股骨颈骨折头下型个案护理

股骨颈骨折头下型个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李桂兰，女性，78岁，退休教师，汉族，身高158cm，体重52kg，于202X年X月X日10:00因“摔倒后左髋部疼痛、活动受限1小时”急诊入院。患者已婚，育有1子1女，子女均在本地居住，可提供陪护；无吸烟、饮酒史，既往无药物过敏史，日常生活可自理，日常以散步、买菜为主要活动，无剧烈运动习惯。（二）主诉与现病史患者入院前1小时，在家中客厅行走时因地面有水渍不慎滑倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立、行走，左下肢活动受限，伴左髋部肿胀。家属发现后立即拨打120，急诊送至我院。急诊查体示左髋部压痛明显，左下肢外旋畸形，遂行左髋关节X线检查，提示“左股骨颈头下型骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态差，未进食、饮水，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无胸闷、气促，二便未排。（三）既往史与用药史患者既往有“原发性高血压”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片（30mg/次，每日1次），血压控制在130-150/80-90mmHg；有“骨质疏松症”病史5年，未规律补钙及抗骨质疏松治疗，仅偶尔服用钙片（具体不详）；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；无手术、外伤史；预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg（服用降压药后），血氧饱和度98%（自然空气下）。全身评估：意识清楚，精神萎靡，急性病容，强迫体位（仰卧位，左下肢不敢活动）；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，口唇无发绀，咽部无充血；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛；四肢其余关节活动正常，左下肢见特殊体征，神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：左髋部明显肿胀，腹股沟中点下方压痛（+），大转子叩击痛（+）；左下肢呈外旋畸形（约60°），测量双下肢长度：左下肢（髂前上棘至内踝尖）为88cm，右下肢为90cm，左下肢较右下肢缩短约2cm；髋关节主动、被动活动均受限，屈髋、伸髋、内收、外展均无法完成，“4”字试验（+）；左足背动脉搏动清晰（约80次/分），左下肢皮肤温度正常，感觉无异常，末梢循环良好（甲床充盈时间＜2秒）。（五）辅助检查影像学检查：（1）左髋关节X线片（急诊，202X年X月X日）：示左股骨颈头下型骨折，骨折线清晰，自股骨头下至股骨颈基底，骨折断端移位明显，股骨头轻度内收，股骨颈短缩，符合GardenIV型骨折；髋关节间隙未见明显狭窄，股骨头形态尚可，无明显塌陷。（2）左髋关节CT平扫（入院当日）：示左股骨颈头下型骨折，骨折断端分离移位约3mm，股骨头内骨小梁紊乱，未见明显骨密度异常；髋臼骨质结构完整，无骨质破坏；周围软组织肿胀，未见明显血肿形成。（3）骨密度检测（入院第2天）：腰椎L1-L4骨密度T值为-2.8，左股骨颈骨密度T值为-3.1，提示中度骨质疏松。实验室检查：（1）血常规（入院当日）：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L，均在正常范围。（2）生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，尿素氮5.6mmol/L，血肌酐78μmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.1mmol/L（正常范围2.0-2.7mmol/L），磷1.2mmol/L，均正常。（3）凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间12.5秒（正常范围11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常范围25-35秒，略偏高），凝血酶时间16.8秒（正常范围14-21秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常范围2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（正常范围＜0.5mg/L，临界值）。（4）传染病筛查（入院当日）：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与股骨颈骨折导致组织损伤、骨折断端移位刺激周围神经及软组织肿胀有关依据：患者主诉左髋部剧烈疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分7分；呈强迫体位，左下肢不敢活动，触碰左髋部时疼痛加剧；表情痛苦，精神萎靡。（二）躯体活动障碍：与骨折导致肢体疼痛、肢体畸形及医嘱限制活动有关依据：患者左下肢外旋畸形、缩短，髋关节主动及被动活动均受限，无法站立、行走；日常生活活动能力（ADL）评分20分（完全依赖他人协助进食、翻身、如厕等）。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、强迫体位、局部皮肤受压及患者高龄、皮肤弹性差有关依据：患者78岁，皮肤弹性减退，皮下脂肪薄；需长期卧床，左髋部及骶尾部皮肤长期受压，翻身时需严格保护患肢，易导致局部皮肤血供不足；目前皮肤完整，但存在压疮发生的高危因素（Braden压疮风险评估量表评分12分，属于高危）。（四）焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间及疾病对日常生活的影响有关依据：患者入院后频繁询问“手术会不会失败”“以后还能不能走路”，夜间入睡困难；焦虑自评量表（SAS）评分65分，高于正常范围（＞50分为焦虑）；家属反映患者平时性格开朗，此次发病后情绪明显低落、易烦躁。（五）知识缺乏：与患者及家属对股骨颈骨折的治疗方案、术后康复锻炼方法及并发症预防知识不了解有关依据：患者及家属询问“手术怎么做”“术后多久能下床”“需要注意什么”；患者术前未掌握床上便器使用方法，拒绝练习深呼吸；家属对术后如何协助患者翻身、避免患肢扭曲存在疑问。（六）有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动减少、静脉回流缓慢、血液高凝状态（D-二聚体临界值）及高龄有关依据：患者左下肢活动完全受限，静脉回流受阻；凝血功能检查示D-二聚体0.5mg/L（临界值），活化部分凝血活酶时间略偏高；高龄（78岁）为深静脉血栓形成的独立危险因素，目前左下肢无肿胀，但存在血栓发生风险。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：（1）短期目标（术后24小时内）：患者左髋部疼痛缓解，NRS评分降至3分以下，可耐受翻身及轻微肢体活动。（2）长期目标（术后1周内）：患者疼痛得到有效控制，NRS评分稳定在2分以下，可主动配合康复锻炼，无爆发性疼痛发生。护理计划：（1）疼痛监测：每4小时评估患者疼痛程度（NRS评分），记录疼痛部位、性质及诱发因素，术后根据疼痛变化调整评估频率（疼痛剧烈时每30分钟评估1次）。（2）镇痛措施：遵医嘱给予药物镇痛（术前口服非甾体类抗炎药，术后使用静脉镇痛泵或皮下注射镇痛药），同时配合非药物镇痛（如患肢抬高、冷敷、放松训练等）。（3）体位护理：保持患肢外展中立位，避免骨折断端移位加重疼痛，翻身时严格遵循“轴式翻身”原则，减少患肢牵拉。（二）针对“躯体活动障碍”的护理计划与目标护理目标：（1）短期目标（术后1周内）：患者可完成床上踝关节背伸、跖屈及股四头肌等长收缩训练，ADL评分提升至40分（部分依赖他人协助）。（2）长期目标（术后4周内）：患者可借助助行器在室内行走，髋关节活动范围逐渐扩大（屈髋可达90°），ADL评分提升至60分（半独立完成日常生活活动）。护理计划：（1）活动指导：术前指导患者练习床上翻身、使用便器及深呼吸；术后根据康复进程，分阶段指导患者进行肢体功能锻炼（从被动活动过渡到主动活动）。（2）辅助器具使用：术后为患者佩戴防旋鞋，防止患肢内收、内旋；下床活动时协助患者使用助行器，确保行走安全。（3）日常生活协助：协助患者完成进食、洗漱、如厕等日常生活活动，避免患者自行活动导致患肢损伤，同时鼓励患者逐步参与自理活动。（三）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理目标：（1）短期目标（住院期间）：患者皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮发生，Braden评分提升至16分以上。（2）长期目标（出院时）：患者及家属掌握压疮预防方法，居家护理期间无皮肤损伤。护理计划：（1）压疮预防：使用气垫床，每2小时协助患者轴式翻身1次，翻身时避免拖拉动作；保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换潮湿衣物；评估左髋部、骶尾部皮肤情况，每日用温水擦拭皮肤，涂抹润肤露保持皮肤滋润。（2）营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素食物，增加皮肤弹性，减少压疮发生风险。（3）健康宣教：向患者及家属讲解压疮发生的原因及预防措施，指导家属协助患者翻身的正确方法。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：（1）短期目标（术前1天）：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，可主动与医护人员沟通手术相关事宜，夜间入睡时间延长至6小时以上。（2）长期目标（术后1周内）：患者情绪稳定，SAS评分降至40分以下，可积极配合康复锻炼，对术后恢复有信心。护理计划：（1）心理沟通：每日与患者沟通30分钟，倾听患者担忧，用通俗易懂的语言讲解手术流程、成功率及术后康复案例，缓解患者顾虑。（2）家庭支持：鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持，告知家属多陪伴、鼓励患者的重要性。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：（1）短期目标（术前1天）：患者及家属掌握股骨颈骨折手术的基本流程、术前准备内容及床上便器使用方法，患者可独立完成深呼吸训练。（2）长期目标（出院时）：患者及家属掌握术后康复锻炼方法、并发症预防知识及居家护理要点，可正确演示患肢保护动作。护理计划：（1）健康宣教：采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式，向患者及家属分阶段进行健康宣教（术前讲解手术及准备，术后讲解康复及并发症预防）。（2）技能培训：术前指导患者练习床上便器使用、深呼吸及有效咳嗽；术后指导患者及家属进行患肢功能锻炼，现场演示并纠正错误动作。（3）疑问解答：随时解答患者及家属的疑问，建立沟通微信群，方便出院后继续提供知识支持。（六）针对“有深静脉血栓形成的风险”的护理计划与目标护理目标：（1）短期目标（住院期间）：患者左下肢无肿胀、疼痛，下肢周径与健侧基本一致（差值＜1cm），超声检查无深静脉血栓形成。（2）长期目标（出院后1个月内）：患者及家属掌握深静脉血栓预防方法，无血栓相关并发症发生。护理计划：（1）血栓预防：遵医嘱术后给予低分子肝素钙皮下注射，每日1次；为患者穿抗血栓压力带，促进静脉回流；指导患者进行踝关节背伸、跖屈训练，每日5-6次，每次10-15分钟。（2）监测评估：每日测量双下肢小腿周径（髌骨下缘10cm处），观察下肢皮肤温度、颜色及肿胀情况；术后第3天复查D-二聚体，术后1周行下肢血管超声检查。（3）健康宣教：告知患者及家属深静脉血栓的临床表现（下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高），指导患者出现异常及时就医。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理：患者入院时NRS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后30分钟复查NRS评分降至5分，1小时后降至4分；协助患者取仰卧位，左下肢垫软枕（高度约15cm），保持外展中立位，避免骨折断端移位加重疼痛；用冰袋冷敷左髋部（每次15-20分钟，间隔2小时），减轻软组织肿胀，缓解疼痛。术前1天，患者NRS评分稳定在3-4分，可耐受翻身。体位与活动护理：入院后立即为患者佩戴防旋鞋，防止左下肢内收、内旋；协助患者轴式翻身（每2小时1次，交替取仰卧位、右侧卧位），翻身时由2名护士操作：1名护士托住患者左髋部及左下肢，保持患肢中立位，另1名护士协助翻身，避免患肢扭曲；指导患者进行右下肢主动活动（如膝关节屈伸、踝关节活动），每日3次，每次10分钟，预防右下肢肌肉萎缩；术前2天开始指导患者练习床上使用便器，初期患者因疼痛拒绝，通过耐心解释及家属鼓励，术前1天可独立完成床上排尿、排便。术前准备：术前1天完成术前评估，包括心肺功能、肝肾功能等，确保患者无手术禁忌证；备皮范围为左髋部、会阴部及左下肢（膝关节以上），备皮后用温水清洁皮肤，避免皮肤损伤；遵医嘱进行头孢类药物过敏试验（结果阴性）；术前12小时禁食、4小时禁饮，术前晚给予聚乙二醇4000散137.1g冲服（溶于1500ml温水中），清洁肠道，患者当晚排便3次，无腹胀、腹泻；术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射（镇静）、阿托品0.5mg肌内注射（减少呼吸道分泌物），护送患者至手术室。心理护理与健康宣教：入院当日，护士向患者及家属发放《股骨颈骨折护理手册》，讲解骨折类型、手术方式（拟行左人工股骨头置换术）及术后康复流程；针对患者担心的手术风险，邀请主治医师与患者沟通，详细说明手术成功率（我院此类手术成功率达95%以上）及术后恢复时间（通常术后1-2周可下床活动）；每日指导患者进行深呼吸放松训练，患者术前1天SAS评分降至48分，夜间入睡时间达6.5小时，焦虑情绪明显缓解；术前1天再次强化术前准备知识，患者可复述术前禁食禁饮时间、手术流程，家属可正确演示轴式翻身方法。（二）术后护理干预生命体征监测：患者于术后14:30返回病房，麻醉方式为全身麻醉，带回静脉镇痛泵（药物为舒芬太尼+氟比洛芬酯）。术后30分钟内测量体温36.8℃、脉搏78次/分、呼吸19次/分、血压135/80mmHg、血氧饱和度98%；之后每30分钟监测1次，共4次，生命体征均稳定；术后2小时改为每2小时监测1次，术后6小时改为每4小时监测1次，直至术后24小时。术后12小时患者体温升至37.5℃（低热），考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴），1小时后体温降至37.2℃，无寒战、高热等异常。伤口与引流管护理：术后伤口敷料整洁，无明显渗血；伤口留置1根引流管，妥善固定于床旁，引流管长度适宜，避免扭曲、受压；术后6小时观察引流液为淡红色，量约30ml，记录引流液颜色、量、性质；术后24小时引流液量约80ml，颜色仍为淡红色；术后48小时引流液量减少至15ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察伤口无渗液、红肿。遵医嘱术后第1天给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共使用3天，预防感染；术后第3天更换伤口敷料，伤口愈合良好，无红肿、渗液，缝线无松动。疼痛与体位护理：术后患者携带静脉镇痛泵，设置背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟。术后2小时评估NRS评分2分，患者无明显疼痛；术后6小时患者翻身时疼痛加重，NRS评分升至3分，按压镇痛泵PCA键1次，30分钟后评分降至2分；术后24小时停用镇痛泵，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊0.2g，每日2次，患者NRS评分稳定在1-2分。体位护理方面，术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐误吸；6小时后取半卧位（床头抬高30°），左下肢保持外展中立位，穿防旋鞋；卧床期间每2小时轴式翻身1次，翻身时仍由2名护士操作，确保患肢无扭曲，术后第3天患者可在护士协助下自主翻身（右侧卧位）。功能锻炼指导：（1）术后6小时：指导患者进行左踝关节背伸、跖屈训练，动作要求缓慢，每个动作保持5秒，每组20次，每日5-6次，患者初期动作不规范，护士现场演示并纠正，术后1天可独立完成。（2）术后1-2天：增加左股四头肌等长收缩训练，指导患者用力收缩大腿肌肉，保持5秒后放松3秒，每组20次，每日3-4次；同时进行右下肢主动活动（膝关节屈伸、髋关节活动），每日3次，每次15分钟。（3）术后3-5天：协助患者坐起（床头抬高60°-90°），首次坐起时间10分钟，无头晕、心慌等不适，逐渐延长至15-20分钟；指导患者进行左膝关节被动屈伸训练（护士协助），屈膝关节至90°，每日2次，每次10分钟。（4）术后6-7天：在助行器（四脚助行器）辅助下指导患者站立，首次站立时间5分钟，护士在旁保护，防止跌倒；站立稳定后指导患者进行短距离行走（病房内10米），行走时保持患肢外展，避免负重过度，患者术后1周可借助助行器行走30米，无明显不适。并发症预防护理：（1）压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时检查左髋部、骶尾部皮肤，保持皮肤清洁干燥；每日用温水擦拭皮肤2次，涂抹润肤露，改善皮肤弹性；术后第5天评估Braden评分17分，皮肤完整，无红肿、破损。（2）深静脉血栓预防：遵医嘱术后6小时给予低分子肝素钙4100IU皮下注射，每日1次，共使用7天；为患者穿抗血栓压力带（自踝部至大腿根部），每日佩戴12小时（夜间取下）；每日测量双下肢小腿周径（髌骨下缘10cm处），左下肢周径术前32cm，术后1天32.2cm，术后3天32.3cm，术后7天32.1cm，与右下肢周径（32cm）基本一致；术后7天行下肢血管超声检查，未见深静脉血栓形成；指导患者多饮水（每日1500-2000ml），降低血液黏稠度。（3）肺部感染预防：指导患者进行深呼吸训练（每日3次，每次10分钟）及有效咳嗽（先深呼吸3次，第3次吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每日3次；护士每日协助患者拍背（从下往上、从外向内），每次5-10分钟；术后患者无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，未发生肺部感染。（4）便秘预防：术后6小时给予流质饮食（米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质（小米粥、鸡蛋羹）、软食（鱼肉、豆腐、新鲜蔬菜）；指导患者进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉、燕麦），每日饮水量1500-2000ml；术后第3天患者排便1次，无便秘，之后保持每日排便1次。心理护理与健康宣教强化：术后患者因伤口疼痛及活动不便，情绪略显低落，护士每日与患者沟通，告知术后恢复情况（如“今天您能借助助行器行走了，恢复得很好”），鼓励患者坚持功能锻炼；邀请同病房术后康复良好的患者分享经验，增强患者信心；术后1周患者SAS评分降至38分，情绪稳定，可主动参与康复锻炼。同时，强化出院前健康宣教，包括：①患肢保护：避免屈髋超过90°、患肢内收内旋、交叉双腿，避免坐矮凳（高度＜45cm）；②康复锻炼：出院后继续进行股四头肌收缩、髋关节屈伸训练，逐渐增加行走距离，避免剧烈运动；③用药指导：继续口服硝苯地平控释片控制血压，服用碳酸钙D3片（0.6g/次，每日1次）及阿仑膦酸钠片（70mg/次，每周1次）抗骨质疏松；④复查计划：术后1个月、3个月、6个月返院复查，出现患肢肿胀、疼痛加剧、伤口渗液等情况及时就医；⑤居家护理：保持居家环境安全，避免地面湿滑，安装扶手（卫生间、卧室），家属协助患者日常活动时避免牵拉患肢。（三）出院护理患者术后10天，伤口愈合良好（拆线），左髋部无疼痛（NRS评分0分），可借助助行器在室内独立行走50米，髋关节屈髋可达90°，ADL评分65分（半独立完成日常生活活动）；无并发症发生，生命体征稳定。出院当日，护士再次核对出院带药，指导用药方法及注意事项；协助患者及家属整理物品，护送患者至病房门口；建立出院随访档案，告知患者及家属随访方式（电话随访+微信沟通），术后1周进行首次随访。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，通过术前充分准备、术后严密监测及个性化护理干预，患者的护理问题得到有效解决：疼痛得到良好控制（NRS评分从7分降至0分），躯体活动能力逐步恢复（术后10天可借助助行器行走），住院期间无压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症发生，焦虑情绪缓解（SAS评分从65分降至38分），患者及家属掌握了疾病相关知识及居家护理要点，顺利出院。此次护理符合临床护理规范，体现了“以患者为中心”的护理理念，为股骨颈骨折头下型患者的护理提供了实践参考。（二）护理过程中的不足功能锻炼指导的个性化不足：术后初期，患者因年龄大、体力差，对股四头肌等长收缩训练的依从性较低，训练次数及力度未达到预期目标（术后2天仍需护士反复提醒才能完成训练），分析原因是护理人员未根据患者体力情况调整训练计划，仅按照常规流程指导，导致患者训练积极性不高。深静脉血栓预防的细节把控不足：术后为患者穿抗血栓压力带时，未及时调整压力带松紧度，术后3天患者反映小腿有紧绷感，检查发