股骨颈骨折经颈型个案护理

股骨颈骨折经颈型个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，农民，因“摔倒后右髋部疼痛、活动受限2小时”于202X年X月X日急诊入院。既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭经济条件一般，医疗费用主要由子女承担，患者及家属对疾病治疗及康复期望较高。（二）主诉与现病史患者入院前2小时在自家院子晾晒衣物时，因地面湿滑不慎摔倒，右侧臀部着地，当即出现右髋部剧烈疼痛，无法站立、行走，右侧下肢活动受限，被动活动时疼痛加剧。家属立即拨打120，由急救车送至我院急诊。急诊查体后行右髋部X线检查，提示“右侧股骨颈经颈型骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态差，未进食，未排便排尿，无头晕、头痛、胸闷、呼吸困难等不适。（三）体格检查生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身检查：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位（仰卧位，右下肢不敢活动）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。专科检查：右髋部轻度肿胀，右侧腹股沟中点下方压痛明显，大转子叩击痛阳性，右下肢呈外旋畸形（约45°），短缩约1.5cm（测量髂前上棘至内踝尖距离，右下肢为88cm，左下肢为89.5cm）。右髋关节主动活动完全受限，被动屈曲时疼痛剧烈，活动范围不足30°；外展、内收、内旋、外旋均无法完成，“4”字试验阳性（右侧髋关节疼痛加剧，无法完成动作）。右下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及（100次/分），末梢血运良好，踝关节及足趾活动正常。（四）辅助检查影像学检查：右髋部X线片（急诊，202X年X月X日）：右侧股骨颈经颈型骨折，骨折线清晰，自股骨颈中部横行通过，断端轻度移位（股骨头轻度上移），Shenton线不连续，股骨头形态正常，无明显塌陷，髋关节间隙正常。右髋部CT平扫（入院当日）：右侧股骨颈经颈型骨折，骨折线累及股骨颈中部，断端移位约2mm，股骨头骨皮质连续，骨密度尚可，未见明显骨质破坏或坏死征象；髋关节囊内未见明显积液，周围软组织轻度肿胀。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，未见明显炎症或占位性病变，心影大小、形态正常，肋膈角锐利。心电图（入院当日）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图，无ST-T段异常改变。实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比31.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10⁹/L，均在正常范围。凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间11.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-37s），凝血酶时间13.8s（参考值12-16s），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L），均正常。肝肾功能（入院当日）：总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.8μmol/L，间接胆红素8.7μmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，均在正常范围。电解质与血糖（入院当日）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，血糖5.6mmol/L，均正常。传染病筛查（入院当日）：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，艾滋病病毒抗体阴性。（五）疾病诊断与分型根据患者外伤史、症状、体征及辅助检查，明确诊断为：1.右侧股骨颈骨折（经颈型，GardenⅡ型）；2.高血压病2级（中危）。其中，GardenⅡ型指骨折断端轻度移位，股骨头与股骨颈有部分接触，骨折线未完全贯穿股骨颈，属于稳定性相对较好的骨折类型，但因股骨颈血供特殊，仍存在股骨头缺血坏死风险。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，梳理出以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与股骨颈骨折导致的组织损伤、局部炎症反应及肢体畸形有关患者入院时右髋部NRS疼痛评分7分，表现为持续性胀痛，被动活动或改变体位时疼痛加剧，影响休息及情绪，需通过疼痛干预缓解不适。（二）躯体活动障碍：与骨折制动、疼痛限制及肢体短缩畸形有关患者因疼痛无法自主翻身、坐起及行走，右髋关节活动完全受限，需依赖他人协助完成日常活动，长期卧床易导致肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压、活动能力下降及营养不良潜在风险有关患者为中年女性，皮肤弹性一般，长期仰卧位时骶尾部、足跟等部位受压，且术后需持续制动，若护理不当易发生压疮；患者入院后未进食，存在营养摄入不足可能，进一步增加皮肤受损风险。（四）焦虑：与担心骨折愈合效果、术后康复时间长、手术风险及医疗费用负担有关患者及家属对股骨颈骨折预后了解不足，担心术后无法恢复正常行走功能，且手术及康复周期较长，家庭经济压力较大，表现为精神紧张、反复询问病情、睡眠质量下降。（五）知识缺乏：与缺乏股骨颈骨折治疗流程、术后康复训练方法及并发症预防知识有关患者为农民，文化程度较低（小学毕业），对骨折治疗方式（如手术类型、术前准备）、术后体位要求、康复训练要点及深静脉血栓、感染等并发症的预防措施均不了解，易出现护理配合不佳的情况。（六）有深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、静脉血流缓慢、血管壁损伤及术后高凝状态有关患者年龄＞55岁，骨折后下肢活动受限，静脉回流受阻；手术创伤可能导致血管壁损伤，术后机体处于应激性高凝状态，Caprini血栓风险评分3分（年龄1分+骨折1分+卧床＞3天1分），属于中风险人群，需重点预防深静脉血栓。（七）有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降及侵入性操作（如引流管、导尿管）有关患者术后需接受人工全髋关节置换术，手术切口为Ⅱ类切口，存在切口感染风险；术后可能放置伤口引流管、导尿管，若护理不当易引发局部或全身感染；患者住院期间接触人员较多，也增加了感染暴露风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天，术前及手术当日）疼痛控制：患者右髋部NRS疼痛评分降至3分以下，能耐受被动翻身及基础护理操作，夜间睡眠时长≥6小时。体位管理：患者能配合保持右髋部外展中立位（外展15-30°），无内收、内旋及过度屈曲动作，避免骨折断端移位加重。基础护理：患者皮肤完整，无红肿、压疮迹象；能完成床上踝泵运动及股四头肌等长收缩训练，每次训练时间≥10分钟。心理与认知：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情；掌握术前禁食禁水时间、手术基本流程及术后体位禁忌，护理配合度≥90%。（二）中期护理目标（术后1-7天，住院康复期）并发症预防：患者术后伤口无红肿、渗液，体温维持在36.0-37.5℃，无感染征象；下肢无肿胀、疼痛，D-二聚体水平稳定，无深静脉血栓形成。功能恢复：术后第1天能完成直腿抬高训练（抬高高度≥10cm）；术后第3天能借助双拐下床站立（站立时间≥5分钟）；术后第7天髋关节屈曲达70°、外展达25°，能借助双拐行走≥50米。营养与排泄：患者每日摄入蛋白质≥60g、钙≥800mg，排便正常（每1-2天1次），无便秘、尿潴留。（三）长期护理目标（出院时至出院后3个月）康复效果：患者出院时伤口甲级愈合，能独立借助双拐行走≥100米；出院后1个月髋关节屈曲达90°、外展达30°，可弃拐行走（部分负重）；出院后3个月髋关节功能基本恢复正常，能完成日常活动（如穿衣、如厕、上下楼梯）。自我护理：患者及家属掌握出院后康复训练计划、饮食要点、用药方法及并发症识别技巧，能定期复查（术后2周、4周、3个月），复查时X线提示骨折愈合良好，无股骨头缺血坏死征象。心理状态：患者焦虑情绪消失，能积极面对康复过程，恢复正常家庭及社会角色（如从事轻度家务劳动）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况；入院时患者NRS评分7分，术后当日评分5分，术后第2天降至3分，之后维持在1-2分。非药物干预：体位护理：协助患者取仰卧位，在右下肢下方垫软枕（高度约10cm），使髋关节处于外展15-30°中立位，避免内收、内旋及过度屈曲；翻身时采用“轴式翻身法”，由2名护士协作，一手托住患者右髋部，另一手托住下肢，保持躯干与下肢直线移动，避免扭曲骨折部位，每2小时翻身1次（翻向健侧），翻身前后评估疼痛变化。物理缓解：入院24小时内给予右髋部冷敷，使用一次性冰袋（外包毛巾）敷于疼痛部位，每次15-20分钟，每日3次，减轻局部炎症水肿；术后48小时后改为热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，每次20-30分钟，每日2次。放松训练：指导患者进行缓慢深呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒）、渐进式肌肉放松（从足部开始，依次收缩-放松各肌群）及听舒缓音乐（如古典音乐），每次15分钟，每日2次，转移注意力，降低疼痛感知。药物干预：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊（200mg/次，每日2次，餐后服用），若疼痛评分＞4分，临时加用盐酸曲马多缓释片（50mg/次，口服）。用药期间观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等，患者服药后无恶心、呕吐等不适，疼痛控制效果良好。（二）躯体活动障碍护理术前功能训练（入院1-3天）：踝泵运动：指导患者仰卧位，踝关节缓慢背伸至最大限度（保持5秒），再跖屈至最大限度（保持5秒），每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢静脉回流，预防肌肉萎缩；患者初始训练时动作不规范，护士通过示范、手把手指导，2天后能独立完成。股四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢收缩股四头肌（使髌骨上移），保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3次；训练时用手触摸患者股四头肌，确认收缩有效，避免患者因疼痛而减少收缩力度。术后康复训练（手术当日至出院）：手术当日（右侧人工全髋关节置换术，生物型假体）：术后返回病房后去枕平卧6小时，监测生命体征（每小时1次，共6次），观察伤口敷料渗血情况（术后24小时渗血量约150ml）及引流管通畅度（负压引流管，术后48小时引流量约50ml，遵医嘱拔除）。术后6小时开始指导患者进行踝泵运动及股四头肌等长收缩训练，训练时间减半（每次5-10分钟），避免过度劳累。术后第1天：协助患者坐起（床头抬高30-45°，避免超过60°，防止髋关节过度屈曲），指导进行直腿抬高训练：仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至离床面10-15cm，保持5秒后缓慢放下，每次10分钟，每日3次；初始患者因害怕疼痛仅能抬高5cm，通过鼓励及调整训练力度，当日下午可抬高至12cm。术后第2天：增加直腿抬高训练高度（目标15cm），开始进行髋关节外展训练：仰卧位，缓慢外展右下肢至20°，保持5秒后收回，每次10分钟，每日2次；训练时在两腿间放置梯形枕，避免内收。术后第3天：协助患者借助双拐下床站立，首次站立时间5-10分钟，指导患者站立时身体重心放在健侧，患肢部分负重（重量不超过5kg）；站立稳定后开始行走训练，采用“健肢先迈-患肢跟进-双拐前移”的步态，护士在旁保护，防止跌倒，每次行走10-15米，每日2次。术后第4-7天：逐渐增加行走距离（术后第5天达30米，第7天达50米），调整髋关节活动度训练（屈曲达70°，外展达25°），指导患者进行坐位训练（坐于高度≥45cm的椅子，避免弯腰或交叉双腿），每次坐15-20分钟，每日3次。（三）皮肤完整性保护护理压疮预防：设备支持：入院后立即使用防压疮气垫床（交替压力模式），降低局部皮肤压力；在患者足跟部垫软枕（外包棉布），避免足跟直接受压；骶尾部涂抹润肤露（每日2次），保持皮肤滋润。翻身与观察：每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖拽皮肤；翻身前后检查骶尾部、足跟、肩胛部等受压部位皮肤颜色、温度及完整性，记录皮肤情况（如有无发红、破损）；患者住院期间皮肤始终完整，无压疮迹象。清洁护理：每日用温水为患者擦拭全身（2次/日），重点清洁会阴部（便后及时清洁），保持皮肤干燥；更换宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦损伤皮肤。营养支持：入院后评估患者营养状况，遵医嘱给予高蛋白、高钙、高维生素饮食指导，如每日摄入鸡蛋2个、牛奶500ml、鱼肉100g、新鲜蔬菜200g；术后第1天患者食欲不佳，给予流质饮食（如小米粥、蛋花汤），术后第2天过渡至半流质饮食（如肉末粥、豆腐脑），术后第3天恢复普通饮食；住院期间患者体重无下降，血红蛋白维持在120-125g/L，营养状况良好。（四）焦虑情绪护理心理评估与沟通：入院当日采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，患者SAS评分58分（中度焦虑）；每日与患者沟通1-2次（每次15-20分钟），倾听其顾虑，如“担心手术失败后无法走路”“怕给子女添麻烦”，给予共情回应，如“我理解您现在的担心，很多患者术前都有类似想法，但您的骨折类型较稳定，手术成功率很高”。信息支持：向患者及家属详细讲解疾病知识，包括骨折分型（GardenⅡ型）、手术方式（人工全髋关节置换术）、手术流程（术前准备、麻醉方式、手术时间约1.5小时）及术后康复周期（一般3个月可恢复正常）；展示人工髋关节假体模型，说明假体固定原理，播放同类患者术后康复视频（如术后1个月弃拐行走），增强其治疗信心。家庭支持：鼓励家属参与护理过程，如协助患者翻身、陪伴训练、分享家庭趣事，缓解患者孤独感；与家属沟通医疗费用情况，告知可通过医保报销部分费用，减轻经济顾虑；患者子女表示愿意全程陪伴康复，患者焦虑情绪明显缓解，术后第3天SAS评分降至42分（轻度焦虑），出院时降至35分（无焦虑）。（五）知识缺乏护理术前健康宣教：术前准备指导：采用口头讲解+图文手册（图文并茂，字体放大至四号）的方式，告知患者术前禁食12小时、禁水8小时（如手术次日8点开始，需前一日20点后禁食）；术前1日备皮（范围为右侧髋部至膝关节）、清洁皮肤，术前晚给予开塞露通便（预防术后腹胀）；告知患者手术时采用仰卧位，术中需配合医生调整体位，无需过度紧张。用药指导：提醒患者术前继续服用降压药（用少量水送服），控制血压在140/90mmHg以下，避免因血压过高影响手术；告知患者术前停用抗凝药（如阿司匹林），防止术中出血。术后康复指导：动作示范：护士亲自示范踝泵运动、股四头肌收缩、直腿抬高、助行器使用等动作，让患者及家属模仿，纠正不规范动作（如直腿抬高时膝关节弯曲）；制作康复训练视频，发送至家属微信，方便患者出院后复习。体位禁忌指导：明确告知患者术后避免髋关节内收（如交叉双腿）、内旋（如脚尖向内撇）、过度屈曲（如弯腰捡物、坐矮凳），防止假体脱位；演示正确的起床姿势（先向健侧翻身，用健侧手臂支撑坐起，再将患肢移至床沿），避免直接坐起。出院指导：康复计划：制定个性化出院康复计划，明确每日训练内容（如踝泵运动3次/日，每次15分钟；行走训练2次/日，每次20分钟）、训练强度（逐渐增加，以不引起疼痛为宜）；告知患者出院后1个月内避免负重行走，1个月后可逐渐增加负重（如从1kg增至5kg）。并发症识别：指导患者及家属观察下肢肿胀、疼痛（如突发下肢剧痛、肿胀）、伤口红肿渗液、发热（体温＞38℃）等情况，若出现异常及时就医；告知患者术后3个月内定期复查X线，监测骨折愈合及假体位置情况。饮食与用药：强调继续保持高蛋白、高钙饮食，避免辛辣刺激食物；提醒患者继续服用降压药，定期监测血压（每周测量2-3次），不可自行停药；告知患者若出现便秘，可通过增加膳食纤维摄入（如芹菜、香蕉）或使用乳果糖口服液缓解，避免用力排便。（六）深静脉血栓预防护理风险监测：入院后每日测量患者下肢周径（膝上10cm、膝下10cm），观察下肢皮肤温度、颜色及肿胀情况；入院时右膝上10cm周径38cm，左膝上10cm周径36cm，术后第3天右膝上10cm周径降至37cm，术后第7天降至36.5cm，双侧周径差逐渐缩小。术后第7天复查D-二聚体0.5mg/L，较入院时（0.3mg/L）略有升高，考虑为术后应激反应，无临床症状，遵医嘱继续观察。物理预防：间歇充气加压装置：术后当日开始使用下肢间歇充气加压装置（膝下型），每日2次，每次30分钟，通过气囊周期性充气-放气，促进下肢静脉回流；使用前检查下肢皮肤情况，确保无破损，充气压力调节至患者耐受范围（约40mmHg）。弹力袜：术后当日为患者穿戴医用二级压力弹力袜（膝下型），每日更换1次，更换时检查下肢皮肤，避免弹力袜过紧导致血液循环障碍；夜间睡觉时取下弹力袜，促进皮肤呼吸。药物预防：遵医嘱术后12小时给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，注射部位选择腹部脐周2cm外（轮换注射点，避免同一部位反复注射）；注射后按压穿刺点5分钟，观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿）；患者用药期间无出血不良反应，术后7天遵医嘱停用。（七）感染预防护理伤口护理：术后每日观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥；术后第3天遵医嘱换药1次，换药时严格执行无菌操作（戴无菌手套、消毒伤口周围皮肤），观察伤口愈合情况（伤口边缘整齐，无红肿、渗液，肉芽组织新鲜）；术后7天伤口拆线，愈合良好（甲级愈合）。体温监测：术后每日测量体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），患者术后体温波动在36.5-37.2℃，无发热；若出现体温＞38℃，及时告知医生，排查感染原因。用药护理：遵医嘱术后给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每8小时1次，预防感染；用药前询问过敏史（患者无青霉素、头孢类过敏史），配置药液时严格无菌操作，输液速度控制在40滴/分；用药期间观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者用药3天后遵医嘱停药，无不良反应。侵入性操作护理：术后留置伤口负压引流管，妥善固定引流管，避免扭曲、受压，记录引流液颜色、量及性质（术后24小时引流液为暗红色，量150ml；48小时为淡红色，量50ml）；术后48小时遵医嘱拔除引流管，拔管后按压穿刺点5分钟，观察有无渗液。术后因患者无法自主排尿，留置导尿管，每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，术后第3天患者能自主排尿，遵医嘱拔除导尿管，无尿路感染症状。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，出院时各项指标均达标：伤口甲级愈合，无红肿、渗液；右髋部NRS疼痛评分1分；能借助双拐独立行走100米，髋关节屈曲80°、外展30°；下肢无肿胀，D-二聚体0.4mg/L，无深静脉血栓；皮肤完整，无压疮；SAS评分35分，无焦虑情绪；患者及家属能准确复述出院后康复计划、用药方法及复查时间，护理满意度100%。出院后1个月随访，患者可弃拐行走（部分负重），髋关节屈曲90°、外展35°；出院后3个月复查X线，提示右侧股骨颈骨折愈合良好，人工髋关节位置正常，无股骨头缺血坏死征象，患者能完成日常活动（如上下楼梯、做家务），恢复正常生活。（二）护理亮点疼痛管理精细化：采用“评估-干预-再评估”的闭环管理模式，结合药物与非药物干预，快速缓解患者疼痛，NRS评分从7分降至1分，提高了患者舒适度及康复训练依从性。康复训练个体化：根据患者骨折类型、手术方式及耐受情况，制定分阶段康复计划，从术前基础训练到术后功能训练，循序渐进，避免过度训练导致损伤，促进肢体功能快速恢复。多维度心理干预：通过心理评估、信息支持、家庭参与相结合的方式，有效缓解患者焦虑情绪，SAS评分从58分降至35分，增强了患者治疗信心，提高了护理配合度。（三）存在不足与原因分析术后康复训练依从性初期不足：术后第1天指导患者直腿抬高训练时，患者因害怕疼痛拒绝训练，需护士反复鼓励及调整训练强度后才配合。原因：患者对康复训练的重要性认识不足，担心训练加重疼痛或导致骨折移位；护士术前对康复训练的宣教深度不够，未充分强调早期训练对预防肌肉萎缩、促进愈合的作用。出院后随访机制不完善：患者出院后仅通过电话随访（术后1周、2周、1个月、3个月），未建立可视化随访渠道（如视频随访），无法直观观察患者康复训练动作是否规范，可能影响康复效果。原因：科室未制定统一的出院随访流程，护士随访时间不固定，且缺乏可视化随访工具。营养评估与干预不够精准：患者入院时虽进行了营养评估，但未采用专业营养评估工具（如微型营养评定法MNA），仅通