股骨髁间骨折合并膝关节僵硬个案护理

股骨髁间骨折合并膝关节僵硬个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，58岁，因“跌倒致左膝部疼痛、活动受限1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。患者为退休教师，日常生活自理，育有1子1女，家庭支持良好。（二）入院病情评估1.症状与体征：患者步入病房（需家属搀扶），急性病容，神志清楚，精神尚可。左膝关节明显肿胀，髌骨上缘10cm处腿围为42cm，右侧同水平腿围为36cm；左膝部皮肤张力高，皮温较对侧稍高，未见明显皮肤破损及皮下瘀斑。左膝关节压痛（+），叩击痛（+），主动及被动活动均受限，左髋关节、踝关节活动正常。左下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，足趾活动自如。2.辅助检查：急诊X线片（2025-03-10）示：左股骨髁间粉碎性骨折，骨折线累及关节面，髁间窝增宽，内外髁分离，膝关节间隙尚清晰。CT平扫+三维重建示：左股骨髁间骨折（SchatzkerⅥ型），骨折块移位明显，关节面不平整，未见明显骨缺损。血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。（三）治疗经过患者入院后，完善相关术前检查，排除手术禁忌证。于2025年3月15日在全麻下行“左股骨髁间骨折切开复位内固定术”，术中采用股骨远端外侧锁定钢板联合内侧支撑钢板固定，术后安返病房。术后给予心电监护、吸氧（2L/min），静脉输注头孢呋辛钠1.5gq12h预防感染，帕瑞昔布钠40mgivq12h止痛，低分子肝素钙4000IUihqd预防下肢深静脉血栓形成，同时给予消肿、补液等对症治疗。术后第1天拔除伤口引流管，引流量约80ml，伤口敷料干燥，无渗血渗液。术后第3天复查X线片示：左股骨髁间骨折复位良好，内固定位置满意。术后第7天患者伤口拆线，愈合良好（甲级愈合）。但患者术后因惧怕疼痛，主动功能锻炼依从性差，左膝关节活动度逐渐下降，术后第10天评估左膝关节主动屈曲仅30°，被动屈曲50°，诊断为“左膝关节僵硬”，遂转入康复科继续治疗，护理团队针对患者情况制定个性化护理方案。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与骨折创伤、手术创伤及膝关节僵硬致软组织粘连有关患者术后伤口处持续疼痛，视觉模拟评分（VAS）术后第1天为7分，术后第3天降至4分，但因膝关节僵硬，在进行被动活动时VAS评分可升至6分。疼痛导致患者不敢主动活动膝关节，进一步加重关节僵硬，形成恶性循环。（二）肢体活动障碍：与股骨髁间骨折术后、膝关节僵硬、疼痛及患者锻炼依从性差有关患者术后左膝关节主动屈曲30°，被动屈曲50°，伸展-5°（未达0°中立位），无法完成膝关节的正常屈伸动作，影响坐起、站立及行走等日常活动。患者因担心骨折愈合不良及疼痛，对康复锻炼存在恐惧心理，主动锻炼次数及强度不足。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限及局部皮肤受压有关患者术后早期需卧床休息，左下肢活动不便，易导致骶尾部、足跟部等骨隆突部位皮肤长期受压，局部血液循环障碍。患者皮肤弹性尚可，但体重65kg，属于中等体重，若护理不当，存在压疮发生的风险。（四）焦虑：与担心骨折愈合情况、膝关节功能恢复不佳及影响日常生活有关患者为退休教师，平时生活规律且注重生活质量，术后出现膝关节僵硬后，担心无法恢复正常膝关节功能，不能回归正常生活，表现为情绪低落、睡眠欠佳，频繁向医护人员询问预后情况，对康复治疗的信心不足。（五）知识缺乏：与对股骨髁间骨折术后康复锻炼的重要性、方法及注意事项不了解有关患者及家属对术后康复锻炼的认知存在误区，认为“术后应多休息，少活动，避免骨折移位”，不知道早期合理的康复锻炼可预防膝关节僵硬，促进功能恢复。患者在锻炼过程中方法不正确，如过度依赖被动活动，主动肌肉力量训练不足。（六）有下肢深静脉血栓形成的风险：与骨折术后肢体活动减少、血液回流缓慢有关患者术后卧床期间下肢活动受限，肌肉收缩功能减弱，静脉血流速度减慢，增加了下肢深静脉血栓形成的风险。虽已给予低分子肝素钙抗凝治疗，但仍需密切观察下肢肿胀、疼痛等症状。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标术后2周内，患者静息状态下VAS评分≤3分，被动活动时VAS评分≤4分，患者能够耐受康复锻炼过程中的疼痛。（二）肢体功能恢复目标1.术后2周：左膝关节主动屈曲达60°，被动屈曲达80°，伸展达0°（中立位）。2.术后4周：左膝关节主动屈曲达90°，被动屈曲达110°，可独立完成坐起、站立动作。3.术后8周：左膝关节主动屈曲达120°，被动屈曲达130°，可独立行走100米，上下楼梯（3层）。4.术后12周：左膝关节功能基本恢复正常，主动屈曲达135°，伸展0°，可完成日常生活活动如穿衣、洗澡、做饭等。（三）皮肤护理目标住院期间及康复过程中，患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。（四）心理护理目标术后2周内，患者焦虑情绪明显缓解，情绪稳定，睡眠质量改善，能够积极配合康复治疗及护理工作。（五）健康教育目标患者及家属能够掌握股骨髁间骨折术后康复锻炼的方法、频率及注意事项，知晓膝关节僵硬的危害及预防措施，主动参与康复锻炼。（六）血栓预防目标住院期间及康复过程中，患者无下肢深静脉血栓形成的发生。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预1.药物止痛：遵医嘱按时给予帕瑞昔布钠40mgivq12h，术后第5天改为口服塞来昔布胶囊200mgbid。用药前评估患者疼痛程度，用药后30分钟再次评估VAS评分，观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等。患者术后第3天口服塞来昔布后出现轻微胃部不适，遵医嘱给予铝碳酸镁咀嚼片1.0gtid，症状缓解。2.非药物止痛：采用冷敷、抬高患肢等物理方法减轻疼痛。术后48小时内给予左膝关节冷敷，每次20-30分钟，每日3-4次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。术后48小时后改为热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，每次20-30分钟，每日2-3次。抬高左下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀，从而缓解疼痛。3.康复锻炼中的疼痛控制：在进行膝关节被动活动前30分钟给予口服止痛药，锻炼时动作轻柔缓慢，循序渐进，避免暴力操作。采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐等，分散患者注意力，减轻疼痛感受。患者在术后第7天进行被动屈曲锻炼时，VAS评分由6分降至4分，能够配合完成锻炼。（二）肢体功能康复干预1.早期功能锻炼（术后1-7天）：以促进血液循环、预防肌肉萎缩、维持关节活动度为目的。（1）踝泵运动：指导患者主动进行踝关节的跖屈、背伸运动，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日3-4次。患者术后第1天开始进行，初始每次5分钟，逐渐增加至15分钟，能够独立完成。（2）股四头肌等长收缩：患者仰卧位，膝关节伸直，主动收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松3-5秒，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第2天开始训练，初始每次5分钟，逐渐增加强度，术后第7天可每次坚持15分钟。（3）直腿抬高运动：患者仰卧位，在医护人员协助下，将左下肢伸直抬高至30°-45°，保持5-10秒，缓慢放下，每次10-15分钟，每日2-3次。术后第3天开始进行，初始抬高至30°，保持3秒，逐渐增加角度及时间，术后第7天可抬高至45°，保持10秒。2.中期功能锻炼（术后8-28天）：重点改善膝关节活动度，增强肌肉力量。（1）膝关节被动屈曲锻炼：采用CPM机辅助锻炼，术后第8天开始使用，初始角度设置为30°-50°，每次30分钟，每日2次。根据患者耐受情况，每日增加5°-10°，术后第14天CPM机角度达到80°，患者被动屈曲可达80°。同时，医护人员协助进行手法被动屈曲，一手固定股骨远端，另一手托住小腿近端，缓慢屈曲膝关节，至患者感到疼痛时停止，保持30秒，每次10-15分钟，每日2次。（2）膝关节主动屈曲锻炼：指导患者坐于床边，左下肢下垂，主动屈曲膝关节，尽量达到最大角度，保持5-10秒，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第10天患者主动屈曲仅30°，通过鼓励及辅助，术后第14天主动屈曲达60°。（3）股四头肌力量训练：采用抗阻训练，患者坐于床边，在小腿远端绑1-2kg沙袋，主动伸直膝关节，保持5-10秒，每次10-15分钟，每日2-3次。术后第14天开始增加沙袋重量至2kg，患者能够完成训练。3.后期功能锻炼（术后29-84天）：以恢复膝关节功能、提高生活自理能力为目的。（1）膝关节活动度训练：继续进行主动及被动屈曲锻炼，逐渐增加角度。术后第28天患者主动屈曲达90°，被动屈曲达110°；术后第56天主动屈曲达120°，被动屈曲达130°；术后第84天主动屈曲达135°，伸展0°。（2）平衡功能训练：患者站立位，双足与肩同宽，逐渐减少支撑，从双手扶墙到单手扶墙，再到无支撑站立，每次5-10分钟，每日2-3次。术后第35天患者可无支撑站立5分钟，术后第42天可站立10分钟。（3）行走训练：术后第28天开始使用助行器辅助行走，初始每次行走20米，每日2次，逐渐增加距离及速度。术后第42天改用单拐行走，术后第56天可独立行走100米，术后第84天可独立行走500米，上下楼梯（3层）自如。（4）日常生活活动训练：指导患者进行穿衣、脱衣、洗澡、做饭等日常生活活动训练，提高生活自理能力。术后第70天患者可独立完成各项日常生活活动。（三）皮肤完整性护理干预1.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。患者仰卧位时，在骶尾部垫气垫圈，足跟部垫软枕，避免局部皮肤受压。左侧卧位时，在左膝关节下方垫软枕，减轻关节压力。2.皮肤护理：每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥，尤其是腋窝、腹股沟等褶皱部位。检查皮肤状况，重点观察骶尾部、足跟部、肩胛部等骨隆突部位，有无红肿、破损等情况。患者皮肤弹性良好，住院期间未出现皮肤异常。3.营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、富含膳食纤维的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，增强皮肤抵抗力。患者术后食欲尚可，每日进食鸡蛋2个、牛奶500ml，保证了营养摄入。（四）心理护理干预1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，术后第10天SAS评分为58分（中度焦虑）。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为担心膝关节功能恢复不佳。2.心理疏导：向患者详细讲解股骨髁间骨折合并膝关节僵硬的治疗过程及预后，介绍成功康复的案例，增强患者的信心。耐心倾听患者的诉求，给予情感支持，鼓励患者表达内心的感受，缓解焦虑情绪。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖。家属积极配合，每日陪伴患者进行康复锻炼，给予患者鼓励和安慰。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可听舒缓音乐、泡脚等促进睡眠。术后第14天患者SAS评分为45分（轻度焦虑），睡眠质量明显改善，每晚可入睡7-8小时。（五）健康教育干预1.疾病知识教育：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍股骨髁间骨折的病因、治疗方法、术后并发症及预防措施，重点讲解膝关节僵硬的危害及早期康复锻炼的重要性。2.康复锻炼指导：制定详细的康复锻炼计划，将锻炼方法、频率、强度及注意事项制成图文并茂的手册，发放给患者及家属。医护人员亲自示范每个锻炼动作，指导患者及家属正确掌握，直至患者能够独立完成。定期评估患者锻炼情况，及时调整锻炼计划。3.用药指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者按时服药，不可自行增减药量或停药。如口服塞来昔布胶囊应在饭后服用，以减少胃肠道刺激。4.出院指导：告知患者出院后继续坚持康复锻炼，避免剧烈运动及过度负重，注意保护膝关节。定期复查X线片，术后1个月、3个月、6个月复查，了解骨折愈合情况。如出现膝关节疼痛加重、肿胀明显、活动受限加剧等情况，及时就医。（六）下肢深静脉血栓预防干预1.药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙4000IUihqd，术后连续使用14天。用药前检查患者凝血功能，用药后观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、伤口渗血等。患者用药期间未出现出血不良反应。2.物理预防：指导患者穿戴医用弹力袜，从足趾至大腿根部，促进下肢静脉回流。鼓励患者早期进行踝泵运动、股四头肌等长收缩等锻炼，促进血液循环。术后第7天开始使用间歇充气加压装置，每次30分钟，每日2次，预防下肢深静脉血栓形成。3.病情观察：密切观察患者左下肢肿胀情况，每日测量髌骨上缘10cm处腿围，与对侧对比。观察下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，询问患者有无下肢疼痛、麻木等症状。术后第14天患者左下肢腿围为38cm，与对侧基本一致，未出现下肢深静脉血栓形成的迹象。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛程度及耐受情况，采用药物与非药物相结合的止痛方法，在康复锻炼前提前用药，有效减轻了患者锻炼时的疼痛，提高了患者锻炼的依从性。2.康复锻炼循序渐进：根据患者术后恢复阶段，制定了分阶段的康复锻炼计划，从早期的肌肉收缩训练到后期的功能恢复训练，动作由简单到复杂，强度逐渐增加，符合患者的生理恢复规律，促进了膝关节功能的顺利恢复。3.多维度心理干预：通过心理评估、心理疏导、家庭支持及睡眠护理等多方面的干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合康复治疗，为护理工作的顺利开展奠定了良好的基础。（二）护理不足1.康复锻炼指导的及时性有待提高：患者术后早期因疼痛及恐惧心理，主动锻炼依从性差，护理人员未能在术后立即制定个性化的康复锻炼指导方案，导致患者膝关节僵硬出现后才加强干预，错过了早期预防的最佳时机。2.患者及家属的健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但未能充分了解其对知识的掌握程度，部分家属仍存在“术后多休息”的误区，对患者