多发伤急救操作流程标准指南

多发伤急救操作流程标准指南多发伤是指由同一致伤因素（如车祸、高处坠落、暴力冲击等）导致2个及以上解剖部位或脏器受损的严重创伤，且至少1处损伤存在危及生命的风险。这类伤情具有“伤情重、进展快、并发症多”的特点，急救的“黄金1小时”（尤其是前10分钟的“白金时间”）处置是否规范，直接决定伤者的生存率与预后质量。本指南结合国际创伤生命支持（ATLS）标准与临床实践，梳理从现场到院内的标准化急救流程，供急救人员、基层医护及相关从业者参考。一、现场评估与安全保障：急救的“第一道防线”抵达现场后，先确保环境安全是首要原则。若伤者处于交通事故、坍塌现场或漏电区域，需立即请求消防、公安等专业力量协助，通过设置警戒带、切断电源、移除危险物等方式，避免施救者与伤者遭受二次伤害（如车辆滑动、余震、化学泄漏等）。对伤者状态的快速判断可遵循“一看二听三感受”：「看」：观察伤者体位（是否倒地、肢体是否畸形）、体表有无大量出血、面色是否苍白或发绀；「听」：聆听呼吸是否急促/微弱、有无呻吟或异常气道音（如“呼噜声”提示舌后坠）；「感受」：触摸颈动脉（喉结旁2cm处）或股动脉搏动，感知皮温是否湿冷（休克征兆）。意识评估推荐AVPU法：伤者是否清醒（A）、对声音刺激有反应（V）、对疼痛刺激有反应（P）、完全无意识（U）。记录评估结果，为后续处置提供依据。二、初级评估：ABCDE法则，锁定“致命伤”初级评估的核心是快速识别并处理危及生命的损伤，国际通用“ABCDE”流程，需在1-2分钟内完成：1.气道（Airway）：畅通是生存前提检查气道是否被异物（血块、呕吐物、泥土）堵塞，或因舌后坠、颌面部损伤而狭窄。若伤者意识不清，怀疑颈椎损伤时，需1人固定头部（双手托住下颌与枕部，保持颈部中立），另一人用推举下颌法开放气道（避免仰头，防止脊髓二次损伤）；若气道可见异物，用纱布包裹手指轻柔清除（勿盲目探入深部，防止误吸）。2.呼吸（Breathing）：保障氧供是关键观察胸廓起伏频率（正常成人12-20次/分）、深度，聆听双侧呼吸音是否对称。若呼吸停止/微弱，立即行人工呼吸（捏住鼻孔，口对口吹气，频率10-12次/分）；若发现张力性气胸（伤侧胸廓膨隆、呼吸音消失、皮下气肿），需用粗针头（如14G）在锁骨中线第2肋间穿刺放气（现场简易处理，转运后再行胸腔闭式引流）；连枷胸（多根肋骨骨折致反常呼吸）需用沙袋或宽胶布固定胸壁，减少呼吸做功。3.循环（Circulation）：止血与抗休克同步活动性出血控制：体表出血首选直接压迫止血（无菌敷料覆盖伤口，持续加压5-10分钟）；四肢大血管出血（如股动脉）可用止血带（选择宽扁带状物，绑在伤口近心端5cm处，注明绑扎时间，每60分钟放松1-2分钟，避免神经坏死）；骨盆骨折致大出血，用骨盆带/床单环形加压固定骨盆，减少静脉丛出血。休克评估与处置：通过皮温、甲床充盈时间（>2秒提示循环差）判断休克程度。休克时快速补液（晶体液，成人30ml/kg，儿童20ml/kg，15分钟内输注），保持上肢/颈外静脉通路，避免下肢输液（骨盆/下肢损伤时静脉回流障碍）。4.残疾/神经功能（Disability）：预判远期预后快速检查瞳孔（大小、对光反射，双侧不等大提示脑疝）、肢体活动（自主抬臂/抬腿、肌力分级）、感觉（针刺肢体判断痛觉），评估是否存在颅脑损伤、脊髓损伤（如截瘫、四肢瘫）。若伤者昏迷且一侧瞳孔散大，需立即警惕脑疝，快速降颅压（抬高床头30°，限制过量补液）。5.暴露/环境控制（Exposure）：全面检查与保暖小心脱去伤者衣物（避免粗暴拉扯，保护颈椎），全面检查头、颈、胸、腹、四肢，标记所有损伤（如隐蔽性出血、骨折畸形）。同时注意保暖（休克时低体温会加重凝血障碍与代谢紊乱），用毛毯覆盖未检查部位，避免过度暴露。三、次级评估：系统梳理，明确损伤全貌初级评估稳定后（或虽不稳定但需紧急转运时），需5-10分钟内完成次级评估，明确所有损伤：1.病史采集：还原受伤“真相”向目击者或清醒伤者询问：受伤机制（车祸撞击部位、坠落高度、锐器伤深度等）；伤后表现（昏迷时长、有无呕吐/抽搐、肢体麻木感）；既往病史（过敏史、高血压/糖尿病等慢性病，影响后续用药）。2.重点查体：CRASHPLAN法则按“心脏（Cardiac）、呼吸（Respiratory）、腹部（Abdomen）、脊柱（Spine）、头部（Head）、骨盆（Pelvis）、四肢（Limb）、动脉（Arteries）、神经（Nerves）”顺序查体，结合FAST超声（转运途中或院内急诊完成，评估腹腔/胸腔积液、心包填塞）、血糖监测（排除低血糖昏迷）、心电监护（识别心律失常）等辅助检查，明确损伤类型与严重程度。四、转运与交接：“无缝衔接”的生命通道1.转运时机：“稳”与“快”的平衡若初级评估后气道、呼吸、循环基本可控（如出血停止、呼吸支持有效），或伤情极重（如严重颅脑损伤、大出血性休克）需立即送医，联系接收医院（告知伤情、已采取的措施、预计到达时间），启动“创伤绿色通道”。2.转运工具与体位：适配伤情脊柱/颈椎损伤：用硬板担架，颈椎加颈托、头部固定器，搬运时保持轴线翻身（多人协同，头、颈、躯干同步转动）；休克/颅脑损伤：头高足低位（床头抬高30°，改善脑灌注）；腹部内脏脱出：用无菌碗覆盖脱出脏器，避免回纳（防止感染扩散）。3.转运中监护：全程“动态管理”持续监测生命体征（心率、血压、血氧、呼吸），保持气道通畅（必要时气管插管），维持补液（记录尿量，成人每小时>30ml提示循环改善），记录处置措施（如止血带时间、穿刺部位、用药），为院内团队提供“实时伤情档案”。4.交接要点：信息传递“零误差”抵达医院后，向急诊团队口头+书面交接：受伤机制、生命体征变化（如血压从80/50升至90/60，提示补液有效）；已采取的处置（止血带绑扎时间、穿刺放气部位、补液量）；辅助检查结果（如FAST提示腹腔积液）。共同完成交接单，确保多学科团队（创伤外科、神经外科等）快速接手。五、特殊损伤的“针对性急救”1.颅脑损伤：防脑疝、保脑功能保持头部中立，避免剧烈晃动；瞳孔散大/意识恶化时，快速降颅压（抬高床头、限制液体，院内予甘露醇脱水）；呕吐时头偏向一侧，清除口腔分泌物，防止误吸。2.胸部损伤：“破口”与“漏气”的处理开放性气胸：用凡士林纱布封闭伤口（做成单向活瓣，吸气时封闭，呼气时开放），转运后行清创缝合+闭式引流；心脏压塞：若超声提示心包积液，院内急诊行心包穿刺，缓解心脏受压。3.腹部损伤：控出血、防感染肝脾破裂致大出血：快速补液抗休克，院内急诊行介入栓塞或手术止血；肠管脱出：无菌碗覆盖，禁止回纳，转运中避免挤压，防止肠管坏死。4.脊柱脊髓损伤：“零移动”原则全程固定脊柱，搬运、转运、翻身时保持轴线位，避免颈椎/腰椎扭曲，院内尽早行MRI/CT明确损伤节段，指导手术/康复。六、后续管理与质量控制：从“急救”到“预后”的闭环1.院内急诊：多学科协作“攻坚战”启动损伤控制性手术（DCS）流程：优先处理危及生命的损伤（如止血、解除气道梗阻、修补大血管），待生命体征稳定后，再行确定性手术（如骨折固定、脏器修补）。2.质量改进：复盘与迭代定期复盘急救案例，分析延误环节（如现场评估遗漏隐蔽损伤、转运途中监护不足），结合最新创伤指南（如ATLS2024版）更新流程，开展模拟演练，