股骨颈骨折人工关节置换术后个案护理

股骨颈骨折人工关节置换术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，72岁，农民，于2025年3月10日14:00因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限3小时”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5g，tid），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。患者育有2子1女，均体健，家庭支持良好。（二）现病史患者于3小时前在家中行走时不慎滑倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及行走，被动活动左髋关节时疼痛加剧。家属立即拨打120，急诊送入我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，左髋部压痛明显，活动受限，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛。急诊行左髋关节X线片示：左股骨颈骨折（GardenIV型），遂以“左股骨颈骨折”收住骨科病房。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，SPO₂98%（自然空气下）。身高155cm，体重52kg，BMI21.6kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。左髋部轻度肿胀，皮肤无瘀斑，左腹股沟中点下方压痛（+），大转子叩痛（+），左髋关节活动明显受限，屈髋＜30°，伸髋0°，内收、外展及旋转均不能完成。左下肢呈短缩、外旋畸形，短缩约2cm（双侧髂前上棘至内踝尖距离：左侧88cm，右侧90cm）。双下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，双侧足趾活动自如。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日急诊左髋关节正侧位X线片（片号：XR250310056）示：左股骨颈骨皮质连续性中断，骨折线贯穿股骨颈，断端移位明显，股骨头轻度塌陷，GardenIV型骨折。骨盆未见明显骨折征象。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-），酮体（-）。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超示：左室舒张功能轻度减退，射血分数62%。肺部CT示：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与股骨颈骨折及人工关节置换手术创伤有关患者入院时左髋部疼痛剧烈，VAS评分8分，被动活动时疼痛加剧；术后返回病房时仍诉手术切口及左髋部疼痛，VAS评分7分，影响休息及早期活动。（二）躯体活动障碍与术后疼痛、人工关节置换术后体位限制及肌力下降有关患者术后需保持患肢外展中立位，避免髋关节内收、内旋及过度屈曲，导致床上活动及下床行走受限；术前因骨折卧床3小时，术后早期肌力评估左下肢股四头肌肌力3级，腘绳肌肌力3级，影响自主活动能力。（三）有感染的风险与手术创伤、侵入性操作、糖尿病病史及机体抵抗力下降有关患者行人工关节置换术，手术切口较大，属于清洁-污染手术；有2型糖尿病病史，血糖控制不佳（空腹血糖7.8mmol/L）；术后需留置导尿管，存在尿路感染风险；老年患者机体免疫功能减退，易发生切口感染及全身感染。（四）有深静脉血栓形成的风险与术后卧床活动减少、血液高凝状态、下肢静脉回流缓慢有关患者术后需卧床休息，下肢活动减少，静脉血流速度减慢；老年患者血管弹性减退，血液黏稠度增加；术前凝血功能检查示纤维蛋白原3.2g/L（略高于正常范围），存在血液高凝倾向；人工关节置换术属于高风险手术，深静脉血栓发生率较高。（五）营养失调：低于机体需要量的风险与手术创伤消耗增加、糖尿病代谢异常及食欲下降有关患者BMI21.6kg/m²，营养中等；术后因疼痛、应激反应导致食欲下降；糖尿病患者能量代谢紊乱，蛋白质消耗增加；手术创伤需要更多的营养物质促进切口愈合及机体恢复，存在营养摄入不足的风险。（六）焦虑与对手术效果不确定、术后康复过程漫长及担心疾病预后有关患者为老年农民，对人工关节置换术了解较少，担心手术失败及术后无法恢复行走能力；住院期间环境陌生，与家人分离时间较长，表现为情绪紧张、失眠，频繁向医护人员询问病情及康复情况。（七）知识缺乏与缺乏人工关节置换术后康复训练、体位护理及并发症预防知识有关患者及家属对术后如何保持正确体位、何时开始康复训练、训练的具体方法及注意事项不了解；对术后可能出现的并发症（如关节脱位、感染、深静脉血栓）的识别及预防措施掌握不足。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标术后24小时内VAS评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，72小时内降至2分以下，患者能耐受疼痛并配合康复训练，睡眠质量良好（每晚睡眠时间≥6小时）。（二）躯体活动功能目标术后第1天能在床上进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练；术后第2天能在协助下翻身（保持患肢外展中立位）；术后第3天能在助行器辅助下下床站立；术后1周能在助行器辅助下行走50米；术后2周能独立使用助行器行走100米，左下肢肌力恢复至4级。（三）感染预防目标住院期间手术切口无红肿、渗液，体温维持在36.0-37.5℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常；导尿管留置期间尿液清澈，无尿频、尿急、尿痛症状；未发生切口感染、尿路感染及全身感染。（四）深静脉血栓预防目标住院期间双下肢无肿胀、疼痛，下肢周径测量（髌骨上10cm、髌骨下10cm）双侧差值＜2cm；彩色多普勒超声检查未见下肢深静脉血栓形成；未发生肺栓塞等严重并发症。（五）营养支持目标术后1周内体重维持在51-52kg；血清白蛋白维持在35g/L以上；血红蛋白维持在110g/L以上；空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（六）心理护理目标患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能主动与医护人员沟通；睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时；能积极配合治疗及康复训练。（七）健康指导目标患者及家属能正确复述术后体位护理要点、康复训练方法及注意事项；能识别术后常见并发症的早期征象；掌握出院后自我护理及复查时间。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（VAS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。术后返回病房时立即评估，之后每4小时评估1次，直至疼痛评分稳定在3分以下，改为每日评估2次。2.药物干预：遵医嘱给予镇痛药物。术后6小时内给予帕瑞昔布钠40mg静脉推注，q12h；术后12小时开始口服塞来昔布胶囊200mg，bid。对于疼痛评分＞4分的患者，临时给予盐酸曲马多缓释片50mg口服。用药后30分钟再次评估疼痛程度，观察药物疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、胃肠道不适等。患者术后返回病房时VAS评分7分，给予帕瑞昔布钠40mg静推，30分钟后评估VAS评分降至5分；术后12小时VAS评分4分，遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mg，2小时后评估VAS评分降至3分。3.非药物干预：（1）体位护理：保持患肢外展中立位，在患肢下方垫软枕，使髋关节处于轻度屈曲位（15-20°），减轻手术切口张力，缓解疼痛。（2）冷敷：术后48小时内给予手术切口周围冷敷，每次15-20分钟，q4h，使用冷敷袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。（3）放松疗法：指导患者进行深呼吸训练，缓慢吸气3秒，屏气1秒，缓慢呼气5秒，每次训练10-15分钟，每日3次，帮助患者放松身心，减轻疼痛感知。（4）转移注意力：与患者聊天、播放其喜欢的戏曲音乐，分散患者对疼痛的注意力。（二）体位与活动指导1.体位护理：术后严格保持患肢外展中立位，避免髋关节内收、内旋及过度屈曲（＞90°）。卧床时在双下肢之间放置梯形枕，防止患肢内收；翻身时需由医护人员协助，采用轴线翻身法，保持躯干与患肢同步转动，避免扭曲髋关节。告知患者及家属禁止坐矮凳（高度＜45cm）、禁止交叉双腿、禁止弯腰拾物、禁止长时间蹲位。2.分阶段康复训练：（1）术后第1天：指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日5组）、股四头肌等长收缩训练（膝关节伸直，股四头肌用力收缩，保持5秒，放松2秒，每组20次，每日5组）、腘绳肌等长收缩训练（膝关节微屈，腘绳肌用力收缩，保持5秒，放松2秒，每组15次，每日5组）。（2）术后第2天：在原有训练基础上，增加直腿抬高训练（患肢伸直，缓慢抬高至离床面15-20cm，保持3-5秒，缓慢放下，每组10次，每日3组）；协助患者在床上坐起，床头摇高30-45°，每次坐起时间5-10分钟，逐渐延长至30分钟。（3）术后第3天：指导患者在助行器辅助下下床站立，首次站立时间5-10分钟，逐渐增加至20分钟；站立时保持患肢轻度外展，身体重心平稳。（4）术后第4-7天：在助行器辅助下进行行走训练，从病房内短距离行走（10-20米）开始，逐渐增加至50米；指导患者上下楼梯训练（上楼梯时健肢先上，患肢后上；下楼梯时患肢先下，健肢后下）。（5）术后第2周：继续加强行走训练，逐渐过渡到独立使用助行器行走100米；增加髋关节主动屈伸训练（屈髋＜90°），每组15次，每日3组。3.肌力训练监测：每周评估患肢肌力，记录训练进展情况，根据患者耐受程度调整训练强度和频率。术后第1天左下肢股四头肌肌力3级，腘绳肌肌力3级；术后第7天股四头肌肌力3+级，腘绳肌肌力3+级；术后第14天股四头肌肌力4级，腘绳肌肌力4级。（三）感染预防1.手术切口护理：术后密切观察手术切口有无红肿、渗液、渗血，切口周围皮肤温度是否升高。术后24-48小时换药1次，之后根据切口情况每3天换药1次，严格遵守无菌操作原则。换药时观察切口愈合情况，记录渗液的颜色、性质及量。患者术后切口敷料干燥，无渗液，术后7天切口无红肿，愈合良好。2.体温监测：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），体温＞37.5℃时每2小时监测1次，并记录体温变化。术后第1天患者体温37.2℃，之后持续维持在36.5-37.3℃，无发热症状。3.抗生素使用：遵医嘱术后预防性使用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，qd，共使用3天。用药前询问过敏史，用药过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应。4.尿路感染预防：术后留置导尿管期间，保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次；每周更换导尿管及引流袋1次；鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，以增加尿量，冲洗尿道。术后第3天遵医嘱拔除导尿管，拔除后患者能自主排尿，无尿频、尿急、尿痛症状，尿常规检查正常。5.全身感染监测：密切观察患者有无寒战、高热、精神萎靡等全身感染症状，定期复查血常规、C反应蛋白及降钙素原。术后第1天血常规白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68.5%；术后第3天血常规白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，无感染征象。（四）深静脉血栓预防1.基础预防：鼓励患者早期进行床上活动（如踝泵运动、股四头肌收缩训练），促进下肢静脉回流；抬高患肢15-20°，避免下肢静脉受压（如避免在腘窝处垫枕）；保持大便通畅，避免用力排便增加腹压，影响下肢静脉回流。2.物理预防：术后返回病房后立即给予双下肢间歇充气加压装置治疗，每次30分钟，q6h，持续使用至患者能下床行走。指导患者穿着医用弹力袜（膝下型，压力20-30mmHg），白天穿着，夜间脱下。3.药物预防：遵医嘱术后12小时开始给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，qd，共使用10天。用药前评估患者出血风险，用药后观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、切口渗血增多等出血倾向。术后第7天复查凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.10，活化部分凝血活酶时间38.5秒，纤维蛋白原3.0g/L，无明显异常。4.病情观察：每日测量双下肢周径（髌骨上10cm、髌骨下10cm），记录测量结果，观察双侧差值。术后第1天双侧髌骨上10cm周径：左侧38cm，右侧37cm，差值1cm；髌骨下10cm周径：左侧32cm，右侧31cm，差值1cm。术后每周复查双下肢彩色多普勒超声，术后第7天超声检查示双下肢深静脉血流通畅，未见血栓形成。（五）营养支持1.营养评估：入院时及术后每周评估患者营养状况，包括体重、BMI、血清白蛋白、血红蛋白等指标。术后第1天血清白蛋白34g/L，血红蛋白118g/L；术后第7天血清白蛋白36g/L，血红蛋白120g/L。2.饮食指导：根据患者糖尿病病史，制定个体化饮食计划。给予高蛋白、高维生素、低糖、低脂饮食，控制总热量摄入。每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，如鱼、瘦肉、鸡蛋、牛奶等；增加新鲜蔬菜摄入（每日500g左右），保证维生素及膳食纤维摄入；主食以粗粮为主（如燕麦、糙米），控制每日主食量在200-250g；避免高糖、高脂食物（如甜食、油炸食品）。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。3.血糖监测与控制：术后每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量。患者术后空腹血糖维持在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-9.5mmol/L，血糖控制良好。4.营养补充：对于血清白蛋白＜35g/L的患者，遵医嘱给予白蛋白注射液输注。患者术后第1天血清白蛋白34g/L，遵医嘱给予人血白蛋白10g静脉滴注，qd，共使用2天，术后第3天血清白蛋白升至35g/L。（六）心理护理1.沟通交流：每日与患者沟通不少于2次，每次沟通时间15-20分钟，了解患者的心理状态及需求。用通俗易懂的语言向患者解释手术过程、术后康复进展及预期效果，减轻患者对手术效果的担忧。2.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。告知家属患者术后康复过程中的注意事项，指导家属协助患者进行康复训练，增强患者的信心。3.心理干预：对于焦虑明显的患者，采用放松训练、音乐疗法等方式缓解焦虑情绪。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从足部开始，逐渐向上至头部，依次收缩和放松各部位肌肉，每次训练20分钟，每日2次。播放患者喜欢的戏曲音乐，每日2次，每次30分钟。4.康复激励：及时肯定患者的康复进展，如患者能完成直腿抬高训练、下床站立等，给予表扬和鼓励，增强患者的自我效能感。术后第3天患者能在助行器辅助下下床站立时，及时给予肯定：“您恢复得很好，今天已经能站起来了，继续加油，很快就能走路了。”（七）健康指导1.体位与活动指导：向患者及家属详细讲解术后体位护理要点，演示正确的翻身方法及助行器使用方法。告知患者术后3个月内避免髋关节内收、内旋及过度屈曲，避免坐矮凳、交叉双腿、弯腰拾物等动作。指导患者制定康复训练计划，出院后继续坚持康复训练，逐渐增加训练强度和时间。2.并发症预防指导：向患者及家属讲解术后常见并发症（如关节脱位、感染、深静脉血栓）的早期征象，如关节脱位表现为突发髋部疼痛、活动受限、下肢畸形；感染表现为发热、切口红肿渗液；深静脉血栓表现为下肢肿胀、疼痛等。告知患者出现上述症状时及时就医。3.用药指导：告知患者出院后需继续服用降压药（硝苯地平缓释片20mg，bid）及降糖药（二甲双胍肠溶片0.5g，tid），按时按量服药，不可自行增减剂量。指导患者观察药物不良反应，如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛，二甲双胍可能引起胃肠道不适等，出现不适及时就医。4.饮食与血糖管理指导：出院后继续坚持低糖、高蛋白、高维生素饮食，控制总热量摄入。每日监测血糖，记录血糖变化，定期到医院复查血糖，根据血糖结果调整治疗方案。5.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，复查项目包括髋关节X线片、血常规、肝肾功能、血糖、凝血功能等，以便医生评估康复情况，调整康复计划。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理精细化：采用VAS评分动态评估疼痛，结合药物与非药物干预措施，有效控制患者术后疼痛，VAS评分在72小时内降至2分以下，患者能较好地配合康复训练。冷敷、放松疗法等非药物干预措施的应用，减少了镇痛药物的用量，降低了药物不良反应的发生风险。2.康复训练个体化：根据患者的年龄、身体状况及术后恢复情况，制定了分阶段的康复训练计划，从床上活动到下床行走，循序渐进，避免过度训练导致的损伤。每周评估肌力恢复情况，及时调整训练方案，保证了康复训练的有效性和安全性。3.多学科协作：与医生、营养师、康复师密切协作，共同制定患者的治疗、营养及康复方案。营养师根据患者的糖尿病病史制定个体化饮食计划，康复师指导康复训练动作，提高了护理质量。（二）护理不足1.康复训练指导的细致度有待加强：在术后早期康复训练过程中，虽然指导了患者进行