养老院居民健康档案管理制度

养老院居民健康档案管理制度一、制度背景与目的为规范养老院居民健康管理工作，完善健康档案的系统化建设与动态化维护，切实保障居民健康权益、提升养老服务质量，结合《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《养老机构管理办法》及医疗卫生行业规范，制定本制度。本制度适用于本院全体常住居民（含短期托养人员）的健康档案管理工作，涵盖档案的建立、更新、使用、保密及监督全流程。二、健康档案的建立规范（一）建档对象与时机本院所有入住居民（含试住期≥7天的人员）均需建立个人健康档案，建档工作应在入住后3个工作日内启动，由医护部牵头、护理班组配合完成基础信息采集。（二）档案内容构成健康档案采用“基础信息+动态健康记录”的复合结构，具体包含：1.基础信息模块：姓名、性别、年龄、籍贯、入住时间、家属联系人及方式、既往病史（含慢性疾病、手术史、重大伤病史）、药物过敏史、疫苗接种史等；2.健康体检模块：含入院首次体检（血常规、肝肾功能、心电图、胸片等基础项目）、年度健康体检（每12个月开展一次，根据年龄、健康风险调整项目）、季度专项评估（如跌倒风险、认知功能、营养状况）；3.诊疗记录模块：门诊就诊记录（含症状描述、诊断结果、医嘱）、住院记录（入院/出院小结、手术记录、特殊检查报告）、用药记录（药品名称、剂量、用药时长、不良反应）；4.慢性病管理模块：针对高血压、糖尿病等慢性病患者，记录血压/血糖监测数据（每周至少2次）、并发症筛查结果、饮食运动干预方案；5.康复护理模块：康复训练计划（如肢体功能锻炼、语言康复）、护理等级评估（每季度更新）、压疮/跌倒等不良事件处置记录；6.心理与社会适应模块：心理状态评估（每半年一次，采用焦虑/抑郁量表）、社会支持情况（家属探视频率、社交活动参与度）。（三）建档流程与要求1.信息采集：由责任护士通过面谈、查阅既往病历、家属访谈等方式收集信息，填写《健康档案基础信息表》；2.审核归档：医护部主任对信息完整性、准确性进行审核，纸质档案存入专用档案柜（按房间号+姓名编码），电子档案同步录入本院“智慧养老健康管理系统”，确保“一人一档、账实相符”；3.特殊情况处理：失能、认知障碍居民的档案由护理员协助补充生活能力评估（如Barthel指数）、日常行为记录（如进食、如厕、情绪波动）。三、档案的管理与动态维护（一）保管责任分工1.纸质档案：由医护部指定专人（档案管理员）负责保管，档案柜需加锁、防潮、防虫，定期（每月）检查档案完整性；2.电子档案：由信息部维护系统权限，医护人员凭工号+密码登录，仅可查看/修改本人负责居民的档案，系统自动留存操作日志。（二）更新与修订机制1.常规更新：健康体检、诊疗记录、慢性病监测数据需在事件发生后24小时内更新；护理评估、心理状态等内容每季度集中修订；2.触发式更新：居民出现突发疾病、跌倒、烫伤等意外事件，或家属反馈健康变化时，责任护士需在12小时内补充相关记录；3.档案终止：居民离院（含出院、转院、身故）后，档案由医护部封存，纸质档案保存期不少于15年，电子档案永久备份。（三）借阅与使用规范3.应急使用：突发公共卫生事件（如传染病暴发）时，经院长批准，可临时共享档案数据至疾控部门，事后需补充审批手续。四、安全与保密管理（一）隐私保护原则严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定》，健康档案涉及的居民信息属于“敏感个人信息”，严禁以任何形式泄露、买卖或擅自披露。（二）安全技术措施1.电子档案：采用“服务器本地存储+云端备份”模式，数据加密传输，系统设置访问超时自动锁屏（10分钟无操作）；2.纸质档案：存放区域安装监控设备，非档案管理员禁止进入，复印档案需标注“仅供××使用”，并登记复印记录。（三）人员管理要求全体员工签订《保密承诺书》，新入职员工需接受隐私保护培训；发现档案信息泄露时，需立即上报并配合调查，涉嫌违法的移交司法机关。五、监督与考核机制（一）内部监督成立由院长、医护部主任、家属代表组成的“健康档案管理监督小组”，每季度抽查档案完整性（基础信息完整率≥95%、诊疗记录及时率≥90%）、更新规范性；每年开展一次全流程审计，形成《监督报告》。（二）考核与奖惩1.考核指标：档案建档及时率、信息准确率、更新及时率、保密合规性；2.奖惩措施：考核优秀的员工（团队）给予绩效加分、评优优先；出现档案丢失、信息错误、违规泄露等问题，扣减绩效，情节严重的调岗或辞退。六、附则1.本制度由本院医护部负责解释，自发布之日起施行；2.未尽事宜参照国家最新医疗卫生、养老服务相关法规执行，每年修订一次