关节内骨折不愈合个案护理

关节内骨折不愈合个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，48岁，已婚，初中文化，从事建筑工人工作，于2024年3月12日因“左膝关节外伤后疼痛、活动受限10个月，加重1周”入院。入院时主诉：左膝关节持续隐痛，行走及上下楼梯时疼痛加剧，夜间偶有痛醒，近1周疼痛评分从4分升至7分，无法独立完成下蹲、系鞋带等动作，日常生活需家属轻微协助。（二）病史评估外伤与手术史：患者于2023年5月8日遭遇车祸，左膝撞击方向盘，当即出现左膝肿胀、剧痛、活动不能，送至当地医院急诊。X线检查示“左胫骨平台粉碎性骨折（SchatzkerⅣ型）”，当日行“左胫骨平台骨折切开复位+锁定钢板内固定术”，术后给予头孢呋辛钠预防感染（静脉滴注，1.5g/次，2次/日，共5天），甘露醇脱水消肿（静脉滴注，125ml/次，2次/日，共3天）。术后2周拆线，伤口甲级愈合，出院时医嘱“避免左膝负重3个月，每月复查X线”。既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无骨质疏松症病史，无手术、输血过敏史。否认长期服用激素、抗凝药物史。生活史：患者长期从事体力劳动，每日户外活动约4小时，饮食规律，每日摄入主食约500g，蛋白质（鸡蛋、瘦肉、豆制品）约50g，蔬菜约300g，吸烟20年，每日10-15支，饮酒少量（每周1-2次，每次啤酒约500ml），睡眠质量可，每日睡眠6-7小时。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重68kg，身高172cm，BMI22.9kg/m²（正常范围）。专科评估：左膝关节明显肿胀，膝周皮肤无发红、破损，皮温37.2℃（健侧36.1℃，差值1.1℃）；髌骨研磨试验阳性，浮髌试验阳性（按压髌骨有浮动感），左膝内侧、外侧关节间隙及胫骨平台处压痛明显（按压时患者诉疼痛加剧）；左膝关节活动度受限，主动活动：屈35°（健侧130°），伸-15°（健侧0°），被动活动：屈45°，伸-10°；左下肢肌力4级（股四头肌、腘绳肌收缩力量减弱，能对抗中等阻力），右侧肌力5级；左下肢无明显短缩（双下肢长度差＜0.5cm），足背动脉搏动正常（双侧均为强，对称），足趾感觉、运动正常，末梢循环良好（足趾皮温正常，毛细血管充盈时间＜2秒）。疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS），患者评分7分（0分为无痛，10分为剧痛）。（四）辅助检查影像学检查：（1）X线片（2024年3月12日，入院当日）：左胫骨平台骨折术后改变，骨折线清晰可见，断端无明显骨痂形成，内固定物（锁定钢板、螺钉）位置良好，无松动、断裂，左膝关节间隙稍变窄（内侧间隙约3mm，健侧约5mm），关节面不平整。（2）CT（2024年3月13日）：左胫骨平台骨折断端骨质轻度吸收，骨小梁连续性中断，断端边缘稍硬化，软骨面不平整，局部软骨缺损约2mm，膝关节腔内可见少量液性密度影。（3）MRI（2024年3月14日）：左膝关节腔及髌上囊少量积液（T2WI呈高信号），左膝内侧半月板后角Ⅱ度损伤（线状高信号未达关节面），前交叉韧带、后交叉韧带及内外侧副韧带未见明显撕裂信号，骨折断端骨髓水肿（T2WI压脂序列呈高信号），周围软组织轻度水肿。实验室检查：（1）血常规（2024年3月12日）：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常范围50%-70%），血红蛋白135g/L（正常范围120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L），无感染及贫血征象。（2）炎症指标（2024年3月12日）：血沉18mm/h（正常范围0-20mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常范围0-10mg/L），均在正常范围，排除急性感染。（3）骨代谢指标（2024年3月13日）：血钙2.3mmol/L（正常范围2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常范围0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶85U/L（正常范围40-150U/L），25-羟维生素D32ng/ml（正常范围＞30ng/ml），均正常，排除代谢性骨病导致的骨折不愈合。（4）肝肾功能（2024年3月12日）：谷丙转氨酶35U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常范围0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常范围53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常，无用药禁忌。（五）心理社会评估患者因骨折迁延10个月未愈合，担心后续需再次手术，且担心影响工作能力（家庭主要经济来源），出现明显焦虑情绪。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑），属于轻度焦虑。患者家属（妻子、儿子）对其支持良好，每日前来陪护，愿意配合护理工作；家庭经济状况中等，能承担治疗费用；患者对骨折不愈合的病因、治疗方案及康复锻炼知识了解较少，多次询问“为什么骨头长不好”“以后还能干活吗”“锻炼会不会让骨头更糟”。二、护理问题与诊断急性疼痛：与骨折断端刺激、关节腔积液、软组织炎症反应有关。依据：患者左膝压痛明显，VAS评分7分，活动时疼痛加剧，夜间偶有痛醒，浮髌试验阳性提示关节积液。肢体活动障碍：与骨折不愈合导致关节稳定性下降、疼痛限制活动、关节僵硬有关。依据：左膝关节主动活动度屈35°、伸-15°，被动活动度屈45°、伸-10°，肌力4级，无法独立完成下蹲、行走等动作。焦虑：与疾病迁延不愈、担心再次手术及预后（工作能力、生活质量）有关。依据：SAS评分58分，患者自述“担心以后走不了路，家里经济会受影响”，情绪低落，对治疗信心不足。有感染的风险：与可能的再次手术操作、局部皮肤完整性潜在受损、关节腔积液有关。依据：患者有既往手术史，当前左膝皮温稍高（较健侧高1.1℃），关节腔积液，若后续行手术治疗，存在手术切口感染及关节内感染风险。知识缺乏：与对关节内骨折不愈合的病因、治疗原则、康复锻炼方法及注意事项不了解有关。依据：患者多次询问骨折不愈合原因、康复锻炼安全性，对医嘱中“避免负重”的具体范围（如能否坐矮凳、能否上下楼梯）理解不清。潜在并发症：深静脉血栓形成。依据：患者左下肢活动减少，血流缓慢，骨折后血管内皮可能受损，存在深静脉血栓形成的风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）疼痛控制：患者左膝疼痛缓解，VAS评分降至≤4分，夜间无疼痛醒，活动时疼痛可耐受（VAS评分≤5分）。活动功能：左膝关节主动活动度较入院时增加10°（屈45°、伸-5°），被动活动度增加10°（屈55°、伸0°），能独立完成直腿抬高、股四头肌收缩训练。心理状态：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至≤50分，能主动与医护人员沟通治疗方案，对康复有初步信心。风险预防：无感染征象（体温≤37.3℃，局部皮温与健侧差值≤1℃，血常规、炎症指标正常），无深静脉血栓形成（左下肢无肿胀加重、压痛，足背动脉搏动正常）。知识掌握：患者能说出2-3个骨折不愈合的常见原因（如粉碎性骨折、局部血供差、术后锻炼不足），掌握疼痛管理及基础康复锻炼的方法。（二）长期目标（入院8-90天，至出院后1个月）疼痛控制：患者左膝疼痛基本缓解，VAS评分≤2分，日常活动（如行走、上下楼梯）无明显疼痛。活动功能：左膝关节主动活动度恢复至屈90°、伸0°，肌力恢复至5级，能独立行走100米，完成下蹲（膝关节屈≥80°）、系鞋带等日常动作，无需辅助工具。心理状态：患者焦虑情绪消失，SAS评分≤40分，能积极配合康复锻炼，对预后有明确信心，了解再次手术的必要性及流程（若需手术）。风险预防：全程无感染、深静脉血栓等并发症发生，随访时X线示骨折断端有骨痂形成，内固定物无异常。知识掌握：患者及家属能熟练掌握康复锻炼计划（包括动作、频次、强度），了解出院后注意事项（如负重时间、复查时间），能识别异常情况（如疼痛加剧、肿胀明显）并知道应对措施。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物镇痛干预：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（塞来昔布胶囊）200mg口服，每日2次，餐后30分钟服用，避免空腹用药以减少胃肠道刺激。用药前评估患者胃肠道病史（无胃溃疡、胃炎史），用药期间每日询问患者有无胃痛、反酸、恶心等不适。入院第3天，患者诉“服药后胃部轻微灼热感”，立即告知医生，遵医嘱加用奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日1次（餐前30分钟），保护胃黏膜，用药2天后胃部不适症状消失。同时告知患者避免自行服用其他镇痛药物（如布洛芬），防止药物过量。物理镇痛干预：（1）冷热敷交替：入院前3天，因患者左膝肿胀明显，给予冷敷（使用医用冰袋，外包毛巾），每次15-20分钟，每日3次（上午10点、下午3点、晚上8点），减轻局部炎症反应和肿胀；入院第4天起，肿胀明显减轻（膝周周径较入院时减少1.5cm），改为温热敷（使用医用热敷袋，温度40-45℃），每次20-30分钟，每日2次（上午9点、下午4点），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。热敷时护士在旁守护，避免烫伤（患者无感觉障碍，但若出现皮肤发红立即停止）。（2）关节腔穿刺抽液：入院第5天，患者浮髌试验仍阳性，遵医嘱行左膝关节腔穿刺抽液术。术前向患者解释操作目的（减轻关节内压力、缓解疼痛）和流程，消除紧张情绪；术中严格无菌操作（碘伏消毒皮肤3遍，范围直径≥15cm，铺无菌洞巾），使用5ml注射器（7号针头）穿刺，抽出淡黄色清亮积液20ml，送积液常规检查（白细胞数500×10⁶/L，单核细胞占75%，无细菌、真菌，排除感染）；术后按压穿刺点5-10分钟，覆盖无菌纱布（24小时内保持干燥），观察穿刺点有无渗血、渗液。穿刺后患者诉“膝盖轻松多了”，VAS评分从4分降至3分。体位与活动管理：指导患者卧床时抬高左下肢，垫软枕（厚度10-15cm），使左膝高于心脏水平15-20cm，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。避免左膝过度屈曲（＞45°）或伸展（＜-5°），休息时保持膝关节中立位（伸0°），使用膝关节支具固定（遵医嘱，夜间可取下），减少骨折断端刺激。翻身时协助患者用双手支撑身体，避免左膝受力，必要时护士协助翻身（每2小时1次）。疼痛动态评估：每日早晚各评估1次VAS评分（8:00、19:00），记录疼痛部位、性质（隐痛、胀痛、刺痛）、诱发因素（活动、体位变化）及缓解措施效果。入院第1天VAS评分7分，第3天降至5分，第5天（穿刺后）降至3分，第7天维持3分，达到短期疼痛控制目标。（二）肢体功能锻炼护理急性期锻炼（入院1-7天，以肌肉等长收缩、预防肌肉萎缩为主）：（1）股四头肌等长收缩训练：指导患者取仰卧位，左膝伸直（可垫薄枕），缓慢收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，然后放松3-5秒，每组20次，每日3组（上午8点、下午2点、晚上7点）。锻炼前告知患者“收缩时不用憋气，避免过度用力”，护士在旁观察，确保动作正确（若患者无法自主收缩，可轻压髌骨上方指导）。（2）直腿抬高训练：取仰卧位，左膝伸直，缓慢抬高左下肢至足跟离床面15-20cm，保持5秒，然后缓慢放下，每组15次，每日3组（与股四头肌训练间隔1小时）。抬高过程中若患者诉疼痛（VAS＞5分），立即停止，调整抬高高度（如降至10cm）。入院第3天，患者可完成直腿抬高15次（无疼痛加剧），第7天可抬高至20cm，保持8秒。（3）踝关节泵训练：取仰卧位或坐位，左踝缓慢背伸（脚尖向上勾）至最大限度，保持3秒，然后跖屈（脚尖向下踩）至最大限度，保持3秒，每组30次，每日4组（三餐后30分钟及睡前），促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。亚急性期锻炼（入院8-30天，以改善关节活动度、增强肌力为主）：（1）膝关节被动屈伸训练：由护士协助进行，患者取仰卧位，护士一手托住患者左膝后方，另一手握住左踝，缓慢屈左膝至患者能耐受的最大角度（以VAS≤4分为限），保持3-5秒，然后缓慢伸直，每次10分钟，每日2次（上午10点、下午4点）。初始角度为屈45°，每日增加5°-10°，入院第14天屈角度达55°，第21天达70°，第30天达80°；伸角度从-5°逐渐恢复至0°（第20天）。锻炼后给予左膝冷敷15分钟，减轻活动后炎症反应。（2）膝关节主动屈伸训练：患者取坐位（坐在床边，双足着地），缓慢自主屈左膝，双手可辅助抱膝（轻度用力），至最大角度后保持3秒，然后缓慢伸直，每次15分钟，每日2次（与被动训练间隔2小时）。入院第16天，患者可自主屈膝至60°，第30天可屈至75°，伸直0°。（3）靠墙静蹲训练：患者背部靠墙，双足分开与肩同宽，左膝缓慢屈曲（脚尖不超过脚尖），屈膝角度从30°开始，保持10秒，每组10次，每日2组（上午11点、下午5点）。每周增加5°-10°，入院第24天可蹲至45°，保持15秒，无疼痛加剧。恢复期锻炼（入院31天至出院，以改善平衡功能、恢复行走能力为主）：（1）平衡训练：①单腿站立训练：患者取站立位（初始需护士在旁保护，防止跌倒），双手自然下垂，缓慢抬起右下肢，仅左下肢站立，保持10秒，然后换腿，每组10次，每日2组（上午9点、下午3点）。入院第35天，患者可单腿站立15秒（无摇晃），第42天可站立30秒。②平衡垫训练：在平衡垫（厚度5cm）上进行单腿站立，初始保持5秒，逐渐延长至20秒，每组8次，每日2组，增强平衡能力。（2）步态训练：①助行器辅助行走：使用四脚助行器，患者双手握住助行器扶手，左足先迈（小步，步幅15-20cm），然后右足跟进，每次行走50米，每日2次（上午10点、下午4点）。入院第37天，患者可行走80米，无疼痛；第45天可行走100米。②无辅助行走：逐渐脱离助行器，先在病房内短距离行走（10米），护士在旁保护，每日增加10米，出院前（入院第60天）可独立行走100米，步态平稳，无跛行。锻炼安全管理：每次锻炼前评估患者疼痛评分（VAS≤4分方可进行），锻炼中观察患者面色、呼吸（若出现面色苍白、呼吸急促立即停止），锻炼后记录锻炼时间、强度、角度及患者耐受情况。若患者锻炼后疼痛加剧（VAS＞5分），减少次日锻炼强度（如减少次数或角度）。入院期间无因锻炼导致的不良事件（如跌倒、骨折移位）。（三）焦虑护理个性化沟通干预：每日与患者沟通30分钟（上午9点或下午5点，避开治疗和锻炼时间），采用“倾听-解释-支持”模式：先倾听患者的担忧（如“担心再次手术疼不疼”“恢复后能不能干活”），不打断、不否定；然后用通俗易懂的语言解释病情（如“您的骨折是粉碎性的，局部血供差，所以愈合慢，不是‘骨头不长’”）、治疗方案（如“目前先保守治疗3个月，若骨痂仍少再考虑植骨手术，手术成功率约80%”），结合同类患者康复案例（如“去年有个类似的患者，保守治疗2个月后长了骨痂，现在能正常上班了”），增强患者信心；最后给予情感支持（如“您现在恢复得不错，活动度比入院时好多了，继续坚持会更好”）。放松训练指导：（1）深呼吸放松训练：患者取仰卧位，闭眼，缓慢吸气4秒（感受腹部隆起），屏气2秒，缓慢呼气6秒（感受腹部凹陷），每次10分钟，每日2次（早餐后30分钟、睡前），护士可陪伴指导，帮助患者掌握呼吸节奏。（2）渐进式肌肉放松训练：从足部开始，依次收缩、放松小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，每次15分钟，每日1次（下午2点），通过肌肉放松缓解焦虑情绪。家庭支持引导：鼓励家属参与护理过程，如协助患者完成简单锻炼（如直腿抬高）、陪伴患者散步，每日与家属沟通患者进展（如“今天患者能多走20米了”），让家属了解康复效果，进而给予患者更多情感支持。指导家属“多鼓励、少抱怨”，避免说“都这么久了还没好”等负面话语，可与患者一起制定小目标（如“本周能走到走廊尽头”），共同庆祝目标达成（如“今天达成目标，晚上可以吃点您爱吃的鱼”）。焦虑动态评估：每周用SAS量表评估1次焦虑程度，入院第7天SAS评分52分（轻度焦虑），第14天50分，第21天45分，第30天40分，出院时38分，达到长期心理目标。患者出院前自述“现在不怎么担心了，跟着锻炼就行，就算要手术也不怕了”。（四）感染预防护理局部皮肤与关节护理：每日观察左膝皮肤情况（有无红肿、破损、渗液），测量膝周皮温（与健侧对比），记录膝周周径（测量髌骨上缘10cm处，每日上午8点测量）。保持皮肤清洁干燥，患者出汗后及时协助擦拭，更换宽松棉质衣物（避免摩擦左膝）。若左膝出现瘙痒，告知患者“不要抓挠，防止皮肤破损”，可涂抹无刺激性润肤露（如凡士林）。入院期间左膝皮肤完整，皮温与健侧差值≤1℃，周径逐渐减少（入院时38cm，出院时35cm）。无菌操作与用药管理：若需进行有创操作（如静脉穿刺、关节腔穿刺），严格执行无菌操作（戴口罩、帽子，皮肤消毒规范），操作后观察穿刺点情况（24小时内无渗血、渗液）。遵医嘱使用药物时，核对药物名称、剂量、有效期，确保用药安全（如塞来昔布无过敏史）。每周复查血常规、血沉、C反应蛋白，入院期间指标均正常，无感染征象。感染知识宣教：告知患者“若出现左膝红肿加剧、疼痛突然加重、发热（体温＞38℃），要立即告诉护士”，让患者了解感染的早期表现，便于及时发现。指导患者注意个人卫生（如勤洗手、避免用手触摸伤口），减少感染风险。（五）深静脉血栓预防护理基础预防措施：指导患者多饮水（每日2000-2500ml，避免脱水导致血液黏稠），饮食清淡（减少高脂、高糖食物，避免血液黏稠），卧床时定时翻身（每2小时1次），避免久坐或久卧（每次坐起不超过1小时）。物理预防措施：除踝关节泵训练外，遵医嘱为患者佩戴医用二级压力梯度弹力袜（左下肢，膝下型），每日晨起下床前佩戴，睡前取下，佩戴期间观察左下肢皮肤颜色、温度（若出现皮肤发绀、温度降低，立即取下）。入院第7天、第14天分别行左下肢血管超声检查，均未见深静脉血栓形成。病情观察：每日观察左下肢有无肿胀（对比双侧小腿周径，差值＞1cm为异常）、压痛（尤其小腿后侧）、皮肤温度变化，若出现异常，立即告知医生，行血管超声检查。入院期间无深静脉血栓发生。（六）健康指导疾病知识指导：发放《关节内骨折不愈合健康手册》（图文并茂，内容包括病因、治疗、康复、并发症预防），结合患者情况讲解：（1）病因：“您的骨折是粉碎性的，胫骨平台血供本来就差，术后早期可能锻炼不足，所以愈合慢，不是‘骨头有问题’”；（2）治疗原则：“保守治疗以‘促进骨痂形成、改善功能’为主，需要坚持锻炼和定期复查”；（3）复查时间：“入院后每月复查X线，观察骨痂情况，若3个月后仍无骨痂，再评估是否手术”。饮食指导：制定个性化饮食计划，指导患者每日摄入：（1）高蛋白食物：鸡蛋1-2个、牛奶500ml、瘦肉100g（如牛肉、鸡肉）、豆制品50g（如豆腐），促进组织修复；（2）高钙食物：虾皮（10g/日）、芝麻酱（15g/日）、深绿色蔬菜（如菠菜200g/日），必要时遵医嘱补充碳酸钙D3片（600mg/日，餐后服用）；（3）富含维生素D食物：鱼类（如三文鱼100g/周）、蛋黄（1个/日），每日户外活动30分钟（阳光充足时，暴露手臂和腿部皮肤），促进钙吸收；（4）避免食物：辛辣刺激性食物（如辣椒、大蒜）、酒精（饮酒会影响骨愈合）、吸烟（尼古丁抑制血管收缩，影响血供），帮助患者制定戒烟计划（如逐渐减少吸烟量，入院第14天减少至5支/日，第30天完全戒烟）。出院指导：（1）康复锻炼计划：制定书面锻炼表，包括股四头肌训练（每组25次，每日3组）、膝关节屈伸训练（屈80°，每组20次，每日2组）、行走训练（每次150米，每日2次），标注“若锻炼后疼痛加剧，减少强度”；（2）日常生活注意事项：避免左膝负重（如提重物、爬陡坡），避免长时间站立或行走（每次不超过30分钟），上下楼梯时“一步一挪”（左膝先上、先下），穿防滑鞋（预防跌倒）；（3）异常情况处理：若出现左膝疼痛加剧（VAS＞5分）、肿胀明显、发热、肢体麻木，立即就诊；（4）随访计划：出院后1周、2周、1个月、3个月复查，携带锻炼记录和X线片，便于医生调整方案。五、护理反思与改进（一）护理效果总结疼痛与功能恢复：患者入院时VAS评分7分，左膝关节活动度屈35°、伸-15°；出院时（入院第60天）VAS评分2分，活动度屈85°、伸0°，能独立行走100米，完成下蹲（屈80°）、系鞋带等动作，达到长期疼痛与功能目标。心理与知识掌握：SAS评分从58分降至38分，焦虑情绪消失，患者能主动配合锻炼，知晓骨折不愈合原因、康复计划及随访要求，家属能协助完成家庭锻炼。并发症预防：入院期间无感染、深静脉血栓、跌倒等并发症，实验室指标、影像学检查无异常，复查X线（入院第30天）示骨折断端有少量骨痂形成（骨折线较前模糊）。（二）护理不足康复锻炼依从性波动：患者在入院第10-15天出现锻炼依从性下降，表现为“跳过1-2组训练”“锻炼时敷衍（如收缩时间不足3秒）”，自述“锻炼后膝盖酸胀，不想动”，导致该阶段膝关节活动度进展缓慢（5天仅增加5°