股骨髁上骨折伸直型个案护理报告

股骨髁上骨折伸直型个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，农民，于2024年3月15日10:30因“车祸后右膝部疼痛、活动受限3小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神尚可，饮食、睡眠正常，大小便未诉异常。（二）受伤经过患者家属代诉，3小时前患者骑电动自行车行驶至乡村道路交叉口时，被一辆小型轿车从右侧碰撞，患者身体向右侧倾倒，右膝部先着地，当即出现右膝部剧烈疼痛，无法站立及活动右下肢，伴右膝部迅速肿胀。家属立即拨打120急救电话，急救人员到达现场后，给予右下肢临时夹板固定，送至我院急诊。急诊行右膝关节X线检查提示“右股骨髁上骨折（伸直型）”，为进一步治疗收入我科。（三）入院查体生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），各项指标均在正常范围。全身查体：神志清楚，言语流利，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。专科查体：右膝部明显肿胀，皮肤张力高，可见皮下瘀斑，范围约10cm×8cm，以髌骨上方及内侧明显。右股骨髁上区域压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨折断端异常活动及骨擦音。右膝关节活动明显受限，主动及被动活动范围均为0°（伸直位）至30°（屈曲位），无法进一步屈曲或伸直。右下肢出现短缩畸形，测量双侧下肢长度（髂前上棘至内踝尖），右侧为88cm，左侧为89.5cm，右下肢短缩约1.5cm。右足背动脉搏动可触及，搏动强度与左侧对称，约60次/分；右足趾感觉正常，痛觉、触觉存在，无麻木感；右足趾主动屈伸活动正常，末梢循环良好，右足背皮肤温度与左侧一致，无冰凉感。（四）辅助检查影像学检查：（1）右膝关节X线正侧位片（2024年3月15日，急诊号：XR240315089）：提示右股骨髁上可见横形骨折线，骨折线累及股骨远端干骺端，骨折远端向后移位约2cm，骨折近端向前轻度移位，膝关节间隙正常，关节面平整，未见关节内游离体，符合“右股骨髁上骨折（伸直型）”表现。（2）右膝关节CT平扫+三维重建（2024年3月15日，CT号：CT240315126）：进一步显示右股骨髁上骨折，骨折线清晰，横形走向，骨折断端无明显粉碎，股骨内外髁结构完整，髁间窝无受累，关节面光滑，无台阶样改变，周围软组织肿胀，未见明显血肿形成。实验室检查：（1）血常规（2024年3月15日，标本号：BL240315237）：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例28.5%（正常参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），各项指标正常，提示无明显感染及贫血。（2）生化检查（2024年3月15日，标本号：SH240315189）：血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.1mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），血清白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），各项指标均在正常范围，提示肝肾功能、电解质及营养状况良好。（3）凝血功能检查（2024年3月15日，标本号：NX240315098）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（正常参考值12-19秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L），各项指标正常，无凝血功能异常。（五）病情评估患者明确诊断为右股骨髁上骨折（伸直型），骨折类型为横形骨折，无粉碎性改变，骨折远端向后移位，属于不稳定骨折，但未累及关节面，无关节内损伤。患者目前生命体征平稳，无合并颅脑、胸部、腹部等其他部位损伤，无血管、神经损伤表现（末梢血运、感觉、活动正常）。患者既往体健，无基础疾病，手术耐受性良好，治疗方案拟采用“右股骨髁上骨折切开复位钢板内固定术”，术后需重点关注疼痛控制、功能锻炼、伤口愈合及深静脉血栓、感染等并发症预防。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与右股骨髁上骨折导致断端移位、软组织损伤及局部肿胀有关。依据：患者主诉右膝部剧烈疼痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分（满分10分），表情痛苦，改变体位或触碰右膝部时疼痛加剧，主动活动右下肢时因疼痛无法配合。（二）躯体活动障碍与骨折导致肢体短缩、疼痛限制活动及临时固定有关。依据：患者右下肢短缩约1.5cm，右膝关节活动度仅为0°-30°，无法站立、行走，床上翻身需家属协助，无法独立完成进食、洗漱等日常生活活动。（三）有皮肤完整性受损的风险与患者需长期卧床、局部皮肤受压（尤其是骶尾部、足跟部）及右膝部肿胀导致皮肤张力增高有关。依据：患者目前卧床休息，翻身需协助，右膝部皮肤张力高，皮下瘀斑，若护理不当易出现压疮或皮肤破损。（四）潜在并发症：深静脉血栓形成与骨折后下肢制动、静脉回流缓慢、血管壁损伤及血液高凝状态有关。依据：患者右下肢骨折后活动减少，静脉血流速度减慢，骨折创伤可能导致血管壁受损，术后卧床期间发生深静脉血栓的风险较高，需重点预防。（五）潜在并发症：感染与手术创伤、伤口暴露及机体抵抗力下降有关。依据：患者拟行切开复位内固定术，手术为有创操作，若术后伤口护理不当或无菌操作不严格，易发生伤口感染，严重时可能导致内固定物感染。（六）潜在并发症：骨折延迟愈合与骨折复位不良、固定不牢固、患者营养状况不佳或功能锻炼不当有关。依据：患者血清白蛋白处于正常下限（35g/L），若术后营养补充不足或过早负重，可能影响骨折愈合，导致愈合延迟。（七）焦虑与患者担心骨折愈合效果、术后活动能力恢复及住院时间较长有关。依据：患者入院后频繁询问“骨折能不能治好”“以后还能不能干活”，夜间睡眠质量下降，偶尔出现情绪烦躁，焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑，正常参考值＜50分）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天，术前及术后24小时内）疼痛控制：患者右膝部疼痛VAS评分降至3分以下，疼痛对睡眠、休息的影响明显减轻，能耐受床上翻身及简单的肢体活动。活动能力：患者能在护士或家属协助下完成床上翻身（每2小时1次），掌握踝泵运动的正确方法，能独立完成踝泵运动（每次5-10分钟，每小时1次）。皮肤保护：患者骶尾部、足跟部皮肤完整，无发红、压痛，右膝部皮肤无破损，肿胀程度有所减轻（瘀斑范围缩小，皮肤张力降低）。并发症预防：患者无深静脉血栓迹象（右下肢无明显肿胀加重、皮温升高），术前准备完善，手术顺利进行，术后伤口无渗血、渗液。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与护士沟通，了解治疗及护理计划。（二）中期目标（入院4-14天，术后恢复期）疼痛控制：患者疼痛VAS评分维持在0-2分，无爆发性疼痛，无需依赖强效止痛药。活动能力：术后第7天，患者能借助双拐下地站立，逐渐过渡到部分负重行走（负重重量约为体重的1/3），每次行走10-15分钟，每日2-3次；右膝关节活动度恢复至0°-90°，能独立完成床上进食、洗漱等简单日常生活活动。皮肤与伤口：患者全身皮肤完整，无压疮发生；术后伤口敷料干燥、清洁，无红肿、渗液，伤口周围皮肤温度正常，术后14天顺利拆线，伤口愈合良好（甲级愈合）。并发症预防：术后第5天复查下肢血管彩超，提示右下肢无深静脉血栓形成；患者体温维持在36.0℃-37.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，无感染迹象；骨折断端固定牢固，无移位。心理与营养：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分以下，睡眠质量改善；血清白蛋白升至38g/L以上，营养状况良好，能主动配合饮食计划。（三）长期目标（出院后1-3个月）骨折愈合：患者出院后12周复查X线片，提示右股骨髁上骨折线模糊，骨痂形成良好，达到临床愈合标准（局部无压痛、叩击痛，无反常活动，下肢无短缩）。活动能力：患者右膝关节活动度恢复至0°-120°（接近正常活动范围），能独立行走（无需借助助行器），行走步态平稳，能完成弯腰、下蹲等动作，可恢复日常家务劳动，无明显活动受限。并发症：患者出院后无深静脉血栓、感染、骨折延迟愈合等并发症发生，皮肤完整性良好。自我护理：患者及家属掌握居家护理要点（包括伤口护理、功能锻炼、营养补充），能正确判断异常情况（如伤口红肿、肢体肿胀加重），并知道及时就医的方法。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：入院后每4小时评估1次患者疼痛情况，采用VAS评分记录疼痛程度，同时观察疼痛的性质（如刺痛、胀痛）、部位、持续时间及诱发因素（如活动、触碰），记录疼痛对患者睡眠、情绪的影响，根据评估结果调整护理措施。药物干预：遵医嘱给予口服止痛药，术前给予塞来昔布胶囊200mg，每12小时1次（饭后服用，减少胃肠道刺激）；术后6小时麻醉清醒后，若患者VAS评分＞4分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg，每12小时1次，必要时可间隔4-6小时加用1次（24小时不超过200mg）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，观察药物不良反应（如恶心、头晕、便秘），若患者出现恶心，给予甲氧氯普胺片10mg口服；出现便秘，指导患者多进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉），必要时给予乳果糖口服液15ml口服。非药物干预：（1）体位护理：抬高右下肢15-30°，垫软枕于右小腿下方（避免直接垫于膝关节处，防止膝关节屈曲畸形），促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。（2）冷敷护理：术前24小时内，给予右膝部冷敷（用毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤），每次15-20分钟，每日3-4次，通过降低局部温度减轻炎症反应，缓解疼痛；术后48小时内继续冷敷，48小时后改为热敷（水温40-45℃，每次20-30分钟，每日2-3次），促进局部血液循环，减轻瘀斑。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松法（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5-10次），或听舒缓的音乐（如古典音乐），每次15-20分钟，每日2-3次，分散注意力，缓解疼痛感受。（二）体位与活动护理术前体位与活动：（1）卧床体位：指导患者采取仰卧位或健侧卧位，仰卧时右下肢保持中立位，避免内收、外旋（防止骨折断端移位）；健侧卧位时，在右下肢与健侧下肢之间垫软枕，保持两下肢平行，避免右膝部受压。（2）翻身指导：协助患者翻身时，采用“轴式翻身法”，双手分别托住患者右臀部及右大腿，保持右下肢中立位，缓慢翻身，避免牵拉、扭转右下肢，每2小时翻身1次，翻身时观察骶尾部、足跟部皮肤情况。（3）功能锻炼：术前指导患者进行踝泵运动（足背伸屈运动），即缓慢勾起脚尖（背伸），保持5秒，再缓慢放下（跖屈），保持5秒，每次5-10分钟，每小时1次，促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓；同时指导患者进行股四头肌等长收缩训练（大腿肌肉绷紧、放松），每次收缩保持5秒，放松5秒，每组20次，每日3-4次，防止肌肉萎缩。术后体位与活动：（1）术后6小时内：患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；右下肢垫软枕抬高15-30°，观察右足背动脉搏动、末梢感觉及活动情况，每30分钟评估1次，确保无血管、神经损伤。（2）术后6-24小时：麻醉清醒后，继续抬高右下肢，指导患者再次进行踝泵运动，频次同术前；术后第1天，开始进行股四头肌等长收缩训练，每组增加至25次，每日4次，同时进行腘绳肌收缩训练（缓慢屈膝，使足跟向臀部靠近，避免膝关节过度屈曲），每次收缩保持5秒，每组20次，每日3次。（3）术后第3天：在护士协助下，使用持续被动运动（CPM）机进行右膝关节被动活动，初始活动角度为0°-30°，每次30分钟，每日2次，根据患者耐受情况，每日增加5-10°，最大角度不超过90°（避免过度屈曲导致伤口牵拉）。（4）术后第7天：指导患者借助双拐下地站立，站立时右下肢部分负重（重量约为体重的1/3，通过体重秤训练患者掌握负重程度），每次站立5-10分钟，每日2次；逐渐过渡到行走训练，行走时保持身体直立，双拐先向前移动，再迈出右下肢（避免右膝部内扣或过度用力），最后迈出左下肢，每次行走10-15分钟，每日2-3次，行走过程中观察患者步态及有无疼痛加重。（三）皮肤与伤口护理皮肤护理：（1）压疮预防：使用气垫床减轻局部皮肤压力，每日检查骶尾部、足跟部、肩胛部等受压部位皮肤情况（每2小时1次），若发现皮肤发红，及时调整体位，局部涂抹赛肤润保护皮肤；指导患者家属协助患者进行皮肤清洁（每日温水擦浴1次），保持皮肤干燥，避免潮湿刺激；右膝部瘀斑处避免摩擦，穿着宽松、柔软的病号服，防止皮肤破损。（2）肿胀护理：每日测量右膝部周径（以髌骨上缘10cm处为测量点），记录肿胀变化，若肿胀加重，及时告知医生，遵医嘱给予甘露醇注射液250ml静脉滴注（每日1次），减轻组织水肿；右膝部皮肤若出现张力性水疱，用无菌注射器抽取水疱内液体，涂抹碘伏消毒，覆盖无菌纱布保护，避免感染。伤口护理：（1）术后伤口观察：术后24小时内，每8小时观察1次伤口敷料情况，记录渗血、渗液的颜色、量及性质，若渗液较多（敷料浸湿超过5cm×5cm），及时更换敷料；术后24小时后，每日观察1次伤口，检查伤口周围皮肤有无红肿、发热、硬结，测量伤口周围皮肤温度（与对侧对比），若发现异常及时报告医生。（2）无菌操作：更换伤口敷料时，严格执行无菌操作，戴无菌手套、口罩、帽子，用碘伏棉球从伤口中心向外消毒（消毒范围直径＞10cm），更换无菌纱布，胶布固定时避免过紧，防止皮肤刺激；术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（每12小时1次，共3天）预防感染，用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。（3）拆线护理：术后14天评估伤口愈合情况，若伤口无红肿、渗液，皮肤对合良好，给予拆线，拆线后继续覆盖无菌纱布2天，避免伤口沾水，指导患者拆线后1周内避免右膝部过度活动，防止伤口裂开。（四）并发症预防护理深静脉血栓预防：（1）评估与监测：每日测量双侧下肢周径（髌骨上缘10cm、髌骨下缘10cm处），对比双侧差值，若差值超过2cm，提示可能存在静脉血栓，及时报告医生；观察右下肢皮肤温度、颜色，若出现皮肤发红、皮温升高、肿胀加重，及时进行下肢血管彩超检查。（2）药物预防：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射（每日1次，共7天），注射部位选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射点（每次注射间隔2cm以上），注射后按压穿刺点5分钟（避免揉搓），观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿），定期复查凝血功能（术后第3天、第7天各1次）。（3）物理预防：指导患者穿戴医用弹力袜（膝下型，压力等级为23-32mmHg），每日穿戴12-16小时（夜间睡觉时取下），穿戴前检查下肢皮肤情况，避免在皮肤破损处穿戴；术后第5天复查下肢血管彩超，确认无深静脉血栓形成后，继续坚持功能锻炼，促进静脉回流。感染预防：（1）体温监测：术后每日测量4次体温（6:00、10:00、14:00、18:00），若体温超过38.5℃，及时报告医生，复查血常规及C反应蛋白，明确是否存在感染；保持病室环境清洁，每日通风2次（每次30分钟），空气消毒1次（紫外线照射，每次60分钟，照射时遮挡患者），限制探视人员，减少感染风险。（2）口腔与饮食护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后用温水漱口，预防口腔感染；饮食以清淡、易消化为主，避免食用辛辣、刺激性食物，防止胃肠道不适导致机体抵抗力下降。骨折延迟愈合预防：（1）固定与负重管理：告知患者术后避免过早负重，严格按照医生指导的负重进度进行（术后4周内部分负重，4-8周根据X线结果逐渐过渡到完全负重），避免右下肢过度用力或剧烈活动，防止骨折断端移位；定期复查X线片（术后2周、4周、8周各1次），观察骨折愈合情况，若发现骨折线无模糊趋势，及时调整护理计划。（2）营养支持：根据患者营养评估结果，制定个性化饮食计划，指导患者每日摄入高蛋白食物（如鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉100g、鱼虾150g）、高钙食物（如豆制品、芝麻酱、绿叶蔬菜）及富含维生素D的食物（如动物肝脏、蛋黄），促进骨痂形成；遵医嘱给予碳酸钙D3片600mg口服（每日1次）、骨化三醇胶丸0.25μg口服（每日1次），补充钙与维生素D，每周复查血清白蛋白、血钙、血磷，评估营养状况，及时调整补充方案。（五）心理护理沟通与倾听：每日与患者沟通15-20分钟，耐心倾听患者的担忧与诉求，用通俗易懂的语言解释股骨髁上骨折的治疗过程（如手术方式、术后恢复时间），介绍成功治疗的案例（如“上个月有个和你情况类似的患者，术后3个月就能正常走路了”），缓解患者对预后的担忧。情绪疏导：若患者出现情绪烦躁，指导患者通过深呼吸、听音乐等方式缓解情绪，鼓励患者家属多陪伴、安慰患者，给予家庭支持；必要时请心理医生会诊，进行专业的心理干预。信息支持：向患者发放股骨髁上骨折护理手册，详细介绍术前准备、术后护理及功能锻炼方法，让患者明确护理计划，增强治疗信心；定期告知患者病情进展（如“今天复查X线，骨折复位很好”“伤口愈合顺利，下周就能拆线了”），让患者感受到治疗效果，缓解焦虑。（六）健康教育术前健康教育：入院当天向患者及家属讲解骨折的病因、治疗方案及术前注意事项（如术前禁食8小时、禁饮4小时，术前晚清洁皮肤，避免感冒）；指导患者练习床上排便、排尿，避免术后出现尿潴留、便秘；告知患者术前戒烟（若有吸烟史），防止术后肺部感染。术后健康教育：术后第1天，向患者讲解伤口护理要点（如保持敷料干燥、避免沾水）、止痛药的使用方法及不良反应；术后第3天，详细指导CPM机的使用方法及注意事项，告知患者功能锻炼的重要性（如“早期锻炼能防止肌肉萎缩，促进关节活动度恢复”），避免患者因害怕疼痛而拒绝锻炼。出院健康教育：出院前1天，对患者及家属进行全面的出院指导：（1）居家护理：保持伤口清洁干燥，若伤口出现红肿、渗液、疼痛加重，及时就医；继续穿戴医用弹力袜2周，预防深静脉血栓；避免长时间卧床，每日适当进行室内活动，但避免剧烈运动、长时间站立或行走。（2）功能锻炼：出院后继续进行膝关节主动活动训练（每日3-4次，每次20-30分钟，逐渐增加活动角度，术后8周内不超过120°）、股四头肌收缩训练（每组30次，每日4次）；术后4周内借助双拐行走，4-8周根据复查结果改为单拐，8周后若骨折愈合良好，可弃拐行走。（3）饮食与复查：坚持高蛋白、高钙饮食，避免饮酒、喝咖啡（影响钙吸收）；严格按照医嘱复查（术后2周、4周、8周、12周），复查时携带X线片，便于医生评估骨折愈合情况；若出现下肢肿胀加重、疼痛剧烈或膝关节活动受限明显，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理工作优点疼痛护理效果显著：通过药物与非药物结合的护理措施，患者疼痛得到有效控制，术前VAS评分从7分降至2分，术后未出现爆发性疼痛，患者对疼痛护理的满意度较高（满意度评分95分，满分100分）。并发症预防到位：术后严格执行深静脉血栓预防措施（药物+物理预防），患者术后5天复查下肢血管彩超无血栓形成；伤口护理严格遵循无菌操作，术后伤口甲级愈合，无感染发生；通过压疮预防护理，患者住院期间未出现皮肤破损或压疮。功能锻炼指导规范：根据患者术后恢复阶段，制定了循序渐进的功能锻炼计划，从踝泵运动到CPM机训练，再到下地行走，患者均能顺利完成，术后2周右膝关节活动度恢复至0°-90°，达到中期目标要求。心理护理有效：通过沟通、案例讲解及信息支持，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从58分降至42分，能主动配合治疗与护理