2025 医学急危重症硬膜下血肿护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症硬膜下血肿护理课件01前言前言站在急诊室的监护仪前，我看着屏幕上跳动的生命体征数值，耳边是家属压抑的抽噎声。这已是本周第三个因硬膜下血肿被推进抢救室的患者了——68岁的张叔，晨练时摔倒后自行回家，三小时后突发剧烈头痛；24岁的小李，骑电动车与轿车相撞，当时仅感头晕，两小时后意识模糊……这些场景反复提醒我：硬膜下血肿，这个看似“常见”的急危重症，实则像潜伏在颅内的“定时炸弹”，其起病隐匿性、进展迅猛性和预后严重性，对护理工作提出了极高要求。作为神经外科护理团队的一员，我深切体会到：从急诊分诊到术后监护，从生命体征监测到并发症预防，每一个护理环节都直接影响患者的生存质量甚至生命安危。2025年，随着多模态监测技术的普及和快速康复理念的深化，硬膜下血肿的护理已从“被动应对”转向“精准预判”。今天，我将结合近期一例典型病例，与大家分享急危重症硬膜下血肿护理的全流程经验。02病例介绍病例介绍今年3月15日，凌晨2:17，急诊绿色通道推进一位52岁男性患者王先生。家属主诉：“晚8点和朋友聚餐时喝了点酒，骑电动车回家路上摔了一跤，当时说‘没事’，洗漱后睡了。凌晨1点我起夜，发现他喊不醒，右侧手脚不动，赶紧送医院。”查体：体温36.8℃，心率98次/分（律齐），呼吸22次/分（浅促），血压165/95mmHg；GCS评分9分（睁眼2分，语言3分，运动4分）；左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔4mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力2级，左侧5级；颈抵抗（+）。急诊头颅CT提示：左侧额颞顶急性硬膜下血肿，量约65ml，中线结构右移1.2cm，同侧侧脑室受压。患者有高血压病史5年，未规律服药；否认糖尿病、凝血功能障碍史。入院后立即启动神经外科急会诊，3:05在全麻下行“左侧硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术中清除血肿约70ml，术后转入神经外科ICU监护。病例介绍这个病例典型之处在于：患者为中年男性，有外伤史（虽为低能量损伤）、饮酒史（可能掩盖早期症状）、未控制的高血压（加重出血风险），且从受伤到出现意识障碍间隔约5小时（符合急性硬膜下血肿“中间清醒期”不典型的特点）。这些要素叠加，让护理团队在围手术期面临多重挑战。03护理评估护理评估面对王先生这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要挖掘潜在风险因素。我们从四个维度展开：病史与损伤机制评估通过家属补充询问：患者摔倒时是左侧颞部着地（直接暴力），未佩戴头盔；受伤后无呕吐，但自述“头有点闷”，自行用冰袋敷了左侧头部——这可能延缓了血肿扩大的症状暴露。结合高血压病史（收缩压长期≥140mmHg），血管弹性差，外伤后桥静脉或皮层小动脉破裂出血风险更高。身体状况动态评估术后24小时内是病情变化的“黄金观察期”。我们每15-30分钟记录：意识状态：术后返回ICU时GCS评分8分（睁眼1分，语言2分，运动5分），8小时后升至11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）；瞳孔：双侧等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；生命体征：血压控制在130-145/80-90mmHg（避免过高加重脑水肿，过低影响脑灌注），心率维持70-90次/分，呼吸16-20次/分（SpO₂≥95%）；神经系统体征：右侧肢体肌力从术后0级（全麻未醒）逐渐恢复至3级（术后12小时），病理征（-）；颅内压监测（术后植入探头）：基础值18mmHg（正常5-15mmHg），咳嗽或吸痰时短暂升至25mmHg（未超过30mmHg预警值）。辅助检查结果分析除了CT提示的血肿量和中线移位，血生化显示：空腹血糖6.8mmol/L（略高，需警惕应激性高血糖加重脑损伤）；凝血功能（PT12.5s，APTT32s）正常，排除凝血障碍导致的出血难止；血气分析（术后6小时）：pH7.38，PaO₂98mmHg，PaCO₂38mmHg（维持正常脑血流）。心理与社会支持评估王先生的妻子全程陪同，情绪从最初的慌乱（“他会不会醒不过来？”“手术是不是做坏了？”）逐渐转为焦虑（“以后能走路吗？”“要花多少钱？”）。我们通过观察家属的提问频率、语气和肢体语言（如反复搓手、盯着监护仪），判断其处于“信息需求大于情感支持”的阶段，需优先提供病情进展的客观信息，同时关注患者术后疼痛、躁动等可能引发的心理应激（术后4小时出现短暂躁动，需排除颅内再出血或尿管刺激）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，按优先级排序如下：颅内压增高与硬膜下血肿压迫、脑水肿有关依据：术后颅内压监测值18mmHg（临界值），CT显示中线移位，患者存在头痛（术后主诉“头涨”）、呕吐（术后4小时呕吐1次，为胃内容物）。意识障碍与脑损伤导致的神经功能紊乱有关在右侧编辑区输入内容依据：GCS评分波动于8-11分，存在定向力障碍（术后8小时问“这是哪里？”回答“家里”）。依据：术后需去骨瓣侧卧位（左侧），减压区头皮菲薄，局部血运差；Braden评分12分（中度风险）。3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、去骨瓣减压区局部压迫有关依据：血肿清除术后仍存在脑水肿高峰期（术后3-7天），皮层手术区域可能异常放电；患者年龄52岁，术后咳嗽反射减弱（全麻插管后），排痰能力下降。4.潜在并发症：脑疝、癫痫、肺部感染与颅内压波动、皮层损伤、长期卧床有关贰壹叁焦虑（家属）与疾病预后不确定性、经济负担有关依据：家属多次询问“会不会留后遗症？”“康复要多久？”，并提及“家里还有老人要照顾”。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，重点围绕“降颅压、促清醒、防并发症、稳心理”展开。目标1：术后72小时内颅内压控制在≤20mmHg，头痛、呕吐症状缓解措施：体位管理：抬高床头15-30（使用可调节病床，角度仪精准测量），避免颈部扭曲（使用软枕固定），促进静脉回流；药物干预：遵医嘱静脉输注20%甘露醇125mlq8h（快速滴注，30分钟内完成），用药后30分钟监测尿量（≥30ml/h）；同时使用呋塞米20mgivq12h，注意电解质监测（每日查血气，重点关注血钾）；护理目标与措施环境控制：保持病室安静（噪音≤40分贝），减少探视（每日仅限2名家属，每次≤15分钟），避免患者因情绪激动、疼痛等导致颅内压骤升；症状观察：每小时询问患者头痛程度（采用NRS评分，0-10分），呕吐时头偏向一侧，记录呕吐物性质、量，必要时胃肠减压（本例未使用）。目标2：术后3天内GCS评分≥13分，定向力恢复措施：唤醒刺激：每日7:00-21:00，每2小时进行一次感官刺激：呼唤姓名（“王先生，我是护士小张，现在是早上8点”）、播放家属录音（“老公，我和孩子等你回家吃饭”）、轻拍健侧手臂（左侧）；护理目标与措施疼痛管理：使用数字疼痛量表（NRS）评估，术后24小时内疼痛评分≤3分（主诉“有点胀”），必要时予地佐辛5mgiv（本例未用），避免阿片类药物抑制呼吸；血糖控制：监测空腹及餐后2小时血糖，维持在6-8mmol/L（本例术后空腹血糖6.2-7.5mmol/L，未用胰岛素）。目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生措施：减压区护理：去骨瓣区域使用软质头圈（避免直接受压），每2小时翻身1次（左侧→仰卧→右侧，左侧卧位时间≤30分钟/次）；皮肤评估：每日使用Braden量表复评（术后第3天升至14分），观察减压区头皮颜色（红润→淡红，无苍白或紫绀）；营养支持：术后6小时肠蠕动恢复后予流质饮食（米汤、蛋白粉），逐步过渡至半流质（粥、面条），每日蛋白质摄入≥1.2g/kg（本例体重70kg，每日蛋白质84g）。目标4：住院期间无脑疝、癫痫、肺部感染发生措施：目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生脑疝预防：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，若出现GCS评分下降2分以上、一侧瞳孔散大（>5mm）、血压骤升（>160/100mmHg）、心率减慢（<60次/分），立即通知医生（本例术后未出现）；癫痫监测：术后常规使用丙戊酸钠缓释片0.5gbid（血药浓度维持50-100μg/ml），观察有无肢体抽搐、眼球上翻等先兆（本例术后未发作）；肺部护理：每2小时翻身拍背（从下往上，空心掌），术后24小时拔除气管插管后鼓励咳嗽（示范“深吸气-屏气-爆发性咳嗽”），每日雾化吸入2次（生理盐水+布地奈德），监测体温（本例最高37.8℃，考虑吸收热，未用抗生素）。目标5：家属焦虑评分（GAD-7）≤7分（轻度焦虑）措施：目标3：住院期间皮肤完整，无压疮发生信息透明化：每日16:00与家属沟通病情（“王先生今天能认出您了，右侧手能握您的手指了”），用通俗语言解释检查结果（“CT显示脑水肿在消退，中线移位从1.2cm减少到0.8cm”）；参与护理：指导家属协助翻身、拍背（示范手法），让其感受到“自己能为患者做些什么”；心理支持：发现家属连续3天睡眠不足（“昨晚只睡了2小时”），联系医院社工部安排临时休息室，必要时请心理科会诊（本例未需要）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理硬膜下血肿患者术后并发症的“早发现、早干预”是降低致残率的关键。结合王先生的病程，我们重点关注以下3类并发症：颅内再出血观察要点：术后24-48小时是高发期，表现为意识障碍加重（GCS评分下降）、瞳孔不等大、血压升高伴心率减慢（“两慢一高”）、剧烈头痛或呕吐加剧。护理对策：术后6小时复查头颅CT（提示术区少量渗血，未达手术指征），之后每12小时评估神经功能；避免患者用力排便（予乳果糖15mlbid口服，本例未便秘），咳嗽时按压伤口（家属协助）。脑水肿观察要点：术后3-7天为高峰期，表现为颅内压持续>25mmHg、意识模糊、视乳头水肿（需眼科会诊）。护理对策：联合使用甘露醇与甘油果糖（后者脱水作用温和，持续时间长），控制输液速度（总入量≤2000ml/日），监测中心静脉压（维持6-12cmH₂O）。下肢深静脉血栓（DVT）观察要点：术后长期卧床患者风险高，表现为单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮温升高、疼痛。护理对策：术后6小时开始被动活动双下肢（踝泵运动，每小时10次），使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次，每次30分钟；术后3天开始主动屈伸膝关节（本例未发生DVT）。07健康教育健康教育患者转入普通病房后（术后第5天），我们将健康教育分为“患者-家属-社区”三级，重点解决“回家后怎么护理”“康复训练怎么做”“哪些情况要立即就医”三大问题。针对患者的教育用药指导：强调降压药（氨氯地平5mgqd）需终身规律服用（“血压高了容易再出血”），抗癫痫药（丙戊酸钠）需持续3个月（复查脑电图无异常后遵医嘱减量）；01活动管理：3个月内避免剧烈运动（如跑步、搬重物），去骨瓣区需戴防护帽（防外力撞击）；02自我监测：学会用手机记录头痛频率（“如果每天痛超过3次，或者痛得睡不着，要马上来医院”）、肢体活动情况（“右手拿碗会不会抖？走路有没有画圈？”）。03针对家属的教育家庭护理技巧：示范翻身（“用枕头垫在背后，避免压到手术区”）、喂食（“喂粥要小口，头偏向一侧防呛咳”）、二便管理（“前列腺炎要及时排尿，避免憋尿引起颅内压高”）；急救识别：告知“警惕信号”——突发意识模糊、一侧肢体无力加重、呕吐呈喷射状、瞳孔一大一小，需立即拨打120；心理支持：提醒“患者可能会脾气暴躁（脑损伤后情绪障碍），多鼓励少指责，必要时找心理医生”。针对社区的延伸教育联系患者居住地社区卫生服务中心，建立随访档案（术后1个月、3个月、6个月复查头颅CT）；指导社区护士进行康复训练指导（如步态训练、手功能抓握练习），确保“医院-社区-家庭”护理无缝衔接。08总结总结回顾王先生的护理全程，从急诊的“分秒必争”到术后的“精准监护”，从并发症的“未雨绸缪”到康复期的“温暖陪伴”，我深刻体会到：硬膜下血肿的护理，是技术与温度的结合——既要掌