股骨转子间骨折 Evans 分型Ⅱ型个案护理

股骨转子间骨折Evans分型Ⅱ型个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，78岁，因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限3小时”于2025年7月12日10:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，无手术、输血史，无药物过敏史。患者独居，日常生活能自理，喜散步，否认吸烟、饮酒史。（二）入院病情描述患者家属代诉，患者今晨7:00在小区散步时不慎被地面凸起绊倒，左侧臀部先着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴左下肢活动受限，无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。家属急拨打120送入我院急诊，急诊行左髋关节X线片示：左股骨转子间骨折，骨折线自股骨大转子至小转子，无明显移位，符合Evans分型Ⅱ型。为进一步治疗收入骨科病房。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP142/86mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科查体：左髋部轻度肿胀，未见明显皮下瘀斑，左大转子处压痛（+），叩击痛（+），髋关节活动受限，屈髋30°，伸髋0°，内收10°，外展20°，内旋5°，外旋15°。左下肢无短缩畸形，足背动脉搏动可触及，皮温正常，感觉正常，末梢循环良好，足趾活动自如。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖6.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L，磷1.15mmol/L。糖化血红蛋白6.5%。2.影像学检查：左髋关节X线片（2025-07-12急诊）：左股骨转子间可见骨折线，自大转子至小转子，骨折断端无明显移位，股骨颈干角正常，沈通氏线连续。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与股骨转子间骨折及软组织损伤有关依据：患者入院时主诉左髋部剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）7分，左大转子处压痛（+）、叩击痛（+），髋关节活动时疼痛加剧。（二）躯体活动障碍：与骨折后肢体活动受限、疼痛有关依据：患者左髋关节活动受限，屈髋30°，伸髋0°，内收10°，外展20°，内旋5°，外旋15°，无法站立及行走，日常生活活动（如穿衣、洗漱、如厕）需他人协助。（三）有感染的风险：与手术创伤、留置导尿管、老年患者免疫力低下有关依据：患者年龄78岁，属于老年人群，免疫力相对较低，拟行手术治疗，手术创伤可能破坏皮肤黏膜屏障，术后需暂时留置导尿管，增加了尿路感染及切口感染的风险。（四）有下肢深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动减少、血液回流缓慢、老年患者血液黏稠度增加有关依据：患者骨折后左下肢活动明显减少，下肢肌肉收缩减弱，导致静脉血液回流缓慢；老年患者血管弹性降低，血液黏稠度相对较高，符合下肢深静脉血栓形成的高危因素。（五）营养失调：低于机体需要量的风险，与老年患者消化吸收功能减退、创伤后机体消耗增加有关依据：患者年龄78岁，白蛋白38g/L（接近正常下限），创伤后机体处于高代谢状态，能量及蛋白质消耗增加，若营养摄入不足，易发生营养失调。（六）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及术后恢复有关依据：患者入院后表现为情绪紧张，反复向医护人员询问病情及手术相关事宜，夜间睡眠质量差。（七）知识缺乏：与对股骨转子间骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关依据：患者及家属对骨折后的体位要求、功能锻炼方法、饮食注意事项等知识掌握不足，询问“骨折后能不能翻身”“什么时候能下床”等问题。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，NRS评分≤3分。2.患者躯体活动能力逐步提高，术前能维持正确体位，术后按计划进行功能锻炼，出院时能借助助行器行走。3.患者术后未发生感染，切口愈合良好，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围内，尿常规正常。4.患者未发生下肢深静脉血栓形成，下肢肿胀消退，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好，彩色多普勒超声检查提示下肢静脉血流通畅。5.患者营养状况得到改善，白蛋白维持在38g/L以上，体重稳定或略有增加。6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理，睡眠质量改善。7.患者及家属掌握股骨转子间骨折的相关知识，能正确进行体位护理及功能锻炼。（二）护理计划要点1.疼痛管理：评估疼痛程度，采取体位护理、物理镇痛、药物镇痛等措施，缓解患者疼痛。2.体位与活动管理：指导患者保持正确的卧位，避免骨折移位，术前进行床上功能锻炼，术后按康复计划逐步增加活动量。3.感染预防：做好术前皮肤准备、肠道准备，术后加强切口护理、导尿管护理，遵医嘱使用抗生素，监测感染指标。4.下肢深静脉血栓预防：鼓励患者床上活动，使用间歇充气加压装置，遵医嘱使用抗凝药物，观察下肢血液循环情况。5.营养支持：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，必要时给予营养制剂补充。6.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理需求，给予心理疏导，缓解焦虑情绪。7.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗过程、护理要点及康复训练方法。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理（1）体位护理：协助患者取仰卧位，在左下肢外侧垫软枕，使髋关节处于轻度外展位（约15-30°），避免髋关节内收、内旋，减少骨折断端的摩擦，从而减轻疼痛。告知患者翻身时需保持躯干与下肢呈一直线，避免扭曲，可在医护人员协助下进行轴式翻身，每2小时翻身一次，翻身后仍保持患肢外展位。（2）物理镇痛：给予左髋部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，冷敷可使局部血管收缩，减少出血和肿胀，缓解疼痛。冷敷时注意观察皮肤情况，避免冻伤。（3）药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟评估患者疼痛程度，患者NRS评分降至4分。告知患者药物可能出现的不良反应，如胃肠道不适，嘱其饭后服用，观察有无恶心、呕吐、胃痛等症状。2.体位与活动护理（1）体位指导：向患者及家属强调正确体位的重要性，避免患肢内收、内旋、过度屈髋，防止骨折移位。卧床期间可在患肢下方垫薄枕，促进静脉回流，减轻肿胀。（2）功能锻炼：指导患者进行床上功能锻炼，包括踝关节背伸、跖屈运动，每次10-15分钟，每小时一次；股四头肌等长收缩运动，即膝关节伸直，用力收缩大腿前侧肌肉，保持5-10秒，放松2-3秒，每次10-20组，每日3次；直腿抬高运动，在医护人员协助下，将患肢缓慢抬高至离床面15-30°，保持5-10秒，缓慢放下，每次5-10组，每日2次。锻炼过程中注意观察患者反应，避免过度劳累。3.术前准备（1）皮肤准备：术前一日为患者进行全身清洁，尤其是左髋部及会阴部皮肤。剃除手术区域毛发（上至脐平，下至膝关节，前至腹中线，后至骶尾部），剃毛后用温水清洗，并用聚维酮碘溶液消毒手术区域皮肤，无菌敷料覆盖。（2）肠道准备：术前一日晚给予患者乳果糖口服液30ml口服，促进排便，清洁肠道，减少术后腹胀及感染的风险。术前8小时禁食，4小时禁饮。（3）完善检查：协助患者完成术前各项检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸部X线片等，确保手术安全。关注检查结果，如患者血糖6.8mmol/L，告知医生，遵医嘱调整饮食，监测血糖变化。（4）心理护理：术前一日与患者进行沟通，向其介绍手术医生、麻醉方式、手术过程及术后注意事项，展示同类手术成功案例，增强患者信心。耐心倾听患者的担忧，给予心理疏导，告知患者医护人员会密切关注其手术及术后情况，缓解其焦虑情绪。患者情绪较前稳定，NRS焦虑评分从6分降至3分。4.其他护理（1）监测生命体征：每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录于体温单上。患者入院后生命体征平稳，T36.5-37.0℃，P80-90次/分，R19-21次/分，BP135-145/80-88mmHg。（2）营养支持：评估患者营养状况，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。嘱患者少量多餐，每日饮水量保持在1500-2000ml。（二）术后护理1.病情观察（1）生命体征监测：患者于2025年7月14日在腰硬联合麻醉下行左股骨转子间骨折闭合复位髓内钉内固定术，手术历时1.5小时，术中出血约200ml，未输血。术后返回病房，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂每30分钟一次，连续6小时，平稳后改为每2小时一次，直至术后24小时。术后患者T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP138/82mmHg，SpO₂99%（鼻导管吸氧2L/min）。（2）切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。术后切口覆盖无菌敷料，保持敷料清洁干燥。术后24小时内切口有少量淡红色渗液，给予更换敷料一次，之后每日更换敷料一次。观察切口愈合情况，术后3天切口无红肿，渗液消失。（3）患肢护理：观察患肢末梢血液循环，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉及足趾活动情况。术后患肢保持外展中立位，穿防旋鞋，避免内收、内旋。患者患肢足背动脉搏动良好，皮温正常，皮肤颜色红润，感觉正常，足趾活动自如。测量患肢大腿周径（髌骨上缘10cm处），术后第一天为45cm，与健侧基本一致，无明显肿胀。2.疼痛护理术后患者主诉左髋部疼痛，NRS评分5分。遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，每12小时一次。用药后1小时评估疼痛程度，NRS评分降至2分。同时协助患者取舒适卧位，可适当调整软枕位置，避免压迫切口。告知患者若疼痛加剧及时告知医护人员，避免因疼痛影响休息及功能锻炼。术后3天患者疼痛明显缓解，NRS评分维持在1-2分，遵医嘱停用静脉止痛药，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。3.体位与活动护理（1）体位护理：术后6小时内患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可协助患者进行轴式翻身，每2小时一次，翻向健侧，翻身时保持患肢外展中立位，避免髋关节内收、内旋。（2）功能锻炼：术后第一天指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动及股四头肌等长收缩运动，方法同术前，每次15-20分钟，每小时一次。术后第二天开始进行直腿抬高运动，抬高高度逐渐增加至30°，每次10-15组，每日3次。术后第三天协助患者坐起，在床边进行髋关节屈伸运动，屈髋角度逐渐增加，避免超过90°。术后一周在医护人员协助下，借助助行器下地站立，站立时间从5分钟逐渐增加至15分钟，每日2次。术后两周患者可借助助行器缓慢行走，行走距离逐渐增加。4.感染预防（1）切口护理：严格遵守无菌操作原则，更换切口敷料时戴无菌手套，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每8小时一次，术后使用3天。（2）导尿管护理：术后留置导尿管，妥善固定，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，更换引流袋一次。观察尿液颜色、性状及量，术后第一天尿液清亮，量约1500ml。术后第二天遵医嘱拔除导尿管，协助患者下床排尿，患者排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛等不适。（3）体温及感染指标监测：每日监测患者体温4次，术后3天患者体温均在36.5-37.2℃之间。术后第一天复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%，均在正常范围内。5.下肢深静脉血栓预防（1）物理预防：术后第一天开始为患者使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟，促进下肢静脉血液回流。指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动及股四头肌等长收缩运动，增加肌肉泵作用。（2）药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射，每日一次，术后使用7天。注射时选择腹部脐周区域，轮换注射部位，观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等。患者未出现明显出血不良反应。（3）病情观察：每日观察患肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等下肢深静脉血栓形成的迹象。术后一周复查下肢静脉彩色多普勒超声，提示左下肢股静脉、腘静脉血流通畅，未见血栓形成。6.营养支持术后患者消化功能逐渐恢复，术后6小时给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，再到普通饮食。给予高蛋白、高维生素、富含钙的饮食，如瘦肉、鱼虾、豆制品、牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。术后一周复查生化指标，白蛋白39g/L，较术前有所改善。7.心理护理术后患者因切口疼痛及担心恢复情况，情绪略显紧张。医护人员及时与患者沟通，告知手术成功，讲解术后康复进程，鼓励患者积极配合功能锻炼。家属也给予患者充分的关心和支持，患者情绪逐渐稳定，能主动参与康复训练。（三）出院护理1.健康指导（1）体位与活动指导：告知患者出院后继续保持患肢外展中立位，避免髋关节内收、内旋、过度屈髋（避免坐矮凳、盘腿坐、弯腰捡物等动作）。继续进行功能锻炼，包括踝关节背伸跖屈、股四头肌等长收缩、直腿抬高运动，逐渐增加髋关节屈伸活动度。借助助行器行走时，注意安全，避免跌倒。术后3个月内避免负重行走，3个月后根据复查情况逐渐增加负重。（2）饮食指导：继续给予高蛋白、高维生素、富含钙的饮食，保持营养均衡，避免辛辣刺激性食物。多饮水，预防便秘。（3）切口护理：出院时切口已拆线，告知患者保持切口周围皮肤清洁干燥，避免抓挠，若出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况及时就医。（4）用药指导：患者出院时带药布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，疼痛缓解后可停用。继续规律服用降压药硝苯地平缓释片20mgbid、降糖药二甲双胍缓释片0.5gtid，监测血压、血糖变化，遵医嘱调整药物剂量。（5）复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括左髋关节X线片、血常规、生化指标等，评估骨折愈合情况及髋关节功能恢复情况。2.出院评估患者于2025年7月21日出院，共住院9天。出院时患者生命体征平稳，T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP135/80mmHg。左髋部无疼痛，NRS评分0分。切口愈合良好，无红肿、渗液。患肢无肿胀，足背动脉搏动良好，感觉及活动正常。患者可借助助行器行走10-15米，日常生活活动能力评分（Barthel指数）85分，属于轻度依赖。患者及家属已掌握疾病相关知识及康复训练方法，情绪良好。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前术后均采用综合疼痛管理措施，包括体位护理、物理镇痛、药物镇痛，定期评估疼痛程度，根据评估结果调整镇痛方案，患者疼痛得到有效缓解，提高了患者的舒适度及配合度。2.深静脉血栓预防措施到位：术后及时给予物理预防（间歇充气加压装置、功能锻炼）和药物预防（低分子肝素钙），密切观察下肢血液循环情况，患者未发生下肢深静脉血栓形成，保障了患者的安全。3.功能锻炼计划合理：根据患者的病情及恢复情况，制定了个性化的功能锻炼计划，从术前到术后逐步增加锻炼强度和难度，患者术后康复进展顺利，出院时已能借助助行器行走。4.心理护理贯穿全程：术前术后均关注患者的心理状态，及时给予心理疏导，缓解患者的焦虑情绪，增强了患者治疗及康复的信心。（二）护理不足1.术前