冠心病个案护理

冠心病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，68岁，已婚，退休教师。患者有20年高血压病史，最高血压达170/105mmHg，长期口服缬沙坦胶囊（80mg/日）控制血压，血压控制情况尚可，波动在130-145/85-95mmHg之间。有15年2型糖尿病病史，口服格列美脲片（2mg/日）联合二甲双胍片（0.5g，每日3次）治疗，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖在10.0-12.0mmol/L。同时，患者有35年吸烟史，每日吸烟15-20支，未戒烟；偶尔饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮白酒约2两。（二）发病情况患者于2025年5月10日凌晨4点左右，在睡眠中突发胸骨后剧烈疼痛，呈压榨样，程度剧烈（VAS评分8分），伴有胸闷、大汗、恶心，疼痛向左上肢放射，持续约20分钟未缓解。家属立即拨打120，送至我院急诊就诊。（三）检查数据体格检查：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图检查：入院时心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，提示急性下壁心肌梗死。实验室检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）：入院时为35U/L（参考值0-25U/L），6小时后升至120U/L；肌红蛋白：入院时80ng/mL（参考值0-70ng/mL），2小时后升至200ng/mL；肌钙蛋白I（cTnI）：入院时0.5ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），12小时后升至5.8ng/mL。血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%）。血脂检查：总胆固醇6.5mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（参考值<3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%（参考值4-6%）。肝肾功能检查未见明显异常。影像学检查：心脏彩超示左心室下壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）为52%（参考值50-70%）。冠状动脉造影显示右冠状动脉近段闭塞，左前降支中段狭窄70%，回旋支中段狭窄60%。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与心肌缺血、缺氧导致的心肌坏死有关患者胸骨后剧烈疼痛，VAS评分8分，持续不缓解，符合该诊断。疼痛是由于冠状动脉闭塞，心肌供血中断，心肌细胞缺血缺氧发生坏死，释放疼痛物质刺激神经所致。（二）活动无耐力：与心肌氧的供需失衡、心功能下降有关患者因急性心肌梗死，心肌收缩力减弱，心输出量减少，稍活动即出现胸闷、气促，活动耐力明显下降。（三）焦虑：与疾病突发、担心预后及治疗效果有关患者为突发急性心肌梗死，对疾病的严重程度和治疗过程不了解，担心治疗效果及今后的生活质量，表现出紧张、不安、失眠等焦虑症状。（四）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血急性心肌梗死患者在发病过程中及治疗后易出现各种心律失常，如室性早搏、室速、房室传导阻滞等；由于心肌坏死，心功能受损，可能发生心力衰竭；严重时可导致心源性休克。同时，患者将进行介入治疗，术后使用抗凝药物，存在出血的风险。（五）知识缺乏：与对冠心病的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关患者有多年高血压、糖尿病病史，但对疾病的管理和冠心病的预防认识不足，仍保持吸烟、饮酒等不良生活习惯，缺乏相关的健康知识。（六）血糖、血压控制不佳：与患者依从性欠佳、饮食控制不当有关患者虽长期服药，但血糖、血压仍未达到理想控制水平，与患者未能严格遵循饮食计划，偶尔饮酒，对疾病管理的重视程度不够有关。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状；遵医嘱及时给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采取非药物止痛措施，如舒适的体位、放松疗法等。目标：患者疼痛在30分钟内得到缓解，VAS评分降至3分以下；24小时内疼痛不再反复发作。（二）针对活动无耐力的护理计划与目标计划：评估患者的活动耐力水平，制定个性化的活动计划；监测患者活动时的生命体征变化，如心率、血压、呼吸等；根据患者的耐受情况逐渐增加活动量。目标：患者在住院期间活动耐力逐渐提高，能在床上自主翻身、坐起；出院前能在室内缓慢行走50米而无明显不适。（三）针对焦虑的护理计划与目标计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理支持；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其顾虑；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等。目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能积极配合治疗和护理；睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。（四）针对潜在并发症的护理计划与目标计划：密切监测患者的生命体征、心电图变化，及时发现心律失常的迹象；观察患者的呼吸、心率、尿量等，评估心功能情况，预防心力衰竭；监测血压、意识状态等，警惕心源性休克的发生；术后密切观察穿刺部位有无出血、血肿，观察皮肤黏膜有无出血点，监测凝血功能。目标：住院期间患者不发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症；介入治疗后穿刺部位无明显出血、血肿，无其他部位出血倾向。（五）针对知识缺乏的护理计划与目标计划：根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言向患者讲解冠心病的病因、危险因素、治疗方法、康复措施及预防复发的知识；发放健康宣传资料，进行个体化的健康指导；定期评估患者对知识的掌握情况。目标：患者在出院前能说出冠心病的至少3个危险因素；能描述介入治疗后的注意事项；了解康复期的活动和饮食要求。（六）针对血糖、血压控制不佳的护理计划与目标计划：加强与患者的沟通，强调血糖、血压控制的重要性；指导患者严格遵循饮食计划，戒烟限酒；监测血糖、血压变化，及时反馈给医生，协助调整治疗方案；指导患者正确用药，提高依从性。目标：患者住院期间空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；血压控制在130/80mmHg以下；出院前能自觉遵守饮食计划，按时服药。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理立即给予患者绝对卧床休息，协助患者取舒适的平卧位或半卧位，减少心肌耗氧量。持续心电监护，密切观察患者疼痛的变化，每15分钟评估一次疼痛的部位、性质、程度及伴随症状，并记录VAS评分。遵医嘱立即给予吗啡5mg皮下注射止痛，30分钟后评估疼痛程度，VAS评分降至4分；1小时后再次评估，VAS评分降至2分。观察患者用药后的反应，有无恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，患者出现轻微恶心，未呕吐，呼吸平稳，未出现呼吸抑制。给予氧气吸入，流量2-3L/min，改善心肌缺氧状况。指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸，每次吸气4秒，呼气6秒，重复进行，每次10分钟，每日3次，帮助缓解疼痛和紧张情绪。（二）活动无耐力的护理入院第1-3天，患者绝对卧床休息，协助患者完成日常生活护理，如洗漱、进食、排便等，避免患者自行活动。入院第4天，评估患者活动耐力，患者在床上自主翻身无不适。指导患者进行床上肢体被动运动，如踝泵运动、膝关节屈伸等，每次10分钟，每日3次，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。入院第7天，患者可在床上坐起，每次5-10分钟，每日3次，观察患者有无胸闷、气促等不适，患者坐起后无明显不适。入院第10天，指导患者在床边站立，每次5分钟，每日2次，逐渐过渡到在室内缓慢行走，初始行走10米，逐渐增加至30米，患者行走过程中生命体征平稳，无不适症状。活动过程中密切监测患者的心率、血压、呼吸变化，如出现心率较静息时增加20次/分以上，或出现胸闷、气促等症状，立即停止活动，协助患者休息。（三）焦虑的护理主动与患者沟通，耐心倾听患者的感受和担忧，鼓励患者表达自己的情绪。向患者介绍主管医生的资历和治疗经验，介绍冠心病的治疗进展和成功案例，增强患者对治疗的信心。向患者详细讲解急性心肌梗死的病因、治疗方法、护理措施及预后情况，让患者了解疾病的过程，减轻其对未知的恐惧。指导患者采用放松技巧，如听舒缓的音乐，每次20分钟，每日2次；进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次放松各部位肌肉，每次15分钟，每日1次。为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠，夜间尽量减少不必要的操作和噪音。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。经过护理，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善，每晚睡眠时间可达6小时以上。（四）潜在并发症的护理心律失常的护理：持续心电监护，严密观察心电图波形变化，每小时记录一次心率、心律。准备好除颤仪、临时起搏器等抢救设备和药品。患者入院后第2天出现偶发室性早搏，遵医嘱给予利多卡因50mg静脉注射，随后以1mg/min的速度静脉滴注维持，早搏逐渐减少至消失。心力衰竭的护理：观察患者的呼吸频率、深度，有无呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳痰等症状。监测尿量变化，记录24小时出入量。控制输液速度，每分钟不超过30滴。患者未出现心力衰竭的症状和体征。心源性休克的护理：密切监测血压变化，每30分钟测量一次血压。观察患者的意识状态、皮肤温度、色泽等。患者血压稳定，未出现心源性休克的迹象。出血的护理：患者于入院后第2天行冠状动脉介入治疗，术后穿刺部位压迫止血，砂袋压迫6小时，术侧肢体制动24小时。密切观察穿刺部位有无出血、血肿，每小时观察一次，穿刺部位无出血、血肿。观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，尿液、粪便颜色等。监测凝血功能指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，结果在正常范围内。术后遵医嘱使用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物，向患者讲解药物的作用和可能的不良反应，告知患者如出现异常出血及时告知医护人员。（五）知识缺乏的护理入院第3天，开始对患者进行健康宣教。采用一对一讲解的方式，向患者讲解冠心病的危险因素，如高血压、糖尿病、吸烟、高血脂等，结合患者的实际情况，强调控制这些危险因素的重要性。向患者介绍介入治疗的过程、术后注意事项，如穿刺部位的护理、术后活动的限制、抗凝药物的服用等。发放介入治疗术后康复指导手册，让患者和家属随时查阅。指导患者合理饮食，讲解低盐、低脂、低糖饮食的具体要求，如每日食盐摄入量不超过5g，避免食用动物内脏、油炸食品等，多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮等。为患者制定一日三餐的饮食计划，并举例说明。向患者讲解康复期的活动原则，如循序渐进、量力而行，避免剧烈运动和过度劳累。指导患者识别活动中的不适症状，如出现胸痛、胸闷、气促等应立即停止活动。每周对患者进行一次知识掌握情况的评估，通过提问的方式了解患者对相关知识的理解和掌握程度，针对薄弱环节进行再次讲解。出院前，患者能说出冠心病的3个危险因素，描述介入治疗后的注意事项，了解康复期的活动和饮食要求。（六）血糖、血压控制的护理与患者沟通，分析其血糖、血压控制不佳的原因，强调良好控制血糖、血压对冠心病预后的重要性，提高患者的重视程度。指导患者严格遵循糖尿病饮食计划，计算每日所需热量，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入量。监督患者的饮食情况，避免食用高糖、高脂肪食物，戒烟限酒。每日监测空腹血糖和三餐后2小时血糖，记录血糖变化情况，及时反馈给医生。根据血糖结果，医生调整了降糖药物剂量，将格列美脲片增至3mg/日，二甲双胍片剂量不变。经过调整，患者血糖逐渐下降并趋于稳定，空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L。每日监测血压4次，分别为晨起、上午10点、下午4点、睡前。观察血压变化，遵医嘱调整降压药物，将缬沙坦胶囊增至160mg/日。患者血压逐渐控制在125-130/75-80mmHg。指导患者正确服用降压、降糖药物，讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，提醒患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。五、效果评价与数据分析（一）急性疼痛护理效果评价患者入院时VAS评分8分，经给予吗啡止痛及非药物护理措施后，30分钟VAS评分降至4分，1小时降至2分，24小时内未再出现剧烈疼痛，仅偶尔有轻微胸闷，VAS评分1分。达到了疼痛在30分钟内缓解，24小时内不再反复发作的目标。（二）活动无耐力护理效果评价入院第1-3天患者绝对卧床休息，生活完全依赖护理人员。第4天能自主床上翻身，完成肢体被动运动。第7天可床上坐起，无不适。第10天能床边站立并在室内缓慢行走30米，无胸闷、气促等症状。出院前能在室内行走50米，活动耐力逐渐提高，达到了预期目标。（三）焦虑护理效果评价护理前患者焦虑评分（汉密尔顿焦虑量表，HAMA）为25分（重度焦虑）。经过3天的护理，HAMA评分降至15分（中度焦虑）；出院前HAMA评分降至8分（轻度焦虑）。患者能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，达到了焦虑情绪缓解的目标。（四）潜在并发症护理效果评价住院期间，患者出现偶发室性早搏，经及时治疗后消失，未发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克等严重并发症。介入治疗后穿刺部位无出血、血肿，皮肤黏膜无出血点，凝血功能指标正常，未发生出血并发症。达到了预防并发症的目标。（五）知识缺乏护理效果评价出院前通过提问方式评估患者对知识的掌握情况，患者能正确说出高血压、糖尿病、吸烟是冠心病的危险因素；能详细描述介入治疗后穿刺部位的护理、活动限制及抗凝药物服用的注意事项；能说出康复期应低盐、低脂、低糖饮食，适当活动，避免劳累。知识掌握情况良好，达到了预期目标。（六）血糖、血压控制护理效果评价护理前患者空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，血压150/95mmHg。经过护理干预，出院时空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血压128/78mmHg，均达到了控制目标。患者能自觉遵守饮食计划，按时服药，依从性明显提高。六、护理反