时）：双肺中下叶可见弥漫性分布的斑片状、磨玻璃样密度影，边界模糊，无胸腔积液及气胸，纵隔淋巴结无肿大。（3）右股骨CT三维重建（入院后1天）：右股骨干中段粉碎性骨折，骨折线累及股骨内外侧髁上缘，骨折端移位约2cm，碎骨片大小0.5cm×1.0cm至1.5cm×2.0cm不等，周围软组织肿胀明显，伴皮下气肿。（4）心电图（入院时）：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常改变。（六）诊断与治疗方案诊断：①右股骨干中段粉碎性骨折；②脂肪栓塞综合征（FES）（肺型）；③轻度代谢性酸中毒。治疗方案：①呼吸支持：面罩吸氧（5-6L/min），监测血氧饱和度，必要时无创呼吸机辅助通气；②骨折固定：右下肢持续皮牵引（重量5kg），病情稳定后行右股骨干骨折切开复位内固定术；③药物治疗：低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h预防血栓，头孢呋辛钠1.5g静脉滴注q8h预防感染，氨酚曲马多片100mg口服q6h镇痛，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注qd减轻肺部炎症，生理盐水500ml+维生素C2.0g静脉滴注qd、5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注qd纠正酸中毒及维持水电解质平衡；④对症支持：卧床休息，抬高右下肢，监测生命体征、意识状态、尿量，定期复查相关实验室指标及胸部CT。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与脂肪栓塞导致肺毛细血管阻塞、肺通气/血流比例失调有关。依据：患者入院时呼吸困难，呼吸频率26次/分，口唇发绀，动脉血气分析示PaO₂65mmHg、SaO₂89%（吸氧3L/min下），胸部CT示双肺中下叶弥漫性斑片状影。（二）急性疼痛与右股骨干粉碎性骨折、软组织损伤及炎症反应有关。依据：患者自述右大腿疼痛剧烈，NRS评分8分，被迫体位，右大腿肿胀、压痛（+++），可触及骨擦感。（三）有感染的风险与骨折潜在开放性损伤、手术创伤、长期卧床及侵入性操作（静脉输液、皮牵引）有关。依据：患者白细胞计数13.5×10⁹/L、中性粒细胞比例85.2%高于正常，存在炎症反应，需行皮牵引及后续手术治疗。（四）焦虑与对疾病预后不确定、疼痛剧烈、治疗周期长及担心影响工作有关。依据：患者表情痛苦，反复询问病情，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑）。（五）知识缺乏与患者文化程度较低（初中）、未接受过股骨干骨折及脂肪栓塞相关疾病教育有关。依据：患者询问“脂肪栓塞是什么病”“骨折后什么时候能下床”，对皮牵引注意事项及康复训练方法不了解。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、右下肢皮牵引局部压迫及肢体肿胀有关。依据：患者需绝对卧床，右下肢持续皮牵引，局部皮肤受牵引带压迫，右大腿肿胀明显、皮肤张力高。（七）潜在并发症：深静脉血栓形成、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能衰竭依据：患者股骨干骨折后肢体活动受限、血流缓慢；脂肪栓塞可能加重肺损伤引发ARDS；长期卧床及炎症反应可能诱发深静脉血栓。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后1周内）患者气体交换改善，呼吸频率12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧浓度≤40%下），动脉血气分析PaO₂≥80mmHg、PaCO₂35-45mmHg，呼吸困难、口唇发绀缓解。患者疼痛控制，NRS评分≤3分，能耐受卧床及翻身，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6小时）。患者无感染征象，体温36.0-37.5℃，白细胞计数及中性粒细胞比例正常，手术切口（若已手术）无红肿渗液，静脉穿刺点无感染。患者焦虑缓解，SAS评分≤50分，主动配合治疗护理。患者掌握疾病相关知识及皮牵引注意事项，能描述脂肪栓塞主要症状、早期康复训练方法，知晓遵医嘱用药重要性。患者皮肤完整，无压疮，右下肢牵引部位皮肤无红肿破损。患者无深静脉血栓、ARDS等并发症，下肢末梢血运正常，意识清楚，尿量≥30ml/h。（二）长期目标（入院后2-4周，至出院时）患者呼吸功能正常，无需吸氧，胸部CT示双肺炎症影完全吸收。患者疼痛基本消失，NRS评分≤1分，能自主翻身坐起，借助双拐短距离行走（每次50-100米）。患者无感染并发症，各项实验室指标正常。患者焦虑消失，SAS评分≤40分，积极参与康复训练。患者熟练掌握康复训练全过程及出院注意事项，能独立完成股四头肌收缩、膝关节屈伸训练，知晓复查时间及项目。患者皮肤完整，无压疮、皮肤感染。患者无深静脉血栓、骨折延迟愈合等远期并发症，出院时右下肢功能逐步恢复，生活部分自理。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预呼吸功能监测与支持（1）生命体征监测：每15-30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压，每小时测血氧饱和度并记录。入院后4小时，患者呼吸24次/分、血氧92%（面罩吸氧5L/min），遵医嘱改用无创呼吸机辅助通气（模式CPAP，压力5cmH₂O，氧浓度40%），1小时后血氧升至96%、呼吸18次/分，每日评估调整呼吸机参数。（2）动脉血气分析：入院第1天每6小时复查，第2-3天每12小时复查，病情稳定后每日1次。入院6小时复查血气：pH7.38，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-2.1mmol/L，SaO₂97%（无创通气下），遵医嘱将氧浓度降至35%，维持血氧≥95%。（3）呼吸道管理：指导患者有效咳嗽咳痰，每2小时协助翻身拍背（手指并拢稍内合掌，由下向上、由外向内轻拍，每次10-15分钟）；每日2次雾化吸入（生理盐水5ml+布地奈德2mg+异丙托溴铵0.5mg），每次15-20分钟；观察痰液颜色、性质及量，警惕咯血等异常。脂肪栓塞病情观察密切观察意识状态及皮肤黏膜，警惕脑型脂肪栓塞。入院第2天患者神志清楚，无头晕头痛及皮肤瘀点瘀斑。每日测右大腿周径（髌骨上缘10cm），入院时52cm，第3天降至49cm，避免挤压患肢以防脂肪颗粒入血。体位护理协助患者取半卧位（床头抬高30°-45°）以利肺扩张，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，专人固定右下肢防骨折移位。（二）急性疼痛的护理干预疼痛评估：每4小时用NRS评分评估，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱因。入院第1天，患者服氨酚曲马多1小时后NRS仍5分，遵医嘱加用氟比洛芬酯50mg静脉滴注，30分钟后评分降至3分。药物镇痛护理（1）准确给药：氨酚曲马多100mg口服q6h（餐后服减胃肠道刺激），氟比洛芬酯50mg静脉滴注q12h（控制滴速20-30滴/分）。（2）不良反应观察：入院第2天患者轻微恶心，遵医嘱予甲氧氯普胺10mg口服tid后缓解，告知患者用药期间避免突然体位改变防头晕跌倒。非药物镇痛护理（1）体位护理：抬高右下肢高于心脏15-20cm，软枕垫膝保持膝关节微屈15°-20°。（2）冷热敷：入院48小时内右大腿冷敷（毛巾裹冰袋，每次15-20分钟，每日3-4次），48小时后改热敷。（3）放松训练：指导深呼吸（吸气3秒、屏气2秒、呼气4秒，每次10-15次，每日2-3次），播放轻音乐（每次20-30分钟）转移注意力。（三）感染预防的护理干预体温监测：每日测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），超38.0℃每2小时测1次。入院第3天体温37.2℃，白细胞10.2×10⁹/L，中性粒细胞72.5%，炎症指标回落。切口与穿刺点护理（1）皮牵引护理：每日查牵引带接触皮肤，温水擦拭保持干燥，牵引带松紧以伸入1-2指为宜，发红时调整位置并涂赛肤润。（2）静脉穿刺护理：选粗直血管穿刺，避右下肢，输液后压穿刺点5-10分钟，每日查穿刺点有无红肿渗液。（3）手术切口护理（入院第5天手术）：术后每日换药，观察切口红肿渗液情况，渗液浸湿敷料及时更换。遵医嘱用头孢呋辛钠3天，术后第7天拆线，切口甲级愈合。无菌操作：各项操作（换药、穿刺、导尿）严格无菌，戴口罩帽子，洗手消毒，用无菌物品防交叉感染。（四）焦虑的护理干预心理评估：入院时及每周用SAS量表评估，针对性制定方案。沟通与支持（1）建立信任：每日15-20分钟单独沟通，倾听主诉并共情。（2）疾病讲解：用通俗语言讲病因、治疗及预后，展示成功案例。（3）家庭支持：联系家属告知病情，鼓励家属陪伴，入院第3天家属探视后患者SAS降至52分。放松疗法：指导渐进式肌肉放松训练（从脚到头部依次收缩放松，每次20-30分钟，每日1次），鼓励听音乐、读杂志。（五）知识缺乏的护理干预健康教育计划：结合患者初中文化，用口头、图文手册、视频演示分阶段（入院、术后、出院前）教育。疾病知识教育（1）入院时：讲骨折及脂肪栓塞症状、诱发因素，强调绝对卧床，解释检查目的。（2）术后：讲手术目的、术后注意事项及不适应对方法。用药指导：详讲药物名称、剂量、用法、作用及不良反应，发用药卡片。康复训练指导（1）早期（入院1-3天）：踝关节背伸跖屈（每次10-15分钟，每日3-4次）、股四头肌等长收缩（收缩5-10秒、放松2-3秒，每组20-30次，每日3-4组）。（2）术后（术后1-7天）：术后1天续行早期训练，术后3天协助膝关节被动屈伸（从30°渐至90°，每次10分钟，每日2-3次），术后7天指导助行器床边站立（5分钟渐至15分钟，每日2次）。（3）出院前：指导双拐行走（右下肢部分负重，每次50-100米，每日2-3次）、髋关节活动（前屈后伸外展，每组10-15次，每日2组），强调循序渐进。出院指导：讲饮食（高蛋白高钙高维生素）、休息、复查（术后1、3、6月查X线）及不适就医指征。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预压疮风险评估：入院时及每周用Braden量表评估，入院评分18分（中度风险）。体位护理：每2小时三人翻身（一人固右下肢，两人协助），防拖推拉，保持床单位清洁干燥平整，及时换污染床单。局部皮肤护理（1）骨隆突护理：骶尾部、肩胛部、足跟部放气垫圈或软枕，每日温水擦身，保持皮肤干燥。（2）牵引部位护理：温水擦牵引带接触皮肤后涂润肤露，发红时加软毛巾衬垫。营养支持：保证蛋白、维生素摄入，遵医嘱予瑞素500ml分2次口服，入院第3天患者每日蛋白摄入约70g。（七）潜在并发症的护理干预深静脉血栓预防护理（1）病情观察：每日查右下肢肿胀、疼痛、皮温，测双下肢周径，差值超2cm及时报医，警惕肺栓塞症状。（2）药物预防：低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h（选腹前外侧壁，避脐周2cm，压5分钟）