股四头肌肌腱断裂陈旧性个案护理

股四头肌肌腱断裂陈旧性个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，住院号2025XXXX，于2025年X月X日因“左膝关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者主诉3个月前在工地搬运建材时不慎摔倒，左膝部着地，当即感左膝疼痛、无力，可勉强行走，未及时就医，自行购买“活血止痛膏药”外敷，疼痛稍有缓解，但左膝伸直逐渐困难。1周前因再次搬运重物后，左膝疼痛加剧，无法独立站立及行走，遂来我院就诊，门诊以“左股四头肌肌腱陈旧性断裂”收入骨科病房。（二）现病史患者3个月前外伤后左膝疼痛，初始VAS疼痛评分4分，活动时加重至6分，休息后可缓解，左膝主动伸直受限，被动伸直可，未行影像学检查。期间日常活动依赖家人协助，上下楼梯需扶手支撑，行走时左膝呈“打软”感。1周前加重后，左膝疼痛VAS评分升至7分，夜间可痛醒，左膝完全无法主动伸直，被动伸直时髌骨上缘有明显牵拉痛，左下肢负重时疼痛剧烈，无法独立行走，遂就诊。（三）既往史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，否认长期服用激素类药物及免疫抑制剂史。日常饮酒（每日约2两白酒），吸烟20年（每日10支），无特殊家族遗传病史。（四）体格检查一般检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压132/85mmHg，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m²，意识清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（需搀扶），查体合作。专科检查：左膝关节稍肿胀，髌骨上缘2cm处可见局部皮肤轻度隆起，压痛明显（+），未触及明显骨擦音及骨擦感；左膝主动伸直受限，主动伸膝角度为-20°（即无法完全伸直，较健侧差20°），被动伸膝角度0°，主动屈膝角度80°，被动屈膝角度100°；左股四头肌肌力3级（健侧5级），髌骨活动度减小，研磨试验（-），抽屉试验（-），侧方应力试验（-），麦氏征（-）；左下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动可触及，末梢循环良好。（五）辅助检查左膝关节X线片（2025年X月X日，门诊）：示髌骨位置较健侧上移约0.8cm，膝关节间隙正常，未见明显骨折及骨质增生征象。左膝关节超声检查（2025年X月X日，门诊）：示左股四头肌肌腱于髌骨上缘1.5cm处连续性中断，断端可见不规则低回声区，范围约1.2cm×0.8cm，提示局部积液，肌腱断端纤维组织增生。左膝关节MRI检查（2025年X月X日，住院）：示左股四头肌肌腱陈旧性断裂，断端信号不均匀，可见T1WI低信号、T2WI高信号影，提示纤维化及局部炎症反应；髌上囊可见少量长T2WI信号影，提示关节腔积液；髌骨骨髓信号未见明显异常，膝关节内外侧半月板及交叉韧带形态、信号正常。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；C反应蛋白6mg/L，血沉12mm/h，提示无明显急性炎症反应。二、护理问题与诊断依据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与股四头肌肌腱陈旧性断裂后局部炎症反应、手术创伤有关患者入院时左膝VAS疼痛评分7分，活动时加重，夜间因疼痛影响睡眠（每日睡眠时长约4小时），被动活动左膝时髌骨上缘牵拉痛明显，符合该护理诊断。（二）肢体活动障碍：与肌腱断裂致肌力下降、疼痛限制活动有关患者左膝主动伸膝角度-20°、主动屈膝角度80°，无法独立站立及行走，日常活动（如穿衣、如厕）需依赖他人协助，股四头肌肌力3级，符合该护理诊断。（三）焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间及影响工作有关患者多次向护士询问“手术能不能治好”“术后多久能干活”，情绪紧张，夜间入睡困难，对治疗及康复存在不确定感，符合该护理诊断。（四）知识缺乏：与缺乏股四头肌肌腱陈旧性断裂的治疗及康复知识有关患者外伤后未及时就医，自行外敷膏药延误治疗，入院时对手术方式、术后康复训练方法及注意事项均不了解，不清楚术后饮食对恢复的影响，符合该护理诊断。（五）有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、局部皮肤受压有关患者术后需卧床休息，且左下肢活动受限，骶尾部及足跟部皮肤易受压迫，目前骶尾部皮肤颜色稍红（压疮风险评估量表评分14分，属中风险），符合该护理诊断。（六）潜在并发症：感染、深静脉血栓形成，与手术创伤、术后活动减少有关患者手术存在皮肤切口，术后卧床期间下肢血流缓慢，且既往有吸烟史，增加感染及深静脉血栓形成风险，目前无相关并发症表现，但需重点预防。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及治疗方案（拟行“左股四头肌肌腱修复术”），制定以下护理计划与目标：（一）疼痛管理计划与目标目标：术后48小时内患者左膝VAS疼痛评分降至3分以下，夜间睡眠时长恢复至6-8小时，活动时疼痛可耐受（VAS评分≤4分）。计划：①遵医嘱给予镇痛药物，术前予口服塞来昔布胶囊200mg（每日2次），术后根据疼痛评分调整用药；②术后48小时内采用冷敷疗法减轻局部炎症反应；③指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松等非药物镇痛方法；④定时评估疼痛（术后48小时内每4小时1次，48小时后每8小时1次），记录疼痛评分及缓解情况。（二）肢体功能康复计划与目标目标：①术前：患者掌握直腿抬高、踝泵运动等术前训练方法，左股四头肌肌力维持3级；②术后2周：左膝主动伸膝角度改善至-5°，主动屈膝角度达90°，可借助助行器行走；③术后4周：左膝主动伸膝角度0°，主动屈膝角度达110°，可独立行走50米，股四头肌肌力提升至4级；④术后3个月：左膝活动度恢复正常（伸0°、屈130°），可完成日常工作及生活活动。计划：①术前指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练；②术后分阶段开展康复训练，从被动活动过渡至主动活动，逐步增加活动强度及角度；③每日评估肢体活动度及肌力，根据恢复情况调整训练计划；④指导患者正确使用助行器，避免跌倒。（三）焦虑缓解计划与目标目标：术后1周内患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗及康复训练，夜间睡眠时长≥6小时，无明显情绪紧张表现。计划：①每日与患者沟通30分钟，讲解手术成功案例、手术流程及术后康复时间线；②鼓励患者表达内心担忧，给予针对性心理疏导；③指导患者通过听轻音乐、与家属视频通话等方式放松心情；④必要时遵医嘱给予助眠药物（如谷维素片）改善睡眠。（四）健康指导计划与目标目标：出院前患者能准确复述手术方式、术后康复训练要点（如训练频率、角度控制）、饮食注意事项及并发症预防方法，掌握居家康复自我监测技巧。计划：①采用口头讲解+图文手册的方式，分阶段开展健康指导（术前讲解治疗方案，术后讲解康复及饮食，出院前讲解居家护理）；②通过提问、示范回示教等方式评估患者掌握情况；③为患者制定个性化康复训练计划表，明确每日训练内容及时间。（五）皮肤护理计划与目标目标：住院期间患者无皮肤破损，骶尾部皮肤发红消退，压疮风险评估评分≥16分。计划：①每2小时协助患者翻身1次，避免局部皮肤长期受压；②使用气垫床，保持床单位平整、干燥、清洁；③每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁，骶尾部涂抹润肤露保护皮肤；④指导患者及家属正确翻身方法，避免拖、拉、拽动作。（六）并发症预防计划与目标目标：住院期间患者无手术切口感染（切口无红肿、渗液，体温≤37.5℃），无深静脉血栓形成（下肢无肿胀、疼痛，下肢血管超声检查正常）。计划：①术前做好皮肤准备（左膝及大腿下1/3区域备皮，避免皮肤损伤），术后严格无菌换药（每3天1次），观察切口情况；②遵医嘱术后给予抗生素（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，共3天）预防感染；③术后指导患者进行踝泵运动（每日5组，每组20次），穿医用弹力袜（膝下型），遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射（每日1次，共7天）；④每日观察下肢肿胀情况，测量大腿周径（髌骨上缘10cm处），对比双侧差异；⑤术后7天复查下肢血管超声，排查深静脉血栓。四、护理过程与干预措施患者于入院第3天行“左股四头肌肌腱修复术”，手术时长120分钟，术中出血约50ml，术后返回病房，给予一级护理，按上述计划实施护理干预，具体过程如下：（一）术前护理干预疼痛管理：术前遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，用药后患者左膝VAS疼痛评分从7分降至5分；指导患者取舒适体位（左膝垫软枕，保持屈膝15°），减少肌腱牵拉，同时教会患者深呼吸放松法（用鼻深吸气5秒，屏息2秒，用口缓慢呼气7秒，每组10次，每日3组），患者反馈放松后疼痛稍有缓解。术前训练指导：①踝泵运动：指导患者主动进行足背伸（勾脚）、跖屈（绷脚）动作，每个动作保持5秒，每组20次，每日5组，告知患者该动作可促进下肢血液循环，预防术后血栓；②股四头肌等长收缩训练：指导患者用力绷紧左大腿肌肉，保持10秒后放松，每组15次，每日4组，避免肌肉萎缩，患者初始训练时易出现腰部代偿，护士通过手压患者大腿前侧给予阻力，纠正动作，确保训练效果；③床上排便训练：因术后需卧床，术前1天指导患者使用便盆排便，避免术后尿潴留、便秘，患者经2次指导后可独立完成床上排便。心理护理：术前每日与患者沟通，讲解手术医生资质、手术方式（采用锚钉固定修复肌腱）及术后康复流程（术后2周拆线，4周可扶拐行走，3个月基本恢复），展示同类患者术后康复照片，缓解其对手术效果的担忧；患者担心术后无法工作影响家庭收入，护士联系其家属共同给予心理支持，告知术后3个月可逐步恢复轻体力工作，患者焦虑情绪明显缓解，术前1晚睡眠时长增至6小时。术前准备：①皮肤准备：术前1天为患者进行左膝及大腿下1/3区域备皮，备皮后用温水清洁皮肤，避免损伤皮肤屏障；②饮食准备：术前12小时禁食、8小时禁水，告知患者禁食禁水目的（预防麻醉时呕吐误吸），术前晚给予清淡易消化饮食（如小米粥）；③物品准备：协助患者准备术后所需物品（如助行器、宽松衣物、便盆），并放置于易取处。（二）术后护理干预生命体征监测：术后返回病房，立即给予心电监护，每30分钟监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次，共2小时，患者生命体征平稳（BP125-130/80-85mmHg，P75-80次/分，R18-20次/分，SpO₂98%-100%），2小时后改为每4小时监测1次，持续24小时，无异常波动。疼痛管理：①药物镇痛：术后6小时遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，之后每12小时1次，术后12小时患者VAS疼痛评分降至4分，24小时降至2分，48小时后改为按需给药（VAS评分≥3分时服用）；②冷敷护理：术后48小时内使用冰袋冷敷左膝（冰袋外裹毛巾，避免直接接触皮肤），每次20-30分钟，每4小时1次，冷敷后患者反馈局部胀痛感减轻；③体位护理：保持左膝屈膝15°-20°（垫软枕），避免肌腱过度牵拉，减少疼痛，患者翻身时协助保持患肢中立位，防止扭曲。伤口护理：术后24小时内观察伤口敷料有无渗血、渗液，发现敷料有少量淡红色渗血（约5ml），及时报告医生，给予更换敷料，更换时严格无菌操作（戴无菌手套、消毒伤口周围皮肤）；术后第3天换药时，伤口无红肿、渗液，边缘皮肤对合良好；术后第7天伤口拆线，拆线后观察2天，无伤口裂开、感染迹象。康复训练干预（分阶段实施）：术后1-3天（炎症消退期）：①踝泵运动：每日5组，每组20次，每次动作保持5秒，护士每日床边指导，确保动作标准；②股四头肌等长收缩训练：每日4组，每组15次，每次保持10秒，训练前评估患者疼痛情况，VAS评分≤2分时进行；③被动屈膝训练：由护士协助进行，双手托住患者小腿，缓慢屈膝至30°-45°，每次10分钟，每日2次，避免角度过大导致肌腱牵拉，患者反馈训练后无明显疼痛加重。术后4-7天（肌力恢复期）：①增加被动屈膝角度至60°-70°，每日2次，每次15分钟，训练后观察患者膝关节有无肿胀；②直腿抬高训练：指导患者左膝伸直，缓慢抬高下肢至离床面10-15cm，保持5秒后放下，每组10次，每日3组，初始训练时患者无法完成，护士通过手托小腿给予辅助，3天后可独立完成；③助行器使用训练：指导患者双手握助行器，先迈健侧下肢，再迈患侧下肢，保持身体平衡，每日在病房内行走2次，每次10分钟，避免跌倒。术后2周（功能恢复期）：①主动屈膝训练：指导患者自主屈膝至80°-90°，每组15次，每日3组，训练前热敷左膝15分钟（促进血液循环，缓解肌肉紧张）；②步态训练：逐渐减少助行器依赖，过渡到单手扶墙行走，每日行走3次，每次15分钟，观察患者步态，纠正跛行；③股四头肌等张收缩训练：使用弹力带给予轻微阻力，指导患者进行伸膝训练，每组12次，每日3组，增强肌力。术后4周（巩固期）：①主动屈膝角度提升至100°-110°，主动伸膝角度达0°，每日训练3次，每次20分钟；②独立行走训练：可独立行走50米，指导患者进行上下楼梯训练（上楼梯时先迈健侧，下楼梯时先迈患侧），每次10分钟，每日2次；③日常生活能力训练：指导患者完成穿衣、如厕、洗漱等日常活动，无需他人协助，患者可独立完成。皮肤护理：①定时翻身：每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用“轴式翻身法”，避免患肢扭曲，记录翻身时间及皮肤情况；②使用气垫床：保持气垫床充气良好，减少局部皮肤压力；③皮肤清洁：每日温水擦浴2次，重点清洁腋窝、腹股沟等褶皱部位，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；④骶尾部护理：术后第3天骶尾部皮肤发红消退，继续加强护理，住院期间无皮肤破损。并发症预防：感染预防：①遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，共3天，输注前核对药物过敏史，观察有无皮疹、发热等过敏反应；②监测体温：每日4次测量体温，患者体温均在36.5-37.2℃，无发热；③口腔护理：每日2次用生理盐水漱口，预防口腔感染。深静脉血栓预防：①遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，共7天，注射部位选择腹部（避开脐周2cm），轮换注射点，注射后按压5分钟，避免出血；②穿戴医用弹力袜：术后当日即穿戴膝下型弹力袜，每日穿戴12小时（夜间取下），观察下肢有无勒痕、肿胀；③下肢血流监测：每日测量髌骨上缘10cm处大腿周径，双侧对比差异≤1cm，无明显肿胀；④术后7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋（每日2个）、牛奶（每日500ml）、瘦肉（每日100g）、鱼肉（每日80g）、新鲜蔬菜（每日300g）、水果（每日200g），促进伤口愈合及肌肉修复；患者吸烟，指导其术后戒烟（告知吸烟影响血管收缩，延缓愈合），住院期间未吸烟；每日评估患者食欲，患者食欲良好，无恶心、呕吐等不适。心理护理：术后每日评估患者情绪，告知康复进展（如术后2周可扶墙行走），鼓励患者坚持训练；患者看到自身功能改善后，信心增强，焦虑情绪消失，术后1周夜间睡眠时长恢复至7小时，能主动与护士交流康复感受。（三）出院护理干预出院指导：①康复训练：为患者制定居家康复计划表，明确术后4-8周训练内容（如主动屈膝至120°、独立上下楼梯、快走训练），指导患者每日记录训练情况，避免过度训练；②伤口护理：出院时伤口已愈合，告知患者保持伤口清洁干燥，避免搔抓，若出现红肿、渗液及时就医；③饮食指导：继续保持高蛋白饮食，避免辛辣刺激性食物，多饮水（每日1500-2000ml）；④复查安排：告知患者术后8周、12周返院复查，复查项目包括膝关节活动度评估、肌力测定、膝关节MRI检查；⑤应急处理：告知患者若出现下肢肿胀、疼痛加剧、发热等情况，立即就诊。随访计划：建立患者随访档案，出院后第1周、第2周通过电话随访，了解康复训练情况及有无不适；第4周通过微信视频随访，查看患者训练动作是否标准，调整训练计划；术后8周督促患者返院复查。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院21天，出院时左膝VAS疼痛评分0分，主动伸膝角度0°、主动屈膝角度110°，可独立行走100米，股四头肌肌力4级；能准确复述居家康复训练要点及并发症预防方法；焦虑情绪缓解，睡眠正常；住院期间无伤口感染、深静脉血栓、皮肤破损等并发症，护理目标均达成。（二）护理亮点康复训练分阶段、个体化：根据患者术后恢复阶段（炎症消退期、肌力恢复期、功能恢复期、巩固期）制定针对性训练计划，结合患者疼痛评分及肌力情况调整训练强度，避免过度训练或训练不足，患者康复效果显著。疼痛管理多元化：采用“药物+物理+心理”联合镇痛模式，术后48小时内冷敷减轻炎症，同时