股骨转子间骨折不稳定型个案护理

股骨转子间骨折不稳定型个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女性，78岁，于2025年X月X日因“摔倒后左髋部疼痛、活动受限12小时”入院。主诉：左髋部疼痛剧烈，无法站立及自主活动，活动时疼痛加剧。既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，入院时血压138/85mmHg，血压控制稳定；2型糖尿病病史8年，长期皮下注射门冬胰岛素30R（早18IU、晚14IU），空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L，入院时空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。过敏史：无药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，日常在家中自主活动，无长期卧床史。家族史：父母已故（死因不详），子女体健，无遗传性疾病史。（二）身体评估一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度98%（自然空气下），意识清楚，精神尚可，营养中等，体重52kg，身高156cm，BMI21.3kg/m²。自主体位丧失，需家属搀扶入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，左髋部外侧皮肤轻度肿胀，未见皮下瘀斑。专科评估：左股骨大转子处压痛（+）、叩击痛（+），左下肢呈外旋短缩畸形，外旋角度约60°，左下肢较右下肢短缩约2cm。左髋关节主动活动完全受限，被动屈髋、伸髋、内收、外展均无法完成，左膝关节、踝关节活动正常，左足背动脉搏动清晰（搏动频率与心率一致），左下肢皮肤感觉正常，末梢血运良好（左足趾红润，毛细血管充盈时间＜2秒）。其余关节无压痛、活动正常，无异常畸形。风险评估：采用Morse跌倒风险评分量表评估得45分（高风险），风险因素包括年龄＞75岁、有明确跌倒史、肢体活动障碍；Braden压疮风险评分18分（中度风险），风险因素为活动能力下降、需长期卧床；Caprini血栓风险评分7分（高风险），风险因素包括年龄＞75岁、股骨转子间骨折、预计制动＞72小时、2型糖尿病。（三）辅助检查影像学检查：外院X线片（2025年X月X日）示左股骨转子间可见不规则骨折线，骨折断端移位明显，小转子完全游离，大转子外侧皮质粉碎，符合Evans-JensenIV型骨折（不稳定型）；我院CT三维重建（2025年X月X日，检查号CTXXXX）进一步显示骨折线累及股骨颈基底部，骨折断端成角移位约15°，髋关节间隙正常，髋臼骨质无异常，未见髋关节脱位。实验室检查：血常规（2025年X月X日，检验号XXXXX）：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65.2%（参考值50-70%），红细胞计数3.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）；生化全项：总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-38秒），纤维蛋白原3.0g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与左股骨转子间骨折导致骨膜及周围软组织损伤、骨折断端移位刺激神经有关。依据：患者入院时主诉左髋部疼痛，视觉模拟评分（VAS）6分，活动时疼痛加剧（VAS评分升至8分），左髋部压痛、叩击痛阳性，因疼痛拒绝主动翻身。（二）躯体活动障碍与骨折导致肢体疼痛、下肢短缩畸形、手术创伤后需制动有关。依据：患者无法独立站立及行走，左髋关节主动及被动活动完全受限，需家属协助完成翻身、坐起等动作，左下肢外旋短缩畸形（短缩约2cm），术前仅能完成踝关节轻微活动。（三）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、活动能力下降导致局部皮肤持续受压、左髋部肿胀影响局部血运有关。依据：患者Braden压疮风险评分18分（中度风险），需长期卧床（预计术前卧床3天、术后卧床1周），左髋部外侧皮肤肿胀，局部皮肤受压面积增加，且患者年龄较大，皮肤弹性减退。（四）有深静脉血栓形成的风险与骨折后血管损伤、长期卧床导致下肢静脉血流缓慢、血液高凝状态（Caprini评分7分，高风险）有关。依据：患者左下肢制动后静脉回流受阻，D-二聚体处于参考值上限（0.5mg/L），存在年龄＞75岁、糖尿病、骨折制动等血栓高危因素，下肢血管触诊可见左小腿轻度肿胀（周径较右小腿粗0.5cm）。（五）知识缺乏与患者及家属对股骨转子间骨折的治疗方案、术后护理要点、康复训练方法及并发症预防知识不了解有关。依据：患者反复询问“手术后多久能走路”“会不会留下残疾”，家属对术后饮食禁忌、胰岛素注射部位护理存在疑问，均表示未接受过相关疾病知识指导。（六）潜在并发症：感染（切口感染、肺部感染）、血糖异常、内固定松动依据：患者有2型糖尿病病史（糖化血红蛋白6.8%），手术创伤可能增加感染风险；糖尿病患者术后应激反应易导致血糖波动，影响切口愈合；骨折为Evans-JensenIV型（不稳定型），术后若过早负重或活动不当，可能导致内固定松动、移位。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划与目标目标：入院48小时内患者左髋部疼痛VAS评分降至3分以下，活动时不超过4分；术后72小时内疼痛稳定控制，VAS评分维持在2-3分，不影响睡眠及康复训练。计划：①药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）或术后静脉镇痛药物（如帕瑞昔布钠），按时给药，观察药物疗效及胃肠道反应；②非药物镇痛：协助患者取舒适体位（仰卧位，左下肢垫软枕抬高15-20°、外展15°），避免骨折断端受压，指导深呼吸、放松训练，采用热敷（避开肿胀处）、转移注意力（听音乐、聊天）缓解疼痛；③疼痛评估：每4小时评估1次VAS评分，记录疼痛变化，根据评分调整镇痛方案。（二）躯体活动障碍护理计划与目标目标：术前患者能配合完成股四头肌等长收缩训练（每次10分钟，每日3次）；术后第1天能完成踝关节主动背伸跖屈训练；术后第7天能在助行器辅助下下床站立（站立时间5分钟）；术后2周能在助行器辅助下行走10-20米；出院时掌握正确转移及行走方法。计划：①术前康复指导：每日指导患者进行股四头肌等长收缩（大腿肌肉绷紧-放松，每次维持5秒）、踝泵运动（踝关节背伸5秒后跖屈5秒），预防肌肉萎缩及血栓；②术后体位护理：术后保持患肢外展中立位（外展15-30°），避免内收、内旋，防止内固定松动；③渐进式活动：术后6小时协助翻身（轴式翻身，避免髋部扭转），术后第1天指导踝关节活动，术后第3天协助坐起（床头抬高30°→60°→90°），术后第5天尝试床边站立，术后第7天助行器辅助行走；④设备支持：准备助行器、防旋鞋，确保患者活动安全。（三）皮肤完整性护理计划与目标目标：住院期间患者全身皮肤完整，无发红、破损、压疮形成，左髋部肿胀逐渐消退。计划：①减压护理：给予气垫床，每2小时轴式翻身1次，记录翻身时间及皮肤情况，左髋部肿胀处垫软枕减轻压力；②皮肤护理：每日温水擦浴2次（水温38-40℃），保持皮肤清洁干燥，翻身时检查骨隆突处（骶尾部、足跟、肩胛部）皮肤，涂抹润肤露保护皮肤；③营养支持：指导患者摄入高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、蔬菜），改善皮肤营养状态，促进肿胀消退。（四）深静脉血栓预防护理计划与目标目标：住院期间患者无深静脉血栓形成（下肢无明显肿胀、疼痛，血管超声未见血栓），D-二聚体维持在正常范围。计划：①药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次（术前1天开始，术后持续14天），注射部位选择腹部脐周2cm外，轮换注射点；②物理预防：术后使用间歇充气加压装置（每次30分钟，每日3次），指导患者每日进行踝泵运动（每次10分钟，每日4次）；③监测评估：每日测量双下肢周径（膝上10cm、膝下10cm），观察下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高，术后1周复查下肢血管超声，定期监测D-二聚体。（五）知识宣教计划与目标目标：出院前患者及家属能复述股骨转子间骨折治疗流程、术后护理要点（体位、活动、饮食）、康复训练方法及复查时间，掌握胰岛素注射及血糖监测方法。计划：①分阶段宣教：入院当日讲解疾病病因、治疗方案（拟行PFNA内固定术）；术前1天讲解手术流程、术前准备（禁食禁水时间、备皮）；术后第2天讲解术后注意事项（避免屈髋＞90°、切口护理）；出院前1天进行出院指导（用药、康复、复查）；②宣教方式：采用口头讲解+图文手册（绘制康复训练示意图）+示范操作（如胰岛素注射、翻身方法），家属参与学习，回示教确认掌握程度。（六）潜在并发症预防护理计划与目标目标：住院期间患者无切口感染（切口无红肿、渗液，体温＜38℃）、肺部感染（无咳嗽、咳痰，肺部听诊无湿啰音），血糖控制在空腹4.4-7.0mmol/L、餐后2小时＜10.0mmol/L，内固定位置良好（X线未见松动、移位）。计划：①感染预防：术后每日监测体温4次，遵医嘱使用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（每日2次，共3天），切口每日换药1次（无菌操作），观察切口情况；指导患者有效咳嗽、深呼吸，定时翻身拍背（空心掌从下往上拍），预防肺部感染；②血糖控制：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖值调整胰岛素用量（如空腹血糖＞7.0mmol/L，增加胰岛素2IU），指导患者规律饮食，避免高糖食物；③内固定监测：术后2周复查X线，观察内固定位置，指导患者避免过早负重（术后6周内部分负重，6周后根据X线结果逐渐完全负重），避免坐矮凳、弯腰捡物等动作。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预入院当日（2025年X月X日）：①10:00患者入院时VAS评分6分，遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mg（饭后服用，减少胃肠道刺激），告知患者药物起效时间约30分钟；②10:30协助患者取仰卧位，左下肢垫软枕（抬高15°、外展15°），指导腹式呼吸训练（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），每次5分钟，每日3次；③14:00评估VAS评分降至4分，患者主诉疼痛减轻，可耐受翻身；④18:00遵医嘱再次口服塞来昔布200mg，睡前评估VAS评分3分，患者可安静入睡，无胃部不适。术前1日（2025年X月X日）：①患者VAS评分维持在3分，活动时升至4分，遵医嘱继续口服塞来昔布，增加左髋部周围热敷（温度40℃，避开肿胀处），每次15分钟，每日2次，热敷后活动时VAS评分降至3分；②指导患者听舒缓音乐（每次20分钟），转移注意力，患者反馈疼痛感受减轻。术后当日（2025年X月X日，10:00-12:00行左股骨转子间骨折PFNA内固定术）：①13:00患者返回病房，麻醉清醒后主诉切口疼痛（VAS评分5分），遵医嘱静脉注射帕瑞昔布钠40mg，告知患者药物可能引起头晕，需卧床休息；②13:30评估VAS评分降至3分，协助调整体位（保持患肢外展中立位），垫软枕抬高；③17:00患者VAS评分2分，无头晕、恶心等不良反应；④21:00遵医嘱再次静脉注射帕瑞昔布钠40mg，夜间VAS评分维持在2分，睡眠良好。术后第1-3天：①术后第1天改为口服塞来昔布200mg，每日2次，VAS评分2分，活动时3分，可配合踝关节训练；②术后第2-3天疼痛持续缓解，VAS评分稳定在2分，停止静脉镇痛，仅口服药物，无疼痛相关不适。（二）躯体活动障碍护理干预术前康复训练（2025年X月X日-X月X日）：①每日上午、下午、晚上各指导患者进行1次股四头肌等长收缩训练，每次10分钟（每组10次，每次维持5秒），患者初期仅能完成5分钟，逐步延长至10分钟；②每日指导踝泵运动4次，每次10分钟（每分钟10次），患者能独立完成，未出现不适。术后体位与早期活动：①术后6小时（18:00）协助轴式翻身（左侧卧位→仰卧位→右侧卧位），翻身时保持髋部稳定，患者无不适；②术后第1天（2025年X月X日）：指导踝关节主动背伸跖屈训练，每次5分钟，每日4次，患者能配合完成，左下肢末梢血运良好；③术后第3天：协助床头抬高至90°，患者坐起5分钟，无头晕、心慌；④术后第5天：协助床边站立（双手扶助行器，左下肢部分负重），站立3分钟，患者无疼痛；⑤术后第7天：在助行器辅助下行走，每次10米，每日2次，步态平稳，无不适；⑥术后第14天：行走距离延长至20米，能独立完成从床到椅子的转移。（三）皮肤完整性护理干预减压与翻身护理：①入院后立即给予气垫床，设置每2小时翻身提醒，每次翻身采用轴式方法，记录翻身时间（如6:00左侧卧位、8:00仰卧位、10:00右侧卧位），检查皮肤情况并记录；②左髋部肿胀处垫软枕（厚度5cm），避免肿胀部位直接受压，术后肿胀逐渐消退（术后第5天肿胀基本消失）。皮肤清洁与营养支持：①每日8:00、18:00用温水擦浴，擦浴时动作轻柔，重点清洁腋窝、腹股沟等褶皱部位，擦浴后涂抹润肤露；②指导患者每日摄入鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉100g、蔬菜200g，患者食欲良好，能按要求进食，术后第7天白蛋白升至40g/L。皮肤监测：住院期间每日检查骶尾部、足跟、肩胛部皮肤，均无发红、破损，左髋部皮肤肿胀消退后无色素沉着，皮肤完整性良好。（四）深静脉血栓预防护理干预药物与物理预防：①术前1天（2025年X月X日）开始，每日18:00给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，注射部位选择腹部脐周2cm外，左右交替（如左侧脐上→右侧脐上→左侧脐下→右侧脐下），注射后按压5分钟，无出血、血肿；②术后第1天开始使用间歇充气加压装置，每日9:00、14:00、19:00各1次，每次30分钟，患者无下肢不适；③每日指导踝泵运动4次，每次10分钟，患者能独立完成，术后第3天开始配合股四头肌收缩训练。监测与评估：①每日测量双下肢周径（膝上10cm：左膝38cm、右膝37.5cm；膝下10cm：左膝32cm、右膝31.5cm），差异维持在0.5cm内，无明显肿胀；②术后第7天复查下肢血管超声（检查号USXXXX），示双下肢静脉血流通畅，未见血栓形成；③术后第10天复查D-二聚体0.4mg/L，在正常范围。（五）知识宣教干预分阶段指导：①入院当日：用通俗语言讲解股骨转子间骨折病因（老年骨质疏松、摔倒）、治疗方案（PFNA内固定术，创伤小、恢复快），发放康复训练手册，患者及家属表示理解；②术前1天：讲解手术流程（全麻→切口→植入内固定→缝合）、术前准备（术前12小时禁食、4小时禁水，备皮范围为左髋部及大腿上1/3），家属掌握术前准备要点；③术后第2天：讲解术后体位（外展中立位）、切口护理（保持干燥，避免抓挠）、疼痛管理（疼痛加剧及时告知），患者能复述体位要求；④出院前1天：进行出院指导，包括用药（塞来昔布饭后服、胰岛素注射方法）、康复训练（继续股四头肌收缩、行走时间逐渐增加）、复查时间（术后2周、1个月、3个月复查X线），家属回示教胰岛素注射正确，患者能说出复查时间。（六）潜在并发症预防护理干预感染预防：①术后每日监测体温（6:00、10:00、14:00、18:00），体温均在36.5-37.2℃，无发热；②遵医嘱使用头孢呋辛钠静脉滴注，共3天，输液部位无红肿、渗液；③切口每日换药1次，切口边缘整齐，无红肿、渗液，术后第14天拆线，切口愈合良好（甲级愈合）；④每日指导患者深呼吸、有效咳嗽（咳嗽时按压切口减轻疼痛），定时翻身拍背，患者无咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音清，无湿啰音。血糖控制：①每日监测空腹（6:00）及三餐后2小时（12:30、18:30、21:30）血糖，空腹血糖维持在5.2-6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.5-8.8mmol/L，根据血糖调整胰岛素用量（术后第3天空腹血糖6.8mmol/L，增加胰岛素2IU，次日降至5.8mmol/L）；②指导患者规律进餐，避免高糖食物（如糖果、甜点），患者能遵守饮食要求，血糖控制稳定。内固定监测：①术后第2天、第14天复查X线（检查号XRXXXX），示内固定位置良好，无松动、移位；②指导患者避免屈髋超过90°（如不坐矮凳、不弯腰捡物），术后6周内左下肢部分负重（体重的1/3），患者能遵守活动要求，未出现内固定相关不适。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理中，通过针对性干预，患者各项护理目标均达成：急性疼痛得到有效控制（VAS评分从6分降至2分），躯体活动能力逐步恢复（术后2周能助行器辅助行走20米），住院期间无皮肤破损、深静脉血栓、感染等并发症，血糖控制稳定，患者及家属掌握疾病相关知识，对护理服务满意度较高（评分98分）。（二）护理不足分析心理护理介入较晚：患者入院初期因担心手术效果及术后恢复，存在焦虑情绪（如夜间入睡困难、反复询问“会不会残疾”），直至术后第2天才开始心理疏导，前期未及时评估心理状态，导致患者术前睡眠质量不佳（每晚睡