冠心病合并心肌梗死个案护理

冠心病合并心肌梗死个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，58岁，已婚，退休工人，身高175cm，体重82kg，体重指数（BMI）26.8kg/m²。有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5g，每日3次，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮用白酒约100ml。否认冠心病家族史，否认胃溃疡、哮喘等疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者于入院前4小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，疼痛程度剧烈，视觉模拟评分（VAS）8分，伴大汗淋漓、胸闷、气促，疼痛放射至左肩背部，无恶心呕吐、头晕头痛、呼吸困难等症状。患者自行舌下含服硝酸甘油0.5mg，15分钟后疼痛无缓解，家属紧急呼叫120送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，T波高尖；心肌酶谱：肌钙蛋白I3.8ng/mL（参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶（CK）1240U/L（参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（参考值0-25U/L）；随机血糖8.9mmol/L，血压150/95mmHg，心率98次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度（SpO2）95%（未吸氧状态）。急诊以“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入我科冠心病监护病房（CCU）。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，SpO295%。神志清楚，急性病容，全身大汗，被迫采取半卧位。口唇无发绀，颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4次。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查心电图：入院前1小时急诊心电图示窦性心律，心率98次/分，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，T波高尖；入院后1小时复查心电图，V1-V4导联ST段抬高较前无明显变化，T波高尖持续存在；入院后24小时复查心电图，V1-V4导联ST段较前回落0.1-0.2mV，T波由高尖转为低平。心肌酶谱：入院时（发病4小时）肌钙蛋白I3.8ng/mL，CK1240U/L，CK-MB65U/L；入院后6小时复查，肌钙蛋白I8.5ng/mL，CK2860U/L，CK-MB152U/L；入院后12小时复查，肌钙蛋白I9.2ng/mL，CK3100U/L，CK-MB168U/L；入院后24小时复查，肌钙蛋白I7.8ng/mL，CK2600U/L，CK-MB135U/L；入院后48小时复查，肌钙蛋白I4.5ng/mL，CK1800U/L，CK-MB85U/L；入院后72小时复查，肌钙蛋白I1.2ng/mL，CK800U/L，CK-MB35U/L，逐渐恢复正常。其他实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，国际标准化比值（INR）1.05；空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）120U/L（升高，考虑心肌损伤所致），血尿素氮（BUN）6.2mmol/L，血肌酐（Cr）85μmol/L；血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。心脏超声：入院后第2天完善心脏超声检查，示左室前壁、前间隔运动减弱，左室射血分数（LVEF）48%，左室舒张末期内径52mm，各瓣膜形态及功能未见明显异常，无心包积液；入院后第7天复查心脏超声，左室前壁、前间隔运动较前改善，LVEF52%，左室舒张末期内径50mm。冠脉造影：入院后12小时（发病16小时）行冠脉造影检查，示左冠状动脉主干未见狭窄，前降支近段可见95%弥漫性狭窄，中段可见肌桥，收缩期狭窄30%；回旋支中段可见50%局限性狭窄；右冠状动脉近段可见40%局限性狭窄，远端血流TIMI3级。于前降支近段植入药物涂层支架1枚（直径3.0mm，长度18mm），术后造影示支架内血流通畅，无残余狭窄，远端血流TIMI3级。（五）整体评估总结患者为中年男性，存在高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、高脂血症等冠心病高危因素，此次因急性前壁ST段抬高型心肌梗死入院，冠脉造影提示前降支近段严重狭窄并成功植入支架。目前患者主要存在急性疼痛、心功能下降、焦虑情绪，且对疾病知识缺乏，同时存在便秘、出血等潜在风险，需围绕上述问题开展针对性护理。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸骨后压榨性疼痛相关因素：冠状动脉闭塞导致心肌缺血、缺氧、坏死，刺激心肌神经末梢。诊断依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，VAS评分8分，心电图示V1-V4导联ST段抬高，心肌酶谱指标升高。（二）心输出量减少相关因素：心肌梗死导致心肌收缩力下降，左室前壁、前间隔运动减弱。诊断依据：心脏超声示LVEF48%，AST升高，患者存在胸闷、气促症状，心率偏快（98次/分）。（三）焦虑相关因素：疼痛剧烈、对疾病预后担忧、对支架植入术后效果不确定。诊断依据：患者自述“害怕病情治不好”“担心支架会出问题”，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡。（四）知识缺乏：与冠心病合并心肌梗死的病因、治疗、康复及自我管理知识相关相关因素：患者及家属未接受过系统的疾病知识教育，缺乏疾病相关认知。诊断依据：患者仍保持吸烟、饮酒习惯，对服用药物的作用及副作用不了解，家属询问“术后能不能正常活动”“以后还会不会再犯病”等问题，表明对疾病康复及预防复发知识缺乏。（五）有便秘的风险相关因素：急性心肌梗死急性期需绝对卧床休息，活动量显著减少；饮食中粗纤维摄入不足；排便习惯改变，患者因担心用力排便加重病情而刻意抑制便意。诊断依据：患者入院后24小时未排便，自述有便意但不敢用力，腹部触诊稍胀。（六）有出血的风险相关因素：术后需长期服用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）及短期使用抗凝药物（低分子肝素），抑制凝血功能。诊断依据：患者术后已开始规律服用阿司匹林100mg每日1次、氯吡格雷75mg每日1次，皮下注射低分子肝素钙4000IU每12小时1次，存在皮肤黏膜、消化道、牙龈等部位出血的潜在风险。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者胸骨后疼痛明显缓解，VAS评分降至≤3分，大汗、胸闷症状消失。长期目标（住院期间）：无疼痛复发，患者能准确描述疼痛缓解的方法及疼痛加重时的应对措施。护理计划：通过体位护理、药物干预、氧疗、疼痛监测及环境控制，缓解心肌缺血，减轻疼痛。（二）针对“心输出量减少”的护理计划与目标短期目标（入院48小时内）：生命体征平稳，血压维持在120-140/80-90mmHg，心率60-80次/分，呼吸18-20次/分，SpO2≥96%，胸闷、气促症状缓解。长期目标（出院前）：心脏功能改善，LVEF提升至≥50%，AST恢复正常，无急性左心衰竭、心源性休克等并发症发生。护理计划：通过持续心电监护、严格输液管理、药物护理、症状观察及实验室指标监测，维持心功能稳定。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至≤50分（轻度焦虑），夜间能自主入睡，睡眠时间≥6小时。长期目标（出院前）：患者焦虑情绪消失，SAS评分≤30分，能以积极心态面对疾病，主动配合康复治疗。护理计划：通过心理沟通、信息支持、放松训练及榜样激励，减轻患者焦虑，增强治疗信心。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标短期目标（入院5天内）：患者及家属能说出冠心病、心肌梗死的3个主要危险因素，掌握所用药物的名称及服用方法。长期目标（出院前）：患者及家属能完整叙述疾病的治疗、康复要点及自我管理方法，患者承诺戒烟戒酒，家属能协助患者进行自我监测。护理计划：通过分阶段健康宣教、用药指导、饮食与活动指导及自我监测培训，提升患者及家属的疾病认知水平。（五）针对“有便秘的风险”的护理计划与目标短期目标（入院48小时内）：患者顺利排便1次，无排便困难及不适。长期目标（住院期间）：患者每日规律排便，排便通畅，无便秘发生。护理计划：通过饮食调整、排便指导、腹部按摩及必要时药物干预，预防和缓解便秘。（六）针对“有出血的风险”的护理计划与目标短期目标（住院期间）：患者无皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、消化道出血等出血症状，凝血功能指标维持在正常范围。长期目标（出院前）：患者及家属能说出出血的常见表现及应对措施，出院后1个月内无出血并发症发生。护理计划：通过严格遵医嘱用药、密切出血监测、生活指导及实验室指标监测，降低出血风险。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预体位与休息护理：协助患者取半卧位或平卧位，避免左侧卧位（减少心脏受压），指导患者绝对卧床休息，避免翻身、活动等加重心脏负担的动作，告知患者休息对缓解心肌缺血、减轻疼痛的重要性，安排家属在床旁陪伴，给予心理安慰。疼痛监测：每30分钟评估1次疼痛的部位、性质、程度（采用VAS评分）及伴随症状，记录疼痛变化情况；若疼痛加重或缓解不明显，立即报告医生，及时调整治疗方案。入院时患者VAS评分8分，给予硝酸甘油后30分钟复查，VAS评分降至6分，1小时后降至4分，24小时后降至0分，疼痛完全缓解。药物干预与观察：遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟1次，共3次，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无头痛、低血压等副作用，患者服用第2次硝酸甘油后出现轻微头痛，血压降至135/85mmHg，无其他不适，告知患者为药物常见副作用，无需过度担心；因3次硝酸甘油后疼痛仍未完全缓解（VAS评分4分），遵医嘱皮下注射吗啡3mg，注射后30分钟评估，VAS评分降至2分，大汗症状明显减少，同时密切监测呼吸、血压，防止呼吸抑制、低血压等严重副作用，患者用药后呼吸19次/分，血压130/80mmHg，无呼吸抑制。氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO2≥95%，改善心肌缺氧状态，缓解疼痛；每2小时检查鼻导管是否通畅，观察患者鼻腔黏膜有无干燥、损伤，必要时给予湿化吸氧，患者吸氧期间SpO2维持在96%-98%，鼻腔黏膜无不适。环境控制：保持CCU病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少声光刺激；限制探视人员，每次探视人数≤2人，探视时间≤15分钟，避免患者情绪波动及休息受干扰，为患者创造良好的休息环境。（二）心输出量减少的护理干预持续心电监护：连接心电监护仪，持续监测心率、心律、血压、呼吸、SpO2，设置心率报警范围60-100次/分，血压报警范围110-150/70-95mmHg，每15-30分钟记录1次监测数据；密切观察心电图波形，重点关注有无室性早搏、室速、房颤等心律失常，若出现心律失常，立即报告医生并协助处理。入院后前24小时，患者心率维持在80-90次/分，血压130-140/80-85mmHg，未出现心律失常；第2天心率逐渐降至70-80次/分，血压稳定在125-135/75-85mmHg。输液管理：严格控制输液速度，采用输液泵精确控制，速度为20-30滴/分，每日液体入量控制在1500-2000ml，避免液体过多增加心脏负荷；根据患者血压、心率及尿量调整输液量及速度，若患者出现尿量减少（<30ml/h）、胸闷加重，及时减慢输液速度并报告医生。患者住院期间每日液体入量控制在1600-1800ml，输液速度平稳，无胸闷加重、尿量减少等情况。药物护理：遵医嘱给予酒石酸美托洛尔25mg口服，每日2次，降低心肌耗氧，用药后监测心率，若心率<60次/分，及时报告医生调整剂量，患者用药后心率维持在70-80次/分，无需调整剂量；给予曲美他嗪20mg口服，每日3次，改善心肌能量代谢；术后给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每12小时1次，注射时选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射部位，避免同一部位反复注射，注射后按压5-10分钟，防止出血，患者注射部位无瘀斑、出血；每日检查药物服用情况，确保患者按时、按量服药，无漏服、错服。症状观察：密切观察患者有无胸闷、气促加重，有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰竭表现），有无头晕、面色苍白、四肢湿冷、血压下降（心源性休克表现），若出现上述症状，立即采取端坐位、吸氧、减慢输液速度等措施，并报告医生。患者住院期间未出现急性左心衰竭、心源性休克等并发症。实验室指标监测：每日复查心肌酶谱，观察肌钙蛋白I、CK、CK-MB的动态变化，评估心肌坏死程度及恢复情况，患者心肌酶谱于入院后12小时达峰值，随后逐渐下降，72小时基本恢复正常；每3天复查肝肾功能、电解质，重点关注AST（反映心肌损伤）及血钾（维持心律稳定），入院后第3天AST恢复正常，血钾维持在3.8-4.5mmol/L，无电解质紊乱；每周复查血脂，评估血脂控制情况，为出院后用药调整提供依据。（三）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者进行2-3次沟通，每次15-20分钟，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持，避免打断患者表达；用通俗易懂的语言解释病情，告知患者“目前梗死的血管已植入支架，血流通畅，只要坚持治疗、控制危险因素，预后良好”，缓解患者对病情的担忧；针对患者担心“支架会掉下来”的误区，用图片展示支架植入后的血管结构，说明支架会与血管壁逐渐融合，不会脱落，消除患者认知误区。信息支持：入院后第2天开始，每日安排1次健康宣教，向患者及家属讲解急性心肌梗死的发病机制、治疗过程（如支架植入的作用、术后用药的必要性）、康复要点，发放图文并茂的健康手册；针对患者及家属的疑问，如“术后多久能下床活动”“以后能不能工作”，逐一详细解答，告知患者“术后第1天可在床上活动四肢，第3天可坐起，第6-7天可在病房缓慢行走，出院后1-2个月若恢复良好，可从事轻度工作”，让患者及家属对康复过程有清晰认知。放松训练：指导患者进行深呼吸放松法，具体方法为“用鼻缓慢吸气3秒，使腹部隆起，然后用嘴缓慢呼气5秒，重复5-10次”，每日练习3次，每次5-10分钟，帮助患者放松身心，缓解焦虑；夜间睡前协助患者温水泡脚15分钟，促进血液循环，改善睡眠质量；因患者入院前3天夜间入睡困难，遵医嘱给予地西泮2.5mg睡前口服，用药后患者睡眠时间达6-7小时，第5天患者可自主入睡，停用药物。榜样激励：介绍同病房1例支架植入术后恢复良好的患者与张某交流，分享康复经验，如“我术后1个月就开始散步，现在能正常生活”，让张某直观感受到疾病的可治愈性，增强治疗信心；入院后第3天，患者SAS评分降至45分（轻度焦虑），第5天降至35分，第7天降至30分，焦虑情绪完全缓解。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：通过PPT讲解、健康手册等方式，向患者及家属介绍冠心病、心肌梗死的危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、肥胖）及诱发因素（劳累、情绪激动、寒冷、暴饮暴食），告知患者控制危险因素的重要性，如“戒烟可减少血管损伤，控制血压血糖可降低心肌梗死复发风险”；指导患者识别心肌梗死复发的早期症状（如胸痛、胸闷、大汗），告知出现症状时立即休息、舌下含服硝酸甘油并拨打120，提高患者自我急救能力。用药指导：制作药物服用卡片，标注药物名称、剂量、用法、作用及副作用，如“阿司匹林100mg，每日1次，早餐后服用，作用是预防血栓，可能出现胃部不适，若有黑便及时告知医生”“氯吡格雷75mg，每日1次，需服用1年，不可自行停药，否则可能导致支架内血栓”；每日检查患者服药情况，确保患者理解并遵医嘱服药，出院前评估，患者能准确说出所有药物的服用方法及注意事项。饮食指导：根据患者高血压、糖尿病病史，制定个性化饮食方案，指导患者采用低盐（每日<5g）、低脂（每日<25g）、低糖、高纤维饮食，具体为“每日主食500g（粗细搭配，如燕麦、玉米、大米各占1/3），蛋白质50-70g（选择瘦肉、鱼肉、鸡蛋、豆制品，避免肥肉、动物内脏），蔬菜500g（以绿叶蔬菜为主，如菠菜、芹菜），水果200g（选择苹果、梨等低糖水果，避免西瓜、荔枝）”；告知患者戒烟戒酒，解释“吸烟会加重血管狭窄，饮酒会升高血压、血糖，均不利于病情恢复”，患者表示理解并承诺出院后戒烟戒酒，家属愿意监督。活动指导：制定循序渐进的活动计划，急性期（入院1-3天）：绝对卧床，在床上进行四肢被动活动，如屈伸关节，每次10-15分钟，每日2次；恢复期（入院4-7天）：第4天协助患者坐起，每次30分钟，每日2次；第5-6天在床边站立，逐渐过渡到在病房内缓慢行走，每次5-10分钟，每日2次；出院前（入院8-10天）：在病房内行走15-20分钟，每日2次，上下1层楼梯；活动时密切观察患者有无胸闷、胸痛、气促，若出现不适立即停止活动，患者活动期间无不适症状。自我监测指导：教会患者及家属使用电子血压计、血糖仪，每日早晚测量血压、空腹及餐后2小时血糖，记录测量结果；指导患者观察自身症状，如心率、呼吸、有无胸闷等，告知患者正常参考范围（心率60-100次/分，呼吸16-20次/分，血压120-140/80-90mmHg），若指标异常或出现不适，及时就医。（五）有便秘风险的护理干预饮食调整：入院后立即给予饮食指导，增加粗纤维食物摄入，如芹菜、韭菜、燕麦、红薯等，每日粗纤维摄入量≥20g；鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水增加心脏负担；患者初期对粗纤维食物接受度较低，通过举例说明“芹菜、燕麦可促进肠道蠕动，帮助排便，减少用力排便对心脏的影响”，患者逐渐接受，每日能按要求摄入粗纤维食物及水分。排便指导：指导患者养成定时排便习惯，每日早餐后30分钟尝试排便，利用“胃结肠反射”促进排便；告知患者排便时避免用力，可采用深呼吸辅助排便，若排便困难不可刻意用力，及时告知护士；为患者提供私密的排便环境，拉上床帘，避免干扰，让患者放松心情排便。腹部按摩：每日早晚协助患者取平卧位，顺时针按摩腹部，力度适中，每次10-15分钟，促进肠道蠕动；按摩时观察患者有无不适，如腹痛、腹胀，患者按摩期间无不适症状。药物干预：入院后第2天患者仍未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，用药后第2天患者顺利排便1次，无腹痛、腹胀；随后继续通过饮食、按摩等措施预防便秘，患者住院期间每日规律排便，无便秘发生。（六）有出血风险的护理干预用药管理：严格遵医嘱执行药物治疗，核对药物名称、剂量、时间，确保双联抗血小板药物、抗凝药物按时、按量使用，无漏服、过量；告知患者不可自行调整药物剂量或停药，否则可能增加血栓或出血风险，患者表示理解并遵医嘱用药。出血监测：每日观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，检查尿液颜色（有无血尿）、粪便颜色（有无黑便、血便），呕吐物颜色（有无呕血）；每次静脉穿刺、皮下注射后按压5-10分钟，观察穿刺部位有无出血、渗血；患者住院期间皮肤黏膜无出血点、瘀斑，牙龈无出血，尿液、粪便颜色正常，穿刺部位无渗血。生活指导：告知患者避免剧烈咳嗽、用力擤鼻，防止鼻腔黏膜、呼吸道黏膜损伤出血；刷牙使用软毛牙刷，避免使用硬毛牙刷损伤牙龈；进食时避免食用过硬、尖锐食物，如坚果、鱼刺，防止口腔黏膜、消化道黏膜损伤；避免碰撞、跌倒，防止外伤出血，患者及家属能掌握上述注意事项。实验室监测：每3天复查凝血功能（PT、APTT、INR）、血常规，观察凝血指标及血小板计数，评估出血风险，患者凝血功能指标维持在正常范围，血小板计数正常，无出血倾向。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天，出院时各项指标及症状均明显改善：无胸骨后疼痛、胸闷、气促，生命体征平稳（血压130/85mmHg，心率75次/分，呼吸19次/分，SpO298%）；心肌酶谱、AST恢复正常，心脏超声示LVEF55%，左室舒张末期内径50mm，心功能明显改善；SAS评分30分，无焦虑情绪；患者能准确说出疾病危险因素、药物服用方法、活动及饮食要点，掌握血压、血糖监测方法，承诺戒烟戒酒；住院期间无便秘、出血、心律失常等并发症发生，护理目标全部达成。（二）护理亮点疼痛管理及时有效：采用“评估-干预-再评估”的闭环管理模式，每30分钟评估疼痛，及时调整药物，24小时内缓解患者疼痛，避免疼痛加重心肌缺血，为后续治疗奠定基础。心功能监测全面：结合心电监护、症状观察、实验