基础护理第四章：营养支持与护理

基础护理第四章：营养支持与护理第一部分营养支持概述什么是营养支持?核心定义营养支持是通过肠内或肠外途径，为不能正常进食或摄入不足的患者提供必需营养素的医疗措施。它是维持患者生命活动、促进组织修复和功能恢复的重要手段。主要目标保障患者每日能量和营养需求维持正常代谢功能促进疾病康复和预后改善预防营养不良相关并发症营养支持的重要性全球营养问题现状营养不良影响着全球健康格局：3.9亿成人体重不足，同时25亿人超重或肥胖。营养失衡已成为全球性公共卫生挑战。营养不良的严重后果营养不良导致免疫力显著下降、伤口愈合延迟、感染风险增加、住院时间延长，严重影响患者预后和医疗资源利用效率。早期干预的价值营养支持团队协作现代营养支持需要多学科团队紧密协作。医生负责诊断和方案制定，护士执行护理和监测，营养师设计个体化膳食方案，药师保障营养制剂安全。团队协作确保营养支持的科学性、安全性和有效性。医生诊断评估、方案制定、医嘱开具护士实施护理、监测观察、健康教育营养师营养评估、配方设计、饮食指导药师营养支持的分类肠内营养(EN)定义：通过胃肠道提供营养物质优势：更符合生理，维护肠道屏障功能，并发症少，成本较低原则："肠道有功能就用"——营养支持首选方式肠外营养(PN)定义：通过静脉输注营养物质适用：肠道功能严重受损或无法使用时特点：可完全满足营养需求，但成本高、风险大，需严格监测第二部分营养风险筛查与评估科学的营养评估是制定个体化营养支持方案的前提。通过规范的筛查工具和评估方法，早期识别营养风险，为临床决策提供依据。营养风险筛查工具NRS2002适用人群：成人住院患者首选工具评分标准：≥3分提示存在营养风险评估内容：营养状况受损程度、疾病严重程度、年龄因素NUTRIC评分适用人群：ICU危重症患者专用特点：纳入疾病严重度评分(APACHEII、SOFA)指导：高分患者需高蛋白营养支持MNA-SF适用人群：老年人营养风险评估优势：简便快速，6项问题即可完成内容：食欲、体重、活动、疾病、BMI、小腿围MUST适用人群：社区及医院通用筛查特点：5步骤简单易行应用：适合基层医疗机构和社区筛查营养不良诊断标准(GLIM)全球营养不良领导倡议(GLIM)标准是目前国际公认的营养不良诊断框架，采用"表型+病因"的双重标准体系，确保诊断的科学性和准确性。表型标准(至少1项)体重下降：6个月内体重下降＞5%，或任何时间段下降＞10%低体重指数(BMI)：＜20kg/m²(＜70岁)或＜22kg/m²(≥70岁)肌肉量减少：通过体格检查、影像学或生物电阻抗分析评估病因标准(至少1项)摄入减少或吸收障碍：能量摄入≤50%需要量持续＞1周疾病负担/炎症状态：急性疾病/损伤或慢性疾病相关炎症严重程度分级中度营养不良：表型标准处于阈值边缘重度营养不良：表型标准显著超过阈值营养评估内容01膳食调查24小时膳食回顾、食物频率问卷、3日饮食记录，评估能量和营养素摄入情况，识别饮食习惯和营养缺陷。02体格测量测量身高、体重、BMI、上臂围、小腿围、肱三头肌皮褶厚度，评估体脂和肌肉储备，监测营养状态变化趋势。03实验室指标检测血清白蛋白(＜35g/L提示营养不良)、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数、CRP等炎症指标，综合判断营养状态。04肌肉量与肌力评估采用生物电阻抗分析(BIA)、CT/MRI测量肌肉量，握力测试评估肌力，双能X线吸收测定(DXA)评估身体成分。05功能评估6分钟步行试验、日常生活活动能力(ADL)评估、综合营养评估量表(PG-SGA)，全面了解患者功能状态。第三部分肠内营养支持护理肠内营养是最符合生理的营养支持方式。规范的操作流程、精心的管路维护和及时的并发症处理，是保障肠内营养安全有效的关键。肠内营养的适应证与途径适应证胃肠功能正常或部分正常，但无法经口进食充足意识障碍、吞咽困难、食管疾病患者术后早期肠道功能恢复阶段神经系统疾病导致摄食障碍危重症患者需要早期肠内营养常用喂养途径短期途径(＜4-6周)：鼻胃管：最常用，适合胃功能正常患者鼻肠管：幽门后喂养，降低误吸风险长期途径(＞4-6周)：胃造瘘管(PEG)：创伤小，舒适度高空肠造瘘管(PEJ)：胃排空障碍或高误吸风险患者肠内营养操作要点1喂养前评估评估患者意识状态、胃肠功能、腹部体征。测量胃残留量，若＞200ml需暂停或减慢喂养速度，防止误吸和胃潴留。2体位管理喂养时床头抬高30°-45°，喂养后保持半卧位30-60分钟。这是预防反流和误吸性肺炎的关键措施。3温度控制营养液温度控制在37℃-40℃，接近体温。避免冷刺激导致胃肠痉挛、腹痛腹泻等不适。4速度调节初始速度20-50ml/h，根据耐受情况逐渐增加至目标速度。使用输注泵匀速输注，避免快速推注。肠内营养管路维护每日检查检查管道通畅性、刻度标记位置、固定是否牢固。观察鼻腔、造瘘口周围皮肤情况，及时发现压迫、感染等问题。造瘘口护理保持造瘘口皮肤清洁干燥，每日用生理盐水清洁，定期更换无菌敷料。观察有无红肿、渗液、肉芽增生等异常。管道更换鼻饲管长期置管患者定期更换鼻腔侧，预防压疮。胃造瘘管根据材质不同，定期评估更换需求，通常3-12个月更换。冲洗维护喂养前后及给药前后用30-50ml温开水冲洗管道，保持通畅。间歇喂养者每4-6小时冲洗一次，预防堵管。肠内营养并发症及护理胃潴留表现：胃残留量＞200ml，腹胀、恶心处理：减慢输注速度或暂停喂养2-4小时后重新评估。考虑促胃肠动力药物。持续潴留改幽门后喂养。腹泻原因：速度过快、温度过低、浓度过高、乳糖不耐受处理：调整输注速度至25-50ml/h，加温营养液，稀释浓度。排除感染因素，必要时使用止泻药。恶心呕吐原因：速度过快、胃排空延迟、管道刺激处理：暂停喂养，评估胃残留量。调整喂养速度和方式，必要时改为持续泵入或幽门后喂养。喂养管堵塞预防：喂养前后冲洗，药物碾碎溶解后给予处理：温水反复冲洗，可用注射器轻柔推注。严重堵塞用5%碳酸氢钠溶液浸泡30分钟后冲洗。第四部分肠外营养支持护理肠外营养通过静脉直接供给营养物质，是肠道功能严重受损患者的生命线。严格的无菌操作、精细的导管护理和密切的代谢监测，是确保肠外营养安全的核心。肠外营养适应证肠道功能严重受损短肠综合征、肠梗阻、肠瘘严重炎症性肠病急性期放射性肠炎、肠缺血严重腹泻、吸收不良综合征术后肠道休息期胃肠道大手术术后早期腹部创伤需肠道制动消化道吻合口愈合期严重腹腔感染危重症特殊情况严重脓毒症休克血流动力学不稳定急性胰腺炎重症期严重烧伤早期多器官功能衰竭肠内营养无法满足需求肠内营养＜60%目标量持续3天严重营养不良需快速纠正高代谢状态营养需求大顽固性呕吐、反流、误吸肠外营养操作要点严格无菌操作配置和输注全程无菌操作，戴口罩、帽子，手卫生符合要求。导管穿刺时严格执行最大无菌屏障预防措施。选择合适导管短期(＜2周)选外周静脉导管，中长期选PICC或CVC。高渗营养液(＞900mOsm/L)必须使用中心静脉导管。控制输注速度使用输注泵匀速输注，初始速度40-60ml/h，逐渐增至目标速度。避免突然开始或停止，防止代谢紊乱。营养液管理现配现用，配置后2-4℃保存，24小时内用完。输注前恢复室温，观察有无沉淀、变色。避光输注。重要提示：肠外营养液是理想的微生物培养基，一旦污染易导致严重感染。护理人员必须严格执行无菌操作规程，绝不可有任何松懈。导管护理与并发症预防穿刺部位护理每日观察穿刺点有无红肿、渗液、疼痛。使用氯己定消毒液消毒，透明敷料覆盖便于观察。7天或污染时更换敷料。导管维护保持导管固定牢固，避免扭曲、牵拉。输液管路每24小时更换，三通接头每次使用前消毒。专管专用，避免多种药物混用。血栓预防输注结束后用肝素盐水封管。鼓励患者活动上肢促进血液循环。定期评估导管通畅性，发现阻力增大及时处理。并发症监测指标感染监测：每日测体温2-4次，观察穿刺点及全身感染征象血栓监测：观察患肢有无肿胀、疼痛、静脉曲张，必要时超声检查导管异位：定期X线确认导管位置，观察输液阻力变化肠外营养代谢监测血糖监测目标范围：6.1-10mmol/L监测频率：开始时每4-6小时，稳定后每日2-4次处理：高血糖(＞10mmol/L)皮下注射胰岛素或调整营养液糖浓度血脂监测指标：甘油三酯＜3.4mmol/L时机：开始输注前、输注中每周1-2次处理：高脂血症减少脂肪乳用量或延长输注时间至20-24小时电解质监测重点：钾、钠、氯、磷、镁、钙频率：开始时每日，稳定后每周2-3次警惕：再喂养综合征导致低磷、低钾、低镁血症肝肾功能监测指标：ALT、AST、胆红素、肌酐、尿素氮频率：每周1-2次意义：评估营养液代谢情况，及时调整配方肠外营养并发症处理导管相关感染识别：发热、寒战、穿刺点红肿渗液、血培养阳性。处理：立即停止输注，留取血培养，抗感染治疗，必要时拔除导管。预防：严格无菌技术，减少导管操作频率。代谢性并发症高血糖：胰岛素治疗，调整糖供给量。电解质紊乱：及时补充缺乏的电解质。肝功能异常：减少糖、脂肪供给，增加蛋白质和微量元素。导管相关血栓诊断：患肢肿胀、疼痛，浅静脉曲张，超声或静脉造影确诊。治疗：抗凝治疗，可保留导管继续使用或拔除。预防：正确置管，肝素封管。再喂养综合征高危人群：严重营养不良、长期饥饿患者。表现：低磷、低钾、低镁血症，心律失常、呼吸衰竭。预防：从低热量开始(20-25kcal/kg/d)，密切监测电解质，提前补充。第五部分营养支持综合管理与患者教育营养支持不仅是技术操作，更是系统化的综合管理过程。规范的流程、团队协作和患者教育，共同构建营养支持的质量保障体系。营养支持治疗流程1营养风险筛查入院24-48小时内完成筛查，使用NRS2002等工具，识别营养风险患者，建立筛查-评估-干预的闭环管理。2营养评估对筛查阳性患者进行全面营养评估，包括膳食调查、体格测量、实验室检查，明确营养状态和支持需求。3制定营养方案多学科团队讨论，确定营养支持途径、能量目标、营养素配比。个体化方案考虑疾病特点、代谢状态、患者意愿。4实施营养支持严格执行营养方案，规范操作流程，做好管路维护和患者监测，确保营养支持安全有效实施。5动态监测与调整定期评估营养状态、代谢指标、并发症，根据病情变化及时调整营养方案，实现精准营养管理。营养支持团队作用多学科协作优势提高诊疗质量：综合各专业知识，制定最优方案降低并发症：专业监测和早期干预，提升安全性改善预后：规范化管理显著缩短住院时间，降低医疗费用促进康复：加速营养状态恢复，提高生活质量团队工作模式定期查房：每周1-2次营养查房，讨论疑难病例会诊制度：复杂患者多学科会诊，共同决策持续培训：定期学习最新指南和技术进展医师诊断、方案制定护士实施、监测营养师配方设计药师用药安全患者及家属教育重点营养支持重要性教育用通俗语言讲解营养支持的目的和意义，帮助患者及家属理解营养治疗是疾病康复的重要组成部分，不可或缺。增强治疗依从性和配合度。喂养管路维护指导教会家属如何固定管道、观察管道位置、保持管道通畅。示范冲洗方法和频率。强调造瘘口清洁护理方法，识别感染早期征象。营养液使用指导讲解营养液的保存方法(冷藏、避光)、使用期限(开启后24小时内用完)、加温方法。强调不可随意调整浓度和速度，防止并发症发生。异常症状识别教会识别常见并发症征象：发热、腹痛腹泻、恶心呕吐、穿刺点红肿、管道堵塞等。明确何时需要就医，建立应急联系方式，确保及时处理。营养支持中的心理护理心理评估评估患者心理状态，识别焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪。了解患者对营养支持的认知和担忧，找到心理护理切入点。情绪疏导倾听患者诉说，表达理解和同情。用专业知识解答疑虑，消除不必要的恐惧。鼓励患者表达感受,提供情感支持。增强依从性建立良好护患关系，取得信任。强调营养支持对康复的重要性，设定短期可达成的小目标，及时给予正向反馈。促进康复支持患者参与日常活动，维持社会联系。鼓励家属陪伴,营造温馨环境。关注患者心理变化,必要时转介心理咨询。营养支持护理的最新研究进展12023版中国指南更新《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)》发布,强调早期营养筛查、个体化营养方案、精准营养管理理念,为临床实践提供权威指导。2早期适度喂养策略研究证实,重症患者早期(48小时内)启动肠内营养并逐步达到目标量,可显著降低死亡率、缩短ICU住院时间,改善预后。"早期"和"适度"是关键。3个体化蛋白质供给根据疾病类型、代谢状态、肾功能等因素,个体化设定蛋白质目标(1.2-2.0g/kg/d)。危重症患者需更高蛋白摄入促进肌肉合成和免疫功能。4间接测热法应用使用间接测热仪精确测定患者静息能量消耗(REE),避免公式估算误差。精准能量目标设定可优化营养状态,避免过度或不足喂养。案例分享：肠内营养护理成功经验病例简介患者男性,68岁,脑卒中后吞咽困难,留置鼻胃管行肠内营养支持。入院时营养风险筛查评分5分,存在中度营养不良。营养启动入院24小时内启动肠内营养,初始速度25ml/h,逐步增至75ml/h达目标量1800kcal/d。选择整蛋白型营养液,每日分次输注。护理要点每日评估胃残留量,严格执行床头抬高30°-45°。每4小时冲洗管道一次,造瘘口每日清洁护理。密切观察有无腹胀、腹泻等不耐受表现。并发症预防第3天出现轻度腹泻,调整输注速度至50ml/h并加温营养液至38℃,腹泻缓解。定期更换鼻腔固定侧,避免压疮发生。康复效果经过3周营养支持,患者体重增加2kg,血清白蛋白从28g/L升至35g/L。肌力改善,可配合康复训练。成功过渡到经口进食。经验总结：早期启动肠内营养、规范护理操作、及时处理并发症是成功的关键。多学科团队协作和患者个体化管理确保了良好预后。案例分享：肠外营养护理挑战与对策病例简介患者女性,45岁,克罗恩病急性期并肠梗阻,无法肠内营养,行全肠外营养(TPN)支持。营养评估为重度营养不良,